Make your own free website on Tripod.com

 

الباب الثاني

 

ا

 

الفحص السريري ( الإكلينيكي ) لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

ب)

الفحص السريري الإكلينيكى العام

General Physical Examination

 

لعله يكون مفيد أن يتم فحص المريض وهو مضطجع على السرير على أن يكون رأس سرير الكشف مرتفع في حدود 45 درجة إلى أعلى حتى يمكن تقييم مدى ارتفاع ضغط الدم في الأوردة الوداجية بدقة وحتى يمكن إكمال فحص المريض دون التسبب في أية مشاكل بالنسبة للمريض كحدوث ضيق في النفس بسبب وضع الاضطجاع المستوى على سرير الكشف وتجب أن تكون كمية الضوء كافية وغرفة الكشف دافئة وهادئة دون أي ضجيج .

1-

وصف المريض

Patient Description

 

يجب ان يشمل هذا الوصف النقاط الآتية :-

- لون الجلد إن كان شاحب أو مزرق أو مصفر ؟

- إذ كان المريض لاهث م ل ( Dyspnic ) ؟

- درجة الإفاقة العامة وقدرة المريض على الحوار والإدراك للوقت والمكان والناس ؟

- إذ كان المريض متورم Edematous أو متضائل الحجم Cachectic ؟

 

- علامات بعض الأمراض والمتلازمات مثل :-

- متلازمة مارفان Marfan’s Syndrome

- متلازمة داون Down’s Syndrome

- متلازمة ترنر Turner’s Syndrome

1- بعض الحركات غير الإرادية Involuntary Movement كالرقص الزنجى Sydenham’s Chorea كم في حالات الحمى الروماتيزمية .

يجب ملاحظة م إذ كان المريض متصل بوسائل طبية مساعدة كخطوط الأوكسجين وأجهزة التروية الوريدية وم إذ كان متصل بأى نوع من أنواع المراقبة لنبض القلب وغيره من وسائل الدعم الطبى

2-

فحص اليدين :-Hand Examination

 

ويشمل فحص اليدين محاولة إثبات أو نفى العلامات التالية :-

أ)

علامات التهاب البطانة القلبية ومنه :-

- تعجر الأصابع Finger Clubbing

- النزف تحت الأظافر Splinter Hemorrhage

- عجيرات أوزلر Osler’s Nodules وتحدث بأطراف الأصابع ولونه يكون قرمزي وهى صغيرة الحجم ومؤلمة-

- إصابات جين - واي Janeway Lesions وهى عبارة عن طفح أحمر يحدث بإلية اليد وتختفى بعد فترة وكذلك فهى تحدث أسفل الكعب وهى غير مؤلمة وتتراوح مساحته من جزء من السنتيمتر المربع إلى سنتيمتر مربع واحد .-

ب)

علامات خلل مستويات الدهون البروتينية في الدم وخاصة ارتفاع معدل الكوليسترول والجلسريدات الثلاثية وأهمه وجود ترسبات صفراء أو برتقالية في خطوط راحة لليد Xanthoma Palmaris وعلى الأربطة المفصلية لليد Tendon Xanthomatosis

ج)

وجود علامة كوينك Quincke’s Sign وهى عبارة عن رؤية نبضات الشعيرات الدموية وذلك عند الضغط البسيط على نهاية الأظفر حتى يحدث الشحوب ( Blanching ) عنده ترى موجات متناوبة من الشحوب والإحمرار أو بمعنى آخر يري خط الإحمرار متحرك إلى الأمام وإلى الخلف كدليل عن النبضات الشعيرية Capillary Pulsation وهذ يحدث في حالات ارتجاع الصمام الأورطى الشديدة .

د)

وجود علامات زيادة نشاط الغدة الدرقية كدفء اليدين ورطوبتهم ووجود رعاش ل إرادي بهم

هـ)

لون اليدين وأطراف الأصابع فإذ كان لون راحة اليدين شاحب وكذلك أسرة الأظافر ( Nail Bed ) فربم دل هذا على وجود الأنيمي وإذ كان هناك زرقة في أطراف الأصابع مصحوبة ببرودة شديدة كان هذا دلالة على وجود زرقة طرفية Peripheral Cyanosis ، م إذ كانت الزرقة مصحوبة بدفئ اليدين كان هذا دليل على أن الزرقة مركزية Central Cyanosis وإذ كانت الزرقة المركزية مصحوبة أيض بتعجر الأصابع Finger Clubbing كان هذا دليل على وجود عيب خلقى مركب كرباعى فالوت أو متلازمة أيزنمنجر .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1) فحص نبض الشريان الكعبري Radial Pulse

ولفحص نبض الشريان الكعبري أهمية كبرى حيث أن هذا الفحص يعطى فكرة عامة عن حالة الشرايين وإيقاع القلب ومعدل النبض القلبي ويتم هذا الفحص عن طريق جس هذا النبض بلب أطراف أصابع اليد اليمنى الثانى والثالث والرابع على الجهة العاطفة للرسغ في جانبه الخارجى .. وعند جس النبض الكعبري يجب التعليق على التي :-

