Make your own free website on Tripod.com

 

الباب الثاني

 

ا

 

الفحص السريري ( الإكلينيكي ) لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

ب)

الفحص السريري الإكلينيكى العام

General Physical Examination

 

لعله يكون مفيد أن يتم فحص المريض وهو مضطجع على السرير على أن يكون رأس سرير الكشف مرتفع في حدود 45 درجة إلى أعلى حتى يمكن تقييم مدى ارتفاع ضغط الدم في الأوردة الوداجية بدقة وحتى يمكن إكمال فحص المريض دون التسبب في أية مشاكل بالنسبة للمريض كحدوث ضيق في النفس بسبب وضع الاضطجاع المستوى على سرير الكشف وتجب أن تكون كمية الضوء كافية وغرفة الكشف دافئة وهادئة دون أي ضجيج .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4) قياس ضغط الدم الشريانى :- Blood Pressure

إن قياس ضغط الدم الشريانى بطريقة دقيقة له أهمية قصوى ليس في حالات أمراض القلب فقط ولكن في معظم الحالات المرضية بصفة عامة وعند القيام بهذا القياس يجب مراعاة التي :-

· أن يتم قياس الضغط من ذراع المريض وهو مستلق ثم وهو جالس أو واقف وذلك لمعرفة م إذ كان هناك انخفاض زائد في حالة الوقوف عنه في حالة الإستلقاء م ل وتسمى هذه الحالة بانخفاض وضعي ( Postural Hypotension ) ويعتبر الانخفاض زائد عندم يكون الفرق بين الضغط الإنقباضى في الوضعين أكثر من 20 مم زئبق والإرتخائي أكثر من 10 مم زئبق وللانخفاض الوضعى في ضغط الدم الشريانى دلالات إكلينيكية منه أنه ربم يكون علامة على فقد كمية كبيرة من الدم اثناء نزيف جراحى أو غير جراحى أو فقد كمية كبيرة من السوائل نتيجة حدوث إسهال أو قئ أو كلاهم وكذلك نتيجة الحروق الكبيرة أو ضربات الشمس أو الإجهاد الحراري ويحدث أيض هذا الانخفاض الموضعي Postural Hypotension في حالات أمراض الجهاز العصبي الودى .

· طول لفافة ( Cuff ) الجهاز تكون في المتوسط 25 سم وعرضه 5.12 سم ولكن أحجام أخرى أكبر للبدناء يجب أن تكون متوافرة على أن تكون المثانة الداخلية Bladder كافية للإحاطة بنصف إلى ثلثى محيط الذراع وأن يكون منتصفه فوق الشريان العضدي Brachial Artery وإن إختيار اللفافة المناسبة لكل مريض في غاية الأهمية وذلك لأنه لو تم إستخدام اللفافة العادية في مريض بدين كانت القراءة أعلى من القراءة الحقيقية والعكس صحيح تمام .. فلو تم إستخدام اللفافة الكبيرة في إنسان متوسط الحجم كانت القراءة أدنى من القراءة الحقيقية .. ويراعى أيض أن تكون الحافة السفلى للفافة القياس أعلى ببوصـة واحـدة ( 2 3 سم ) عن الحفـرة المرفقيـة Anticubital Fossa وذلك لإيجاد مساحة كافية لوضع المسماع فوق الشريان العضدي دون عائق

· طريقة القياس : يتم نفخ اللفافة تدريجي ولكن بسرعة مناسبة على أن تحس أصابع اليد الأخرى نبض الشريان العضدي ويستمر هذا النفخ حتى يختفى النبض تمام وعنده يتم تفريغ اللفافة من الهواء تدريجي حتى يتم الإحساس بلحظة عودة النبض مرة أخرى وتكون القراءة التي يختفى عنده النبض هى نفسه التي يعود عنده وهى عبارة عن قراءة ضغط الدم الشريانى الإنقباضى بطريقة يدوية وتكون عادة مساوية أو أقل قليل مم يتم الحصول عليه لاحق بإستخدام المسماع .. أى أنه تحدث عند صوت كوروتكوف الأول ( KOROTKOFF I ) ولهذة الطريقة اهمية كبيرة وذلك لأنه تعطى قراءة أولية لضغط الدم الإنقباضى فيتم توقع ماهو عليه بطريقة القياس عن طريق المسماع وحينئذ تكون القراءة دقيقة .. وبعد تفريغ الهواء تمام من اللفافة يوضع المسماع ويعاد نفخ اللفافة حتى تنتهى أصوات النبض تمام ( أصوات كوروتكوف ) ثم يبد تفريغ الهواء تدريجي حتى يتم ظهور صوت كوروتكوف الأول ويكون هذا الصوت مؤشر لضغط الدم الإنقباضى ... وتتصاعد بعد ذلك قوة صوت كوروتكوف ليعطى صوت كوروتكوف الثانى (KOROTKOFF II ) ثم تتدنى قوة هذا الصوت قليل ليعطى الصوت الثالث (KOROTKOFF III ) ثم يصير هذا الصوت كالخرير ( Murmrish ) ويسمى بصوت كوروتكوف الرابع (KOROTKOFF IV ) ثم يختفى تمام صوت النبض ويسمى في هذه الحالة بصوت كوروتكوف الخامس (KOROTKOFF V ) وهو الصوت الذي تحتسب عنده قراءة ضغط الدم الإرتخائي وعلى هذا فإن قراءة :-

