Make your own free website on Tripod.com

الباب الثاني: الفحص السريري الإكلينيكي لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

 

ثانياً) آلام الذبحة الصدرية والآلام الصدرية الأخرى

Chest Discomfort

 

تتسبب أمراض كثيرة في حدوث الآلام الصدرية ودون معرفة طبيعة كل منه يكون التعرف على آلام الذبحة الصدرية أمر صعب وفيم يلي نورد أهم أسباب الآلام الصدرية ثم نعرج بشيء من التفصيل على آلام الذبحة الصدرية وأسبابه :-

 

الأسباب الشائعة للآلام الصدرية

Common Causas Of Chest Pain

 

1)

أمراض الشرايين التاجية والتي ينش عنه :-

- الذبحة الصدرية المستقرة

Chronic Stable Angina

- الذبحة الصدرية غير المستقرة

Unstable Angina

- إحتشاء العضلة القلبية الناشئ عن انسداد كامل لأحد الشرايين التاجية

Acute Myocardial Infarction

2)

التهاب غشاء التامور

Pericarditis

4)

انفلاق جدار الأورطى

Aortic Dissection

5)

ارتخاء (انزلاق) الصمام الميترالى

Mitral Valve Prolapse

6)

أمراض المرئ الارتجاعى

GERD Gastro Esophageal Reflux Disease

والانقباض المريئي المرضى

Esophageal Spasm

الناشــئ عــن اضطرابات الحركــة الدوديــة للمــرئ

Esophageal Motility Disorders

7)

أمراض جهاز الصفراء وخاصة الحصوات التي تتكون في الحوصلة والقنوات المرارية

8)

أمراض الفقرات العنقية

9)

الأمراض العضلية والعظمية التي تصيب القفص الصدري من الجهة الأمامية كالتهاب المفاصل التي تربط الضلوع بعظمة القص والالتهابات العضلية الروماتيزمية التي تصيب العضلات بين الضلعية

10)

بعض الأمراض الرئوية كالإحتشاء الرئوي والالتهاب البللوري والحالات الشديدة من الأزمات الربوية

 

آلام الذبحة الصدرية

Pectoris Angina

إن الذبحة الصدرية تنقسم إلى أنواع ثلاثة .. ويختلف الوصف قليل في بعض الجزئيات بين الأنواع الثلاثة ولكن الاختلاف في المدلول والنتيجة يبقى جوهريا

 

أ‌) الذبحة الصدرية المستقرة

Chronic Stabla Angina

يجب على الطبيب الحاذق الاستقصاء عن الأوصاف التالية التي تساعد على التفريق بين الألم النمطي أي الكلاسيكي للذبحة الصدرية والألم غير النمطي وهذه النقاط هي :-

الموضع

يكون موضع الألم عادة غائر خلف عظمة القص أو في المنطقة القلبية على الجهة اليسرى لعظمة القص .

نوع الألم

يكون الألم م ألم قبضي أو عاصر Squeezing أو من النوع الناتج عن الضغط الشديد Pressure Like أو في شكل ثقل شديد وضع على الصدر أو في شكل آلام حرقيه داخل الصدر Burning Pain أو في شكل تقطيع داخلي Cutting .. أو في شكل عدم ارتياح ل يمكن وصفه بسهولة

زمن الألم

وتتراوح مدة نوبة الألم من دقيقة واحدة إلى عشر دقائق وفى المتوسط يكون من ثلاث إلى خمس دقائق .

انتشار الألم

عادة م ينتشر الألم في الذراع الأيسر من الجهة الداخلية وحتى الأصبع الصغرى وأحيان ينتشر في الرقبة والفك الأسفل وخلفية الحلق .. وفى أحيان ليست كثيرة ينتشر في أعلـى البطن أي منطقة م قبل المعدة (الشرسوف) Epigastrium أو في الذراع الأيمن ولكن الانتشار الكلاسيكى هو اتجاه الألم إلى الكتف والذراع اليسرى .

 

مسببات الألم ومزيلاته :-

من أهم مسببات الألم المجهود العضلي والنفسي وأهم العوامل التي تساعد على إزالته الراحة البدنية فور حدوثـه كالجلـوس إذ كـان المريـض ماشي مثـل واستخدام عقار الجسلريـن ثلاثي النيتـرات Trinitroglycerine) ) تحت اللسان بجرعات بسيطة في حدود 0.1 مجم إلى 0.5مجم

 

الأعراض المصاحبة للذبحة الصدرية

Associated Symptoms

وهناك أعراض متعددة يمكن أن تصاحب الذبحة الصدرية ومنه :-

- زيادة إفراز العرق

- ضيق النفس

- الغثيان

- الخفقان القلبي

- الدوار

وقبل أن ننهى هذا الاستقصاء عن الذبحة الصدرية فإنه يكون واجب على الطبيب أن يستقصي عن عوامل الخطورة المسببة لمرض تصلب وتضيق شرايين القلب التاجية والتي سنشرحه بالتفصيل في الفصل الخاص به من هذا الكتاب وأهمه مايلي :-

 

أهم عوامل الخطورة لمرض شرايين القلب التاجية

Major Risk Factors For CAD

1)

الذكورة عند الرجل وسن انقطاع الطمث عند المرأة

2)

العمر فوق سن الخامسة والأربعين للرجل والخامسة والخمسين للمرأة

3)

العوامل الوراثية كحدوث مرض شرايين القلب التاجية أو موت الفجاءة المبكر في أفراد الأسرة القريبين كالوالد والأخوة .