ا) هل النبض منتظم أو غير منتظم ؟

وإذ كان غير منتظم .. هل عدم إنتظامه يتم بطريقة غير نظامية ؟

أى أنه لايمكن عد ثلاث نبضات أو أكثر متتالية منتظمة على الإطلاق ؟ Irregular Irregularity م أنـه يمكـن للطبيـب عـد ثلاث نبضات متتالية منتظمة أو أكثر ثم يلى ذلك عدم إنتظام مؤقت Regular Irregularity

فإذ كان النبض منتظم تمام كان إيقاع القلب منتظم وينبئ عن أحد الإحتمالات الآتية :-

1- إيقاع جيبى Sinus Rhythm

2- إيقاع متسارع فوق بطينى إنتيابي Tachycardia Paroxysmal Supraventricular

3- إيقاع بطينى متسارع Ventricular Tachycardia

4- رفــرفـة أذينيـــة مــع إنتظـــام التوصيـــل الكهربـائــي إلــى البطينـيــن Atrial Flutter With Regular Conduction ( 2 :1 Or 3:1 Or 4:1 )

5- حصار كامل من الدرجة الثالثة في جهاز النقل الكهربائي للقلب 3˚AVB

6- حصار من الدرجة الثانية مع نقل متناوب منتظم لموجة إزالة الإستقطاب 1:2 أو 1:3 أو 4: 1

وإذ كان النبض غير منتظم تمام Irregularly Irregular فإن الإحتمالات تكون :-

1) رجفان أذينى Atrial Fibrillation

2) نبضات مبتسرة متعددة المنش وغير نظامية سواء كانت هذه النبضات المبتسرة أذينية أو بطينية Frequent Multifocal Premature Atrial Or Ventricular Beats

3) تسارع أذينى فوضوي Choatic Atrial Tachycardia

م إذ كان النبض منتظم في عدم إنتظامه ( Regular Irregularity ) فإن الحالة غالب ماتكون ناتجة عن نبضات مبتسرة منتظمة الحدوث وذلك بان تحدث النبضة المبتسرة بعد ثلاث أو اربع أو خمس نبضات جيبية .

أو تحدث النبضة المبتسرة بإنتظام متناوبة مع نبضة طبيعية Pulsus Bigeminus أو متناوبة مع نبضتين طبيعيتين Pulsus Trigminus

ب) معدل سرعة النبض Pulse Rate

والمعدل الطبيعي للنبض هو من 60-100 نبضة بالدقيقة ويمكن عد النبض في نصف دقيقة ثم ضرب الناتج ×2 والأفضل هو عد النبض في دقيقة كاملة حتى يتم تجنب زيادة هامش الخط وإذ كانت سرعة النبض أكثر من 100 نبضة / دقيقة سمى هذا تسارع Tachycardia وإذ تدنت السرعة عن 60 نبضة / دقيقة سمى هذا تباطؤ Bradycardia ولتسارع النبض أسباب منه :-

1- تسارع جيبي Sinus Taclycardia وتكون فيه سرعة النبض أكثر من مائة والحد الأقصى في حدود 170-180 ن /د ولكن قدرة الإنسان على العد لاتزيد بأى حال على 140/د .

2- تسارع فوق بطينى إنتيابي Paroxysmal Supraventricular Tachycardia

3- رفرفة أذينية Atrail Flutter

4- رجفان أذينيى Atrial Fibrillation

5- تسارع بطينى Ventricular Tachycardia

ولتباطئ النبض أسباب منه :-

1- تباطؤ جيبي Sinus Bradycadia

2- مرض العقدة الجيبية Sick Sinus Syndrome

3- الحصار الكامل لجهاز النقل الكهربائي 3˚AVB

4- الرجفان الأذيني مع التدنى الشديد في الإستجابة البطينية

Atrial Fibrillation With Slow Ventricular Response

ج) حجم النبض Pulse Volume

وهو م يحسه الطبيب من إنطباع عن حجم النبضة مقارنة دائم بم يحسه في الإنسان الطبيعي وحجم النبضة هو إنعكاس غير مباشر للفرق بين الضغط الشريانى الإنقباضى والضغط الإرتخائي وهذ بالتالي يعكس قدرة القلب الانقباضية وحالة الشرايين ... وحجم النبضة م أن يكون طبيعي أو يكون :-

1- زائد كم في حالات الأنيمي والحمل والحمى وزيادة نشاط الغدة الدرقية ومرض باجيت بالعظام وارتجاع الصمام الأورطى والقناة الشريانية الخلقية بين الشريانين الأورطى والرئوي والوصلات الشريانية الوريدية غير الطبيعية .