أ‌) ضغط الدم الإنقباضى تكون عند سماع صوت كوروتكوف الأول

ب‌) ضغط الدم الإرتخائي تكون عند سماع صوت كوروتكوف الخامس

ويستثنى من هذه حالات ارتجاع الصمام الأورطى و التي يكون فيه ضغط الدم الإرتخائي متدني جد ولهذ تحسب القراءة عند سماع صوت كوروتكوف الرابع .

· وإذ تم قياس ضغط الدم الشريانى في الذراعين فربم وجد فارق قدره 10 مم زئبق بين الذراعين أي يكون أعلى قليل في الذراع الأيمن عنه في الذراع الأيسر وذلك لسهولة إنسياب موجة الضغط من الشريان الأورطى إلى الشريان تحت الترقوى الأيمن ومن ثم لشرايين الذراع اليمنى عنه في الذراع اليسرى .

· وفى بعض المرضى يلاحظ وجود فجوة سمعية Auscultatory Gap وهى عبارة عن إختفاء أصوات كوروتكوف بعد الصوت الأول مباشرة حتى حدوث الصوت الخامس مم يؤثر سلب على دقة القياس ومن هن تبرز أهمية القياس اليدوى

 

تعريف ارتفاع ضغط الدم الشريانى :-

إنه من المعروف أن ضغط الدم الإنقباضى يكون في حدود 120 مم زئيق في الإنسان الطبيعى ويكون طبيعي جد حتى 130 مم زئبق ولكنه إذ تجاوز 130 حتى 140 مم زئبق فإنه يعتبر في اعلى الطبيعى وبصفة عامة يكون ضغط الدم الإنقباضى فيم بين 90 إلى 140 مم زئبق ، م الضغط الإرتخائي فإنه يكون طبيعي جد فيم بين 60 إلى 80 مم زئبق ويكون في أعلى الطبيعى بين 81 إلى 90 مم زئبق وعليه فإن ضغط الدم الإرتخائي الطبيعى بصفة عامة يكون بين 60 إلى 90 مم زئبق .. وبناءً على هذه التعاريف فإن أى مريض يكون ضغط دمه مرتفع عن 140 مم زئبق للإنقباضى أو 90 مم زئبق للإرتخائي بحيث تكون هذه القراءة غير الطبيعية متكررة لأكثر من ثلاث مرات في أوقات مختلفة ولكن في ظروف متشابهة من حيث المكان والجهاز المعاير السليم والممرضة أو الطبيب ، يكون هذا المريض مصاب بارتفاع ضغط الدم الشريانى ويتم التأكد مـن هـذه الحقيقـة وذلك بتثبيت جهاز مراقبة ضغط الدم الحركـى التلقائـي 24 Hour Ambulatory BP monitoring .

 

ارتفاع ضغط الدم الإنقباضى المنفرد : Isolated Systolic Hypertension

وهو شائع بين كبار السن ومرضى تصلب الشرايين التاجية والجنس الأسمر البشرة وفيه يكون ضغط الدم الإنقباضى مرتفع بصفة متكررة عن 140 مم زئبق م ضغط الدم الإرتخائي فيكون أقل دائم من 90 مم زئبق ولهذ النوع من ارتفاع ضغط الدم أهمية إكلينيكية لعلاقته الوطيدة بأمراض شرايين المخ وسكتة الدماغ وكذلك أمراض الشرايين التاجية .

هل قياس ضغط الدم الشريانى في الساق ضرورى ؟

نعم يكون هذا القياس ضروري في الحـالات التي يظن أنـه تعانى من تضيق القوس الأورطى Aortic Coarctation و التي يلاحظ فيه تباطؤ في وصول موجة نبض الشريان الفخدى مقارنة بنبض الشريان الكعبري ... وفى حالات تضيق قوس الشريان الأورطى يكون الفارق بين ضغط الدم بالساق وضغط الدم بالذراع فرق بين بحيث يكون ضغط الدم في الساق اقل كثير عنه في الذراع .

 

 

 

1- وصف المريض

2-  فحص اليدين

3- فحص نبض الشريان الكعبري

4- قياس ضغط الدم الشريانى

5- فحص الوجة

6- فحص الفم

7- فحص النبض الوريدى الوداجي

8- فحص الشريانين السباتيين

9- فحص الغدة الدرقية