4)

مرض اختلال معـدلات دهـون الـدم البروتينيـة كارتفاع مستـوى الكلوليستـرول العـام Total Cholesterole ، وارتفاع مستوى الكوليسترول متدنى الكثافة LDL Low Density Lipoprotin ، وارتفاع مستــوى الجلسريــدات الثلاثية Triglycerides ، وتدنـى مستـوى الكوليستيرول عالى الكثافة Low Level Of High Density Lipoprotion - HDL

5)

مرض السكري وخاصة النوع الثاني الذي يصيب الكبار

6)

التدخين

7)

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

8)

زيادة مستوى الهيموسستين في الدم

9)

زيادة معدل معاملات التجلط ( التخثر ) في الدم كالفيبرينوجين

 

ب‌) الذبحة الصدرية غير المستقرة

Unstable Angina

والذبحة الصدرية غير المستقرة تكون عبارة عن نوبات جديدة تمام من الذبحة الصدرية تحدث لأول مرة في خلال الأسابيع القليلة أو الأيام القليلة السابقة وتكون متكررة الحدوث ومستوفية للوصف الكلاسيكي الذي سبق شرحه .. وربم حدث بعض هذه النوبات أثناء الراحة أيض وهناك نوع آخر من الذبحة غير المستقرة وهو الذي يمثل تعاظم أو تدهور في حالة المريض الذي يعانى من مرض الشرايين التاجية حيث كان يعانى في السابق من آلام ذبحة صدرية مستقرة فأصبحت الأعراض غير مستقرة لكثرة تكراره ولحدوثه لأقل مجهود ، كحدوثه مثل أثناء الأكل أو الحلاقة أو الوضوء أو حدوثه حتى أثناء الراحة وأثناء النوم .. وعادة م يكون زمنه بين عشر دقائق ونصف الساعة وغالب ل تستجيب لحبة واحدة من الجلسرين ثلاثي النيترات .. فيحتاج المريض عادة إلى حبتين أو ثلاث .

وهذ النوع من الذبحة الصدرية له مدلول إكلينيكي في غاية الأهمية وهو أن هذا المريض يعانى من تضيق حرج بشريان تاجي أو أكثر وأنه إن لم يتم علاجه بطريق فعالة في وحدة العناية الفائقة لمرضى القلب ومن ثم العلاج التدخلى سواء بالقسطرة البالونية – PTCA - مع زرع الدعامات Stents أو بالجراحة فإن حالات الكثير من هؤلاء المرضى تتطور إلى إحتشاء قلبي وساعته يكون التكهن بمسار المرض مختلف تمام .

 

ج) الإحتشاء القلبي

Acute Myocardial Infarction

إن الآلام الصدرية الناتجة عن إحتشاء العضلة القلبية تكون آلام مبرحة ل يستطيع وصفه بدقة إل من كابده وتبد عادة في منتصف الصدر لتنتشر في معظمه في كثير من المرضى ومن ثم الكتف والذراع اليسرى أو الذراعين مع وهذه الآلام تكون في ثقل جبل أحد لو وضع على الصدر أو في شكل بركان يكاد أن ينفجر أو يكون في شكل ألم عاصر شديد وتكون مدة الألم عادة أطول من نصف الساعة وغالب م يصاحب هذه الآلام ضيق شديد في التنفس وخفقان قلبي ودوار شديد وربم الإغماء الكامل .. وتعرق شديد يبلل ملابس المريض وفروة رأسه .. وربم فقد المريض الحياة نفسه قبل أن يصل إلى أقرب مستشفى وتحدث هذه الوفاة في حوالي عشرين في المائة من مرضى الإحتشاء القلبي .. وألم الإحتشاء القلبي ل يستجيب عادة لحبوب الجلسرين ثلاثي النيترات وإنم فقط للنوع الوريدي من هذا العقار أي بعد وصول المريض إلى قسم الطوارئ وبعد ابتداء مداواته بالعقاقير الوريدية ومنه بالطبع المورفين والجلسرين ثلاثي النيترات والعقارات المذيبة للجلطة Thrombolytic Drugs .

   
 

1ضيق التنفس

2آلام الذبحة الصدرية والآلام الصدرية الأخرى

3الخفقان القلبي

4الدوار وماقبل الإغماء والإغماء

5الإزرقاق

6الأوديم الطرفية

7السعال

8النفث الدموي

9آلام وعرج الساق المناوب

10الإجهاد العام الكلل التعب