2- صغير كم في حالات تدنى الدفق القلبي Low Cardiac Output مثل حالات القصور القلبي وحالات ضيق الصمام الأورطى والميترالى وحالات ارتفاع ضغط الدم في الشريان الرئوي

د) صفة النبض Character

وصفة النبض م أن تكون طبيعية أو غير طبيعية فإذ كانت غير طبيعية فهى تشير إلى مرض معين ومن الصفات غير الطبيعية للنبض م يلى :-

1) النبض القافز أو الواثب أو نبض الطرق المائي Collapsing Or Water – Hammer Pulse ويحدث نتيجة تدنى ضغط الدم الإرتخائي وربم ارتفاع ضغط الدم الإنقباضى وأسبابه الشهيرة هى :-

· ارتجاع الصمام الأورطى

· الأنيمي الشديدة

· القناة الشريانية المستديمة بين الشريانين الأورطى والرئوي

· مرض باجيت بالعظام Paget’s Disease

· الناسور الشريانى الوريدى A-V Fistula

· الحمل

· مرض الرئة الساد المزمن المصحوب عادة بمعدل مرتفع لضغط ثانى أكسيد الكربون في الدم

أنظر الشكل

2) النبض متناوب القوة Pulsus Alternans

وفيه يكون النبض متناوب في قوته بحيث تكون إحدى النبضتين قوية والأخرى ضعيفة أو إحدى كل ثلاث نبضات قوية والأخرتين ضعيفتين أو إحدى الثلاث نبضات ضعيفة والأخرتين قويتين

وأسباب هذه الظاهرة هى :-

· حالات قصور العضلة القلبية المتأخر

· حالات الانسكاب التاموري الشديدة المصحوبة بإندحاس القلب Cardiac Tamponade

3) النبض التنائي Pulsus Bigeminus :-

وفيه تتابع نبضتان إحداهم قوية وهى الأولى ثم الثانية وتأتى بعد الأولى بفترة وجيزة جد وتكون ضعيفة جد يليه مسافة زمنية طويلة نسبي ثم تتكرر النبضات على هذه الشاكلة وتكون منتظمة الحدوث ويمكن لهذه الظاهرة أن تحدث بشكل ثلاثى .. النبضتان الأولتان طبعيتان والثالثة ضعيفة يليه مسافة زمنية طويلة نسبي وتسمى هذه الحالة بالنبض الثلاثى Pulsus Trigeminus

4) النبض مثلوم الصاعدة Anacrotic Pulse وهو مايسمى أيضا:

- النبض بطئ التصاعد.Slow Rising Pulse Or Pulsus Parvus et Tardus

وهو نوع من النبض يتباطئ منحنى صعوده نظر لعدم قدرة البطين الأيسر على الإنتهاء من ضخ الدم في زمن الإنقباض الطبيعى وذلك في حالات تضيق الصمام الأورطى .. فزمن القذف يزداد ويكون مصحوب بتدن ملحوظ في ناتج النبضة الواحدة ( Low Stroke Volume ) وعليه فعندم يجس الطبيب نبض المريض يجده بطئ التصاعد وحجمه صغير وهذ يتيح ظهور موجة موجبة ( سِنْة ) على الجناح الصاعد من منحنى النبضة الشريانية Anacotic Wave

5) النبض المشطور Pulsus Bisferious

وهو النبض ثنائي القمة ويحدث عادة في الحالات المركبة لتضيق وارتجاع الصمام الأورطى وفى أحيان أخرى في الحالات الشديدة لارتجاع الصمام الأورطى وكذلك في حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy .

 

6) النبض المتناقض Paradoxical Pulse

وهو عبارة عن زيادة في قوة وحجم النبض أثناء الزفير ونقص في القوة والحجم أثناء الشهيق وأهم أسبابه هى :-

1) الانسكاب التاموري الداحس Cardiac Tamponade

2) التهاب التامور العاصر Constrictive Pericarditis

3) نوبات الأزمة الربوية الشديدة

4) النوبات الحادة الشديدة من داء الرئة الساد

ه ) فحص جدران الشرايين Vessel Wall :-

عند جس الشريان الكعبري أو العضدي Brachial أو السباتى Carotid فإنن في الغالب لانحس جدار الشريان نفسه وإنم نحس النبض فقط م إذ أمكنن أن نحس جدار الشريان كحبل رفيع نابض كان هذا دليل على تصلب الشرايين وسماكة الطبقة الوسطى من جدار الشريان وهو يحدث بشكل شائع بين المسنين ولكن حدوثه في سن مبكرة يكون معناه أن هذا المريض مصاب بتصلب مبكر وعليه فإنه يجب أن يخضع لفحوص أخرى متعددة لمستوى الدهون البروتينية في الدم ومعدل ضغط الدم الشريانى وكفاءة القلب .

