Make your own free website on Tripod.com

 

الباب الثاني: الفحص السريري ( الإكلينيكي ) لمريض القلب

 

اCLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

 

 

ب)

الفحص السريري الإكلينيكى العام

General Physical Examination

 

لعله يكون مفيد أن يتم فحص المريض وهو مضطجع على السرير على أن يكون رأس سرير الكشف مرتفع في حدود 45 درجة إلى أعلى حتى يمكن تقييم مدى ارتفاع ضغط الدم في الأوردة الوداجية بدقة وحتى يمكن إكمال فحص المريض دون التسبب في أية مشاكل بالنسبة للمريض كحدوث ضيق في النفس بسبب وضع الاضطجاع المستوى على سرير الكشف وتجب أن تكون كمية الضوء كافية وغرفة الكشف دافئة وهادئة دون أي ضجيج .

 

3) فحص نبض الشريان الكعبري Radial Pulse

 

ولفحص نبض الشريان الكعبري أهمية كبرى حيث أن هذا الفحص يعطى فكرة عامة عن حالة الشرايين وإيقاع القلب ومعدل النبض القلبي ويتم هذا الفحص عن طريق جس هذا النبض بلب أطراف أصابع اليد اليمنى الثانى والثالث والرابع على الجهة العاطفة للرسغ في جانبه الخارجى .. وعند جس النبض الكعبري يجب التعليق على التي :-

ا)

 هل النبض منتظم أو غير منتظم ؟

وإذ كان غير منتظم .. هل عدم إنتظامه يتم بطريقة غير نظامية ؟

أى أنه لايمكن عد ثلاث نبضات أو أكثر متتالية منتظمة على الإطلاق ؟ Irregular Irregularity م أنـه يمكـن للطبيـب عـد ثلاث نبضات متتالية منتظمة أو أكثر ثم يلى ذلك عدم إنتظام مؤقت Regular Irregularity

 

فإذ كان النبض منتظم تمام كان إيقاع القلب منتظم وينبئ عن أحد الإحتمالات الآتية :-

1- إيقاع جيبى Sinus Rhythm

2- إيقاع متسارع فوق بطينى إنتيابي Tachycardia Paroxysmal Supraventricular

3- إيقاع بطينى متسارع Ventricular Tachycardia

4- رفــرفـة أذينيـــة مــع إنتظـــام التوصيـــل الكهربـائــي إلــى البطينـيــن Atrial Flutter With Regular Conduction ( 2 :1 Or 3:1 Or 4:1 )

5- حصار كامل من الدرجة الثالثة في جهاز النقل الكهربائي للقلب 3˚AVB

6- حصار من الدرجة الثانية مع نقل متناوب منتظم لموجة إزالة الإستقطاب 1:2 أو 1:3 أو 4: 1

 

وإذ كان النبض غير منتظم تمام Irregularly Irregular فإن الإحتمالات تكون :-

1) رجفان أذينى Atrial Fibrillation

2) نبضات مبتسرة متعددة المنش وغير نظامية سواء كانت هذه النبضات المبتسرة أذينية أو بطينية Frequent Multifocal Premature Atrial Or Ventricular Beats

3) تسارع أذينى فوضوي Choatic Atrial Tachycardia

م إذ كان النبض منتظم في عدم إنتظامه ( Regular Irregularity ) فإن الحالة غالب ماتكون ناتجة عن نبضات مبتسرة منتظمة الحدوث وذلك بان تحدث النبضة المبتسرة بعد ثلاث أو اربع أو خمس نبضات جيبية .

أو تحدث النبضة المبتسرة بإنتظام متناوبة مع نبضة طبيعية Pulsus Bigeminus أو متناوبة مع نبضتين طبيعيتين Pulsus Trigminus

ب)

معدل سرعة النبض Pulse Rate

 

والمعدل الطبيعي للنبض هو من 60-100 نبضة بالدقيقة ويمكن عد النبض في نصف دقيقة ثم ضرب الناتج ×2 والأفضل هو عد النبض في دقيقة كاملة حتى يتم تجنب زيادة هامش الخط وإذ كانت سرعة النبض أكثر من 100 نبضة / دقيقة سمى هذا تسارع Tachycardia وإذ تدنت السرعة عن 60 نبضة / دقيقة سمى هذا تباطؤ Bradycardia ولتسارع النبض أسباب منه :-

1- تسارع جيبي Sinus Taclycardia وتكون فيه سرعة النبض أكثر من مائة والحد الأقصى في حدود 170-180 ن /د ولكن قدرة الإنسان على العد لاتزيد بأى حال على 140/د .