و) الفحص المتزامن للشريانين الكعبريين:- Synchronization Radio – Radial Equality And

وبهذه الطريقة يتم التحقق عند جس نبض الشريانين مع من أن هذا النبض متساو في القوة والحجم ومتزامن تمام وعدم تساويهم في القوة أو تأخر أحدهم عن الآخر له أسباب منه :-

1- تصلب وتضيق أحد الشريانين أو الشريان العضدي الذي يغذيه

2- إنسداد أحد الشريانين بجلطة دموية

3- كون أحد الشريانين مضغوط من الخارج بضلع عنقى Cervical Rib

4- تضيق القوس الأبهري قبل خروج الشريان تحت الترقوى الأيسر Proximal Coarctation

5- إنفلاق جدار الأورطى

6- داء تاكاياسو الذي يؤدي إلى التهاب جدر الشرايين Takayasu’s Artritis

 

ن ) الفحص المتزامن للشريانين الكعبري والفخدى :- ( Radio- Femoral Synchronization)

وذلك لمعرفة م إذ كان هناك تزامن في نبض الشريانين م أن هناك تباطؤ في نبض الشريان الفخدى وهذ يرجع في الغالب إلى وجود تضيق بالقوس الأورطى وفى هذه الحالة فإنه يلزم قياس ضغط الدم الشريانى في أحد الذارعين وفى أحد الساقين لمعرفة م إذ كان هناك فرق ملموس م ل .. وفى حالة وجود هذا الفرق الملموس يكون هذا دليل على شدة تضيق القوس الأورطى .

مواضع جس النبض الشريانى :-

النبض الشريانى

 

الموضع

1- السباتى

Carotid

تحت زاوية الفك السفلى وإلى الداخل

2- العضدي

Brachial

إلى الداخل من رباط العضلة العضدية ذات الرأسين

3- الكعبري

Radial

الجزء الداخلى الأمامى من مفصل الرسغ

4- الفخدي

Femoral

أسفل الرباط الإربي مباشرة في النقطة التي تنصف المسافة بين الشوكة الحرقفية العلي وعظمة العانة

5- المأبضي

Popliteal

في الحفرة المأبضية خلف الركبة

6- خلف قصبة الساق

Posterior Tibial

خلف وإلى الأسفل قليل من الكعب الأنسي Medial Malleolus

7- القدمى الظهري

Dorsalis Pedis

بين عظمة القدم المشطية الأولى والثانية في ظهر القدم Metatarsal Bones

 

5) قياس ضغط الدم الشريانى :- Blood Pressure

إن قياس ضغط الدم الشريانى بطريقة دقيقة له أهمية قصوى ليس في حالات أمراض القلب فقط ولكن في معظم الحالات المرضية بصفة عامة وعند القيام بهذا القياس يجب مراعاة التي :-

· أن يتم قياس الضغط من ذراع المريض وهو مستلق ثم وهو جالس أو واقف وذلك لمعرفة م إذ كان هناك انخفاض زائد في حالة الوقوف عنه في حالة الإستلقاء م ل وتسمى هذه الحالة بانخفاض وضعي ( Postural Hypotension ) ويعتبر الانخفاض زائد عندم يكون الفرق بين الضغط الإنقباضى في الوضعين أكثر من 20 مم زئبق والإرتخائي أكثر من 10 مم زئبق وللانخفاض الوضعى في ضغط الدم الشريانى دلالات إكلينيكية منه أنه ربم يكون علامة على فقد كمية كبيرة من الدم اثناء نزيف جراحى أو غير جراحى أو فقد كمية كبيرة من السوائل نتيجة حدوث إسهال أو قئ أو كلاهم وكذلك نتيجة الحروق الكبيرة أو ضربات الشمس أو الإجهاد الحراري ويحدث أيض هذا الانخفاض الموضعي Postural Hypotension في حالات أمراض الجهاز العصبي الودى .

· طول لفافة ( Cuff ) الجهاز تكون في المتوسط 25 سم وعرضه 5.12 سم ولكن أحجام أخرى أكبر للبدناء يجب أن تكون متوافرة على أن تكون المثانة الداخلية Bladder كافية للإحاطة بنصف إلى ثلثى محيط الذراع وأن يكون منتصفه فوق الشريان العضدي Brachial Artery وإن إختيار اللفافة المناسبة لكل مريض في غاية الأهمية وذلك لأنه لو تم إستخدام اللفافة العادية في مريض بدين كانت القراءة أعلى من القراءة الحقيقية والعكس صحيح تمام .. فلو تم إستخدام اللفافة الكبيرة في إنسان متوسط الحجم كانت القراءة أدنى من القراءة الحقيقية .. ويراعى أيض أن تكون الحافة السفلى للفافة القياس أعلى ببوصـة واحـدة ( 2 3 سم ) عن الحفـرة المرفقيـة Anticubital Fossa وذلك لإيجاد مساحة كافية لوضع المسماع فوق الشريان العضدي دون عائق

· طريقة القياس : يتم نفخ اللفافة تدريجي ولكن بسرعة مناسبة على أن تحس أصابع اليد الأخرى نبض الشريان العضدي ويستمر هذا النفخ حتى يختفى النبض تمام وعنده يتم تفريغ اللفافة من الهواء تدريجي حتى يتم الإحساس بلحظة عودة النبض مرة أخرى وتكون القراءة التي يختفى عنده النبض هى نفسه التي يعود عنده وهى عبارة عن قراءة ضغط الدم الشريانى الإنقباضى بطريقة يدوية وتكون عادة مساوية أو أقل قليل مم يتم الحصول عليه لاحق بإستخدام المسماع .. أى أنه تحدث عند صوت كوروتكوف الأول ( KOROTKOFF I ) ولهذة الطريقة اهمية كبيرة وذلك لأنه تعطى قراءة أولية لضغط الدم الإنقباضى فيتم توقع ماهو عليه بطريقة القياس عن طريق المسماع وحينئذ تكون القراءة دقيقة .. وبعد تفريغ الهواء تمام من اللفافة يوضع المسماع ويعاد نفخ اللفافة حتى تنتهى أصوات النبض تمام ( أصوات كوروتكوف ) ثم يبد تفريغ الهواء تدريجي حتى يتم ظهور صوت كوروتكوف الأول ويكون هذا الصوت مؤشر لضغط الدم الإنقباضى ... وتتصاعد بعد ذلك قوة صوت كوروتكوف ليعطى صوت كوروتكوف الثانى (KOROTKOFF II ) ثم تتدنى قوة هذا الصوت قليل ليعطى الصوت الثالث (KOROTKOFF III ) ثم يصير هذا الصوت كالخرير ( Murmrish ) ويسمى بصوت كوروتكوف الرابع (KOROTKOFF IV ) ثم يختفى تمام صوت النبض ويسمى في هذه الحالة بصوت كوروتكوف الخامس (KOROTKOFF V ) وهو الصوت الذي تحتسب عنده قراءة ضغط الدم الإرتخائي وعلى هذا فإن قراءة :-

أ‌) ضغط الدم الإنقباضى تكون عند سماع صوت كوروتكوف الأول

ب‌) ضغط الدم الإرتخائي تكون عند سماع صوت كوروتكوف الخامس

ويستثنى من هذه حالات ارتجاع الصمام الأورطى و التي يكون فيه ضغط الدم الإرتخائي متدني جد ولهذ تحسب القراءة عند سماع صوت كوروتكوف الرابع .

· وإذ تم قياس ضغط الدم الشريانى في الذراعين فربم وجد فارق قدره 10 مم زئبق بين الذراعين أي يكون أعلى قليل في الذراع الأيمن عنه في الذراع الأيسر وذلك لسهولة إنسياب موجة الضغط من الشريان الأورطى إلى الشريان تحت الترقوى الأيمن ومن ثم لشرايين الذراع اليمنى عنه في الذراع اليسرى .

· وفى بعض المرضى يلاحظ وجود فجوة سمعية Auscultatory Gap وهى عبارة عن إختفاء أصوات كوروتكوف بعد الصوت الأول مباشرة حتى حدوث الصوت الخامس مم يؤثر سلب على دقة القياس ومن هن تبرز أهمية القياس اليدوى

 

تعريف ارتفاع ضغط الدم الشريانى :-

إنه من المعروف أن ضغط الدم الإنقباضى يكون في حدود 120 مم زئيق في الإنسان الطبيعى ويكون طبيعي جد حتى 130 مم زئبق ولكنه إذ تجاوز 130 حتى 140 مم زئبق فإنه يعتبر في اعلى الطبيعى وبصفة عامة يكون ضغط الدم الإنقباضى فيم بين 90 إلى 140 مم زئبق ، م الضغط الإرتخائي فإنه يكون طبيعي جد فيم بين 60 إلى 80 مم زئبق ويكون في أعلى الطبيعى بين 81 إلى 90 مم زئبق وعليه فإن ضغط الدم الإرتخائي الطبيعى بصفة عامة يكون بين 60 إلى 90 مم زئبق .. وبناءً على هذه التعاريف فإن أى مريض يكون ضغط دمه مرتفع عن 140 مم زئبق للإنقباضى أو 90 مم زئبق للإرتخائي بحيث تكون هذه القراءة غير الطبيعية متكررة لأكثر من ثلاث مرات في أوقات مختلفة ولكن في ظروف متشابهة من حيث المكان والجهاز المعاير السليم والممرضة أو الطبيب ، يكون هذا المريض مصاب بارتفاع ضغط الدم الشريانى ويتم التأكد مـن هـذه الحقيقـة وذلك بتثبيت جهاز مراقبة ضغط الدم الحركـى التلقائـي 24 Hour Ambulatory BP monitoring .

 

ارتفاع ضغط الدم الإنقباضى المنفرد : Isolated Systolic Hypertension

وهو شائع بين كبار السن ومرضى تصلب الشرايين التاجية والجنس الأسمر البشرة وفيه يكون ضغط الدم الإنقباضى مرتفع بصفة متكررة عن 140 مم زئبق م ضغط الدم الإرتخائي فيكون أقل دائم من 90 مم زئبق ولهذ النوع من ارتفاع ضغط الدم أهمية إكلينيكية لعلاقته الوطيدة بأمراض شرايين المخ وسكتة الدماغ وكذلك أمراض الشرايين التاجية .