2- تسارع فوق بطينى إنتيابي Paroxysmal Supraventricular Tachycardia

3- رفرفة أذينية Atrail Flutter

4- رجفان أذينيى Atrial Fibrillation

5- تسارع بطينى Ventricular Tachycardia

ولتباطئ النبض أسباب منه :-

1- تباطؤ جيبي Sinus Bradycadia

2- مرض العقدة الجيبية Sick Sinus Syndrome

3- الحصار الكامل لجهاز النقل الكهربائي 3˚AVB

4- الرجفان الأذيني مع التدنى الشديد في الإستجابة البطينية

Atrial Fibrillation With Slow Ventricular Response

ج)

 حجم النبض Pulse Volume

وهو م يحسه الطبيب من إنطباع عن حجم النبضة مقارنة دائم بم يحسه في الإنسان الطبيعي وحجم النبضة هو إنعكاس غير مباشر للفرق بين الضغط الشريانى الإنقباضى والضغط الإرتخائي وهذ بالتالي يعكس قدرة القلب الانقباضية وحالة الشرايين ... وحجم النبضة م أن يكون طبيعي أو يكون :-

1- زائد كم في حالات الأنيمي والحمل والحمى وزيادة نشاط الغدة الدرقية ومرض باجيت بالعظام وارتجاع الصمام الأورطى والقناة الشريانية الخلقية بين الشريانين الأورطى والرئوي والوصلات الشريانية الوريدية غير الطبيعية .

2- صغير كم في حالات تدنى الدفق القلبي Low Cardiac Output مثل حالات القصور القلبي وحالات ضيق الصمام الأورطى والميترالى وحالات ارتفاع ضغط الدم في الشريان الرئوي

د)

 صفة النبض Character

وصفة النبض م أن تكون طبيعية أو غير طبيعية فإذ كانت غير طبيعية فهى تشير إلى مرض معين ومن الصفات غير الطبيعية للنبض م يلى :-

 

1) النبض القافز أو الواثب أو نبض الطرق المائي Collapsing Or Water – Hammer Pulse ويحدث نتيجة تدنى ضغط الدم الإرتخائي وربم ارتفاع ضغط الدم الإنقباضى وأسبابه الشهيرة هى :-

· ارتجاع الصمام الأورطى

· الأنيمي الشديدة

· القناة الشريانية المستديمة بين الشريانين الأورطى والرئوي

· مرض باجيت بالعظام Paget’s Disease

· الناسور الشريانى الوريدى A-V Fistula

· الحمل

· مرض الرئة الساد المزمن المصحوب عادة بمعدل مرتفع لضغط ثانى أكسيد الكربون في الدم

أنظر الشكل

 

2) النبض متناوب القوة Pulsus Alternans

وفيه يكون النبض متناوب في قوته بحيث تكون إحدى النبضتين قوية والأخرى ضعيفة أو إحدى كل ثلاث نبضات قوية والأخرتين ضعيفتين أو إحدى الثلاث نبضات ضعيفة والأخرتين قويتين

وأسباب هذه الظاهرة هى :-

· حالات قصور العضلة القلبية المتأخر

· حالات الانسكاب التاموري الشديدة المصحوبة بإندحاس القلب Cardiac Tamponade

 

3) النبض التنائي Pulsus Bigeminus :-

وفيه تتابع نبضتان إحداهم قوية وهى الأولى ثم الثانية وتأتى بعد الأولى بفترة وجيزة جد وتكون ضعيفة جد يليه مسافة زمنية طويلة نسبي ثم تتكرر النبضات على هذه الشاكلة وتكون منتظمة الحدوث ويمكن لهذه الظاهرة أن تحدث بشكل ثلاثى .. النبضتان الأولتان طبعيتان والثالثة ضعيفة يليه مسافة زمنية طويلة نسبي وتسمى هذه الحالة بالنبض الثلاثى Pulsus Trigeminus

 

4) النبض مثلوم الصاعدة Anacrotic Pulse وهو مايسمى أيضا:

- النبض بطئ التصاعد.Slow Rising Pulse Or Pulsus Parvus et Tardus

وهو نوع من النبض يتباطئ منحنى صعوده نظر لعدم قدرة البطين الأيسر على الإنتهاء من ضخ الدم في زمن الإنقباض الطبيعى وذلك في حالات تضيق الصمام الأورطى .. فزمن القذف يزداد ويكون مصحوب بتدن ملحوظ في ناتج النبضة الواحدة ( Low Stroke Volume ) وعليه فعندم يجس الطبيب نبض المريض يجده بطئ التصاعد وحجمه صغير وهذ يتيح ظهور موجة موجبة ( سِنْة ) على الجناح الصاعد من منحنى النبضة الشريانية Anacotic Wave

 

5) النبض المشطور Pulsus Bisferious

وهو النبض ثنائي القمة ويحدث عادة في الحالات المركبة لتضيق وارتجاع الصمام الأورطى وفى أحيان أخرى في الحالات الشديدة لارتجاع الصمام الأورطى وكذلك في حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy .

 

6) النبض المتناقض Paradoxical Pulse

وهو عبارة عن زيادة في قوة وحجم النبض أثناء الزفير ونقص في القوة والحجم أثناء الشهيق وأهم أسبابه هى :-

1) الانسكاب التاموري الداحس Cardiac Tamponade

2) التهاب التامور العاصر Constrictive Pericarditis

3) نوبات الأزمة الربوية الشديدة

4) النوبات الحادة الشديدة من داء الرئة الساد

ه )

 فحص جدران الشرايين Vessel Wall :-

  عند جس الشريان الكعبري أو العضدي Brachial أو السباتى Carotid فإنن في الغالب لانحس جدار الشريان نفسه وإنم نحس النبض فقط م إذ أمكنن أن نحس جدار الشريان كحبل رفيع نابض كان هذا دليل على تصلب الشرايين وسماكة الطبقة الوسطى من جدار الشريان وهو يحدث بشكل شائع بين المسنين ولكن حدوثه في سن مبكرة يكون معناه أن هذا المريض مصاب بتصلب مبكر وعليه فإنه يجب أن يخضع لفحوص أخرى متعددة لمستوى الدهون البروتينية في الدم ومعدل ضغط الدم الشريانى وكفاءة القلب .
و)  الفحص المتزامن للشريانين الكعبريين:- Synchronization Radio – Radial Equality And
 

وبهذه الطريقة يتم التحقق عند جس نبض الشريانين مع من أن هذا النبض متساو في القوة والحجم ومتزامن تمام وعدم تساويهم في القوة أو تأخر أحدهم عن الآخر له أسباب منه :-

1- تصلب وتضيق أحد الشريانين أو الشريان العضدي الذي يغذيه

2- إنسداد أحد الشريانين بجلطة دموية

3- كون أحد الشريانين مضغوط من الخارج بضلع عنقى Cervical Rib

4- تضيق القوس الأبهري قبل خروج الشريان تحت الترقوى الأيسر Proximal Coarctation

5- إنفلاق جدار الأورطى

6- داء تاكاياسو الذي يؤدي إلى التهاب جدر الشرايين Takayasu’s Artritis

ن )

الفحص المتزامن للشريانين الكعبري والفخدى :- ( Radio- Femoral Synchronization)

 

وذلك لمعرفة م إذ كان هناك تزامن في نبض الشريانين م أن هناك تباطؤ في نبض الشريان الفخدى وهذ يرجع في الغالب إلى وجود تضيق بالقوس الأورطى وفى هذه الحالة فإنه يلزم قياس ضغط الدم الشريانى في أحد الذارعين وفى أحد الساقين لمعرفة م إذ كان هناك فرق ملموس م ل .. وفى حالة وجود هذا الفرق الملموس يكون هذا دليل على شدة تضيق القوس الأورطى .

 

 مواضع جس النبض الشريانى :-

النبض الشريانى

 

الموضع

1- السباتى

Carotid

تحت زاوية الفك السفلى وإلى الداخل

2- العضدي

Brachial

إلى الداخل من رباط العضلة العضدية ذات الرأسين

3- الكعبري

Radial

الجزء الداخلى الأمامى من مفصل الرسغ

4- الفخدي

Femoral

أسفل الرباط الإربي مباشرة في النقطة التي تنصف المسافة بين الشوكة الحرقفية العلي وعظمة العانة

5- المأبضي

Popliteal

في الحفرة المأبضية خلف الركبة

6- خلف قصبة الساق

Posterior Tibial

خلف وإلى الأسفل قليل من الكعب الأنسي Medial Malleolus

7- القدمى الظهري

Dorsalis Pedis

بين عظمة القدم المشطية الأولى والثانية في ظهر القدم Metatarsal Bones

 

 

1- وصف المريض

2-  فحص اليدين

3- فحص نبض الشريان الكعبري

4- قياس ضغط الدم الشريانى

5- فحص الوجة

6- فحص الفم

7- فحص النبض الوريدى الوداجي

8- فحص الشريانين السباتيين

9- فحص الغدة الدرقية