هل قياس ضغط الدم الشريانى في الساق ضرورى ؟

نعم يكون هذا القياس ضروري في الحـالات التي يظن أنـه تعانى من تضيق القوس الأورطى Aortic Coarctation و التي يلاحظ فيه تباطؤ في وصول موجة نبض الشريان الفخدى مقارنة بنبض الشريان الكعبري ... وفى حالات تضيق قوس الشريان الأورطى يكون الفارق بين ضغط الدم بالساق وضغط الدم بالذراع فرق بين بحيث يكون ضغط الدم في الساق اقل كثير عنه في الذراع .

6) فحص الوجه : -Examination Of The Face

· نظرة عامة :- General Look

يبد فحص وجه المريض بنظرة شاملة لشكل الوجه وم إذ كان هذا الوجه متميز بشكل غير طبيعى كالوجه المغولى في متلازمة داون Down’s Syndrome و التي تكثر فيه حالات فتحة الحاجز البطينى والأذينى الشاملة Common AV Canal والوجه الميترالى كم في حالات مرض الصمام الميترالى والذي يتميز بوجود طفح أحمر على الوجنتين مرور بقنطرة الأنـف مشكـل شكـل الفراشـة المعـروف Butterfly Rash والوجه الإلفينى Elfin Facies وهو عبارة عن وجه شخصية خيالية صغيرة الحجم ذات وجه أبيض دقيق الملامح يكون فيه الفك الأسفل متقهقر إلى الخلف والأنف واسع الفتحات والأذنين مدببتين والشعر أسود وهذ الوجه Elfin Facies يكون عادة مصحوب بتضيق أعلى الصمام الأورطى Supravalvular Aortic Stenosis ... ثم الوجه المميز بتباعد العينين عن بعضهم Hyperterolism ويكون مصحوب أحيان بتضيق الصمام الرئوي وكذلك الوجه المستطيل والذي يكون فيه الحنك حاد التقوس High Arched Palate حيث يكون هذا الوجه جزء من متلازمة مارفان Marfanoid Face و التي تكثر فيه حالات ارتجاع الصمام الأورطى والأنورسم الأورطية وفتحة الحاجز الأذينى من النوع الثانوي ..Ostium Secondum Defect... وإنزلاق الصمـام الميترالـى ...Mitral Valve Prolapse .

 

 

· الشحوب : Pallor

ويتم التعرف عليه من فحص ملتحمة العينين والغشاء المخاطى للفم والشحوب يكون عادة علامة على وجود مرض فقر الدم الأنيمي .

· اليرقان Jaundice

ويتم التعرف على وجوده بفحص الجزء الأعلى من الصلبة في العينين Upper Rim Of The Sclera حيث يتحول اللون الأبيض إلى اللون الأصفر أو البرتقالى المائل للإخضرار في حالات اليرقان الشديدة ولعله من المفيد معرفة أن اليرقان يحدث في حالات قصور القلب الإحتقانى المزمنة الشديدة في مراحله النهائية أى عندم يتليف الكبد Cardiac Cirrhosis ويصيبه القصور الوظيفى وذلك نتيجة لإحتقانه المزمن وفساد التروية الدموية به . واحيان تحدث حالات بسيطة من اليرقان نظر لتكسير وتحلل الكرات الحمراء بفعل وجود صمام إصطناعى مزروع في قلب المريض .

 

· القوس الدهنى حول القرنية Arcus Cornealis والصفار المبقع لجفنى العينين Xanthelasma :-

وهم عبارة عن ترسبات دهنية بيضاء حول القرنية ( Arcus ) في شكل شبه كامل الإستدارة م الصفار المبقع لجفنى العينين فهو عبارة عن صفائح صغيرة من الترسبات الدهنية البيضاء أو الصفراء أو البرتقالية تظهر على الجفنين أحدهم أو كلاهم وهى في الغالب تكون علامة إكلينيكية على ارتفاع مستويات دهون الدم البروتينية Hyperlipidemia .

 

· الوجه المكتظ بالدم Plethoric Face :-

وهذ الوجه الأحمر يكون شائع في بعض الأجناس القوقازية كم في شمال غرب أورب مثل ولكنه يحدث في بعض المرضى بصفة مكتسبة في حالات فرط الكريات الحمراء Polycythemia الأولية والثانوية .

· علامات أمراض الغدة الدرقية Thyroid diseases

- توتر الوجه كم في حالات زيادة إفراز الغدة الدرقية Hyperthyroidism

- علامات مرض جريف في العينين Grave’s Disease وهو عبارة عن مرض مناعى تزداد فيه إفرازات الغدة الدرقية من هرمون الثيروكسين Thyroxin ويكون مصحوب بأعراض وعلامات قلبية مثل الخفقان القلبي وزيادة معدل النبض وحجمه وربم حدوث رجفان أذينى وقصور في وظائف القلب في الحالات الشديدة .... ويكون هذا المرض مصحوب أيض بجحوظ واضح في العينين Exophthalmos وأحيان إحتقان ملتحمة العين وقصور الجفن العلوى عن تغطية كامل الجزء الأعلى من صلبة العينين Lid lag وكذلك إنسحاب الجفن بصفة مستديمة Lid Retraction وفى بعض الحالات يفقد المريض القدرة على الإبصار تمام Malignant Exophthalmos

 

6) فحص الفم : Mouth Examination

وفى فحص الفم يتم التركيز على التي :-

1- فحص صحة الفم والأسنان بصفة عامة لم لتلف وتسوس الأسنان من علاقة بالالتهاب البكتيري للبطانة القلبية .

2- فحص الغشاء المخاطى أسفل اللسان Sublingual Mucosa وذلك للتيقن من لونه حيث ان هذا الجزء من الغشاء المخاطى يظهر حالات الزرقة المركزية بشكل جلى وكذلك حالات اليرقان .

3- فحص الأغشية المخاطية لملاحظة م إذ كان هناك شحوب م ل

4- فحص سقف الحنك لملاحظة م إذ كان التقوس حاد إلى أعلى High Arched Palate كم في حالات متلازمة مارفان .

 

7) فحص النبض الوريدى الوداجي Jugular Venous Pressure

يجب في البداية تعديل وضع المريض في سرير الكشف بحيث يكون رأس السرير مرتفع إلى زاوية 45° وإذ كان سرير الكشف ليس سرير طبي فإنه يمكن رفع صدر المريض وبالتالي رأسه إلى نفس الدرجة بإستخدام عدد من الوسائد ... ويتم فحص النبض الوريدى الوداجى عادة في الجانب الأيمن لعنق المريض ويفضل دائم فحص نبـض الوريـد الوداجى الداخلـى.... Internal Jugular Vein.. وهـو يبـد أسفـل زاويـة الفـك السفـلى وإلـى الداخــل مـن العضـلة القصيــة الترقويــة الخشائيــة Medial To Sternocleido- Mastoid Muscle ثم لايلبث هذا الوريد في الإتجاه إلى الخارج بعض الشيئ ليقبع تحت الجزء الخارجى من هذه العضلة Lateral Part ومن ثم ينتهى بين رأسيه القصي والترقوى Sternal And Clavicular Heads ليتحد مع الوريد الوداجى الظاهر ومن ثم بالوريد تحت الترقوى عند النهاية الداخلية للترقوة مكونين مع الوريـد العضـدي الرأسي الأيـمن Right Brachiocephalic Vein وعند فحص نبض الوريد الوداجى الداخلى يجب توفر إضاءة جيدة على هذا الجانب من العنق حيث أنه لايتم مشاهدة الوريد نفسه والذي يختفى معظمه خلف العضلة القصية الترقوية الخشائية وإنم مايتم رصده ومشاهدته هو نبض هذا الوريد ... وتبد هذه المشاهدة والفحص من الحفرة بين رأسي العضلة القصية الترقوية الخشائية ثم خارج هذا العضلة في الجزء الأوسط من الوريد ثم إلى الداخل من هذه العضلة فىالجزء الدانى من الوريد ( Proximal ) وعند مشاهدة نبض هذا الوريد في هذا الوضع ( 45° ) يجب تعيين الذروة التي يصل إليه النبض ومن ثم تعيين مدى ارتفاعه العمودى عن زاوية قبضة القص ( و التي يلتقى عنده القص بالضلع الثانى وهى مهمة جد من الناحية التشريحية حيث يتنهى عنده الوريد الأجوف العلوى Superior Vena Cava في الأذين الأيمن ولتعيين هذا الارتفاع العمودي فإنه يجب إستخدام مسطرة مدرجة توضع متعامدة على المستوى الأفقى بين زاوية القص وذروة الضغط الوريدى ويكون هذا الارتفاع ممثل لمستوى الضغط داخل الأذين الأيمن بعد إضافة 5 سم ماء ، أى أنه إذ كان الارتفاع العمودى لضغط الوريد الوداجى الداخلى هو 6 سم ماء فوق مستوى الزاوية القصية كان الضغط داخل هذا الوريد والذي يمثل الضغط داخل الأذين الأيمن هو 6 + 5 = 11 سم ماء ... وضغط الوريد الوداجى الطبيعى لايتجاوز 8 سم ماء ... وعليه فإن أى ضغط يزيد عن هذا يعتبر زيادة في الضغط الوداجى ومن ثم في ضغط الأذين الأيمن .

 

صورة

 

 

 

 

 

 

وإنه لمن المطلوب أيض معاينة موجات نبض الوريد الوداجى الموجبة والسالبة فمن المعروف أن النبض الوداجى مموج يحتوى على موجتين موجبتين رأسيتين هم الموجة a والموجة V وموجة فرعية هى الموجة c وموجتين رأسيتين سالبتين هم الموجة X بقسميه والموجة Y وتحدث جميع هذه الموجات في الحالات التي يكون فيه نبض المريض جيبي ... حيث تكون الموجة a هى أعلى الموجتين الموجبتين الرئيستين والموجة X هى أعمق الموجتين السالبتين ... والموجة a تنش نتيجة لإنقباض الأذين الأيمن في نهاية فترة الإرتخاء م الموجة X فهى بسبب بداية فترة إرتخاء الأذين والموجة c تنش عن إنغلاق الصمام ثلاثى الشرفات Tricuspid Valve وارتفاعه إلى أعلى بفعل بداية إنقباض البطين الأيمن وذلك يحدث موجة موجبة صغيرة هى c وبعده يستمر إرتخاء الأذين إلى أقصى مدى محدث الموجة X 1 العميقة ثم يبد ورود الدم الوريدى وتجمعه بالأذين الأيمن مم يرفع الضغط داخل الأذين ليصل إلى مداه منشئ الموجة V الموجبة وعند قمة هذا الموجة ينغلق الصمامين الرئوي في الجانب الأيمن والأورطى في الجانب الأيسر ومن ثم ينفتح الصمامان ذو الثلاث شرفات في الجانب الأيمن والميترالى في الجانب الأيسر وينساب الدم من الأذينين بسرعة كبيرة إلى كل من البطين الأيمن والبطين الأيسر ويؤدى هذا الإنسياب السريع إلى تدن شديد في ضغط الدم داخل الأذينين محدث موجة Y السالبة .. وهكذ دواليك تتكرر الدورة الدموية .

هذا عن الضغط الوداجى الطبيعى فماذ عن الضغط الوداجى المرتفع ؟

إذ كان الضغط الوريدى الوداجى مرتفع نتيجة لارتفاع ضغط الشريان الرئوي فقط قبل حدوث قصور بالجانب الأيمن للقلب وارتجاع مهم بالصمام ذى الثلاث شرفات فإن الموجة a تكون أكثر بروز Prominent وكذلك الحال في تضيق الصمام الرئويStenosis Pulmonary . م في حالات تضيق الصمام ذى الثلاث شرفات أو إنغلاقه تمام Tricuspid Atresia ، فإن الموجة a تكون عملاقة Gaint a Wave وتعتبر الموجة a عملاقة وترى على فترات كطلقة المدفع Cannon a Wave في حالات الإنفصال الكهربائي بين الأذينين والبطينين ( A- V Dissociation ) مثل حالات الحصار الكهربائي الكامل 3° AVB وحالات زرع ناظمة الإيقاع القلبي والتسارع البطينى وذلك نظر لإنقباض الأذين الأيمن تجاه الصمام ثلاثى الشرفات وهو مغلق في بعض الدورات مم ينتج عنه رجوع الدم إلى الوريدين الأجوفين محدث موجة a الكبيرة جد Cannon a Wave وتكون هذه الموجة منتظمة في حالات الإنقباض الأذينى البطينى المتزامن كم في حالات الإيقاع المفصلى Junctionl Rhythm .

وإذ حدث رجفان أذينى حيث تختفى الإنقباضات الأذينية المؤثرة فإن الموجة a والجزء الأول من الموجة X تختفيان تمام ويؤدي ارتجاع الصمام ثلاثى الشرفات إلى موجات V كبيرة عند كل إنقباض بطينى ولهذ يتم مشاهدة هذه الموجة الكبيرة أثناء الإنقباض عند كل نبضة قلب .

م عن الموجة السالبة Y فإنه تكون منحدرة بسرعة Steep عند وجود نقص مؤثر فىالضغط الإرتخائي داخل البطين كم في حالات التهاب التامور العاصر Constrictive Pericarditis وكذلك في حالات ارتجاع الصمام الثلاثى .

والجدول التي يصنف هذه التغيرات المرضية في موجات الضغط الوداجى

 

جدول رقم 2-1

التغيرات المرضية لموجات النبض الوداجى :-

الموجة الشاذة

الأسباب المرضية

الموجة a البارزة

ارتفاع ضغط الشريان الرئوي وتضخم البطين الأيمن

تضيق الصمام الرئوي وتضخم البطين الأيمن

الموجة a العملاقة

تضيق الثلاثى الشرفات

الموجة a العملاقة الشبيهة بطلقة المدفع Cannon a Waves

التفارق أو الإنفصال الأذينى البطينى وهى تكون على فترات م إذ كانت منتظمة فيكون هذا دلالة على تزامن الإنقباض الأذينى البطينى

إختفاء الموجة a

حدوث رجفان أذينى Atrial Fibillation

الموجة V البارزة

ارتجاع الصمام الثلاثى الشرفات

إنحدار الموجة Y بعمق

التهاب التامور العاصر

ارتجاع الصمام الثلاثى الشرفات

الانسكاب التاموري الداحس

وجود علامة كوسمول’s Kussmaul وهى عبارة عن زيادة الضغط الوداجى أثناء الشهيق عنه أثناء الزفير  

الانسكاب التاموري الشديد والداحس

التهاب التامور العاصر

القصور الشديد في الجانب الأيمن للقلب

وبالطبع لانستطيع أن ننهى مناقشة ضغط ونبض الوريد الوداجى الداخلى دون أن نتطرق للتفرقة بين النبض الوداجى ونبض الشريان السباتى وفى الجدول التي تفصيل لهذه الفروق