Make your own free website on Tripod.com

 

الباب الثاني

 

ا

 

الفحص السريري ( الإكلينيكي ) لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

ب)

الفحص السريري الإكلينيكى العام

General Physical Examination

 

لعله يكون مفيد أن يتم فحص المريض وهو مضطجع على السرير على أن يكون رأس سرير الكشف مرتفع في حدود 45 درجة إلى أعلى حتى يمكن تقييم مدى ارتفاع ضغط الدم في الأوردة الوداجية بدقة وحتى يمكن إكمال فحص المريض دون التسبب في أية مشاكل بالنسبة للمريض كحدوث ضيق في النفس بسبب وضع الاضطجاع المستوى على سرير الكشف وتجب أن تكون كمية الضوء كافية وغرفة الكشف دافئة وهادئة دون أي ضجيج .

 

7) فحص النبض الوريدى الوداجي Jugular Venous Pressure

يجب في البداية تعديل وضع المريض في سرير الكشف بحيث يكون رأس السرير مرتفع إلى زاوية 45° وإذ كان سرير الكشف ليس سرير طبي فإنه يمكن رفع صدر المريض وبالتالي رأسه إلى نفس الدرجة بإستخدام عدد من الوسائد ... ويتم فحص النبض الوريدى الوداجى عادة في الجانب الأيمن لعنق المريض ويفضل دائم فحص نبـض الوريـد الوداجى الداخلـى.... Internal Jugular Vein.. وهـو يبـد أسفـل زاويـة الفـك السفـلى وإلـى الداخــل مـن العضـلة القصيــة الترقويــة الخشائيــة Medial To Sternocleido- Mastoid Muscle ثم لايلبث هذا الوريد في الإتجاه إلى الخارج بعض الشيئ ليقبع تحت الجزء الخارجى من هذه العضلة Lateral Part ومن ثم ينتهى بين رأسيه القصي والترقوى Sternal And Clavicular Heads ليتحد مع الوريد الوداجى الظاهر ومن ثم بالوريد تحت الترقوى عند النهاية الداخلية للترقوة مكونين مع الوريـد العضـدي الرأسي الأيـمن Right Brachiocephalic Vein وعند فحص نبض الوريد الوداجى الداخلى يجب توفر إضاءة جيدة على هذا الجانب من العنق حيث أنه لايتم مشاهدة الوريد نفسه والذي يختفى معظمه خلف العضلة القصية الترقوية الخشائية وإنم مايتم رصده ومشاهدته هو نبض هذا الوريد ... وتبد هذه المشاهدة والفحص من الحفرة بين رأسي العضلة القصية الترقوية الخشائية ثم خارج هذا العضلة في الجزء الأوسط من الوريد ثم إلى الداخل من هذه العضلة فىالجزء الدانى من الوريد ( Proximal ) وعند مشاهدة نبض هذا الوريد في هذا الوضع ( 45° ) يجب تعيين الذروة التي يصل إليه النبض ومن ثم تعيين مدى ارتفاعه العمودى عن زاوية قبضة القص ( و التي يلتقى عنده القص بالضلع الثانى وهى مهمة جد من الناحية التشريحية حيث يتنهى عنده الوريد الأجوف العلوى Superior Vena Cava في الأذين الأيمن ولتعيين هذا الارتفاع العمودي فإنه يجب إستخدام مسطرة مدرجة توضع متعامدة على المستوى الأفقى بين زاوية القص وذروة الضغط الوريدى ويكون هذا الارتفاع ممثل لمستوى الضغط داخل الأذين الأيمن بعد إضافة 5 سم ماء ، أى أنه إذ كان الارتفاع العمودى لضغط الوريد الوداجى الداخلى هو 6 سم ماء فوق مستوى الزاوية القصية كان الضغط داخل هذا الوريد والذي يمثل الضغط داخل الأذين الأيمن هو 6 + 5 = 11 سم ماء ... وضغط الوريد الوداجى الطبيعى لايتجاوز 8 سم ماء ... وعليه فإن أى ضغط يزيد عن هذا يعتبر زيادة في الضغط الوداجى ومن ثم في ضغط الأذين الأيمن .

 

صورة

 

 

 

 

 

 

وإنه لمن المطلوب أيض معاينة موجات نبض الوريد الوداجى الموجبة والسالبة فمن المعروف أن النبض الوداجى مموج يحتوى على موجتين موجبتين رأسيتين هم الموجة a والموجة V وموجة فرعية هى الموجة c وموجتين رأسيتين سالبتين هم الموجة X بقسميه والموجة Y وتحدث جميع هذه الموجات في الحالات التي يكون فيه نبض المريض جيبي ... حيث تكون الموجة a هى أعلى الموجتين الموجبتين الرئيستين والموجة X هى أعمق الموجتين السالبتين ... والموجة a تنش نتيجة لإنقباض الأذين الأيمن في نهاية فترة الإرتخاء م الموجة X فهى بسبب بداية فترة إرتخاء الأذين والموجة c تنش عن إنغلاق الصمام ثلاثى الشرفات Tricuspid Valve وارتفاعه إلى أعلى بفعل بداية إنقباض البطين الأيمن وذلك يحدث موجة موجبة صغيرة هى c وبعده يستمر إرتخاء الأذين إلى أقصى مدى محدث الموجة X 1 العميقة ثم يبد ورود الدم الوريدى وتجمعه بالأذين الأيمن مم يرفع الضغط داخل الأذين ليصل إلى مداه منشئ الموجة V الموجبة وعند قمة هذا الموجة ينغلق الصمامين الرئوي في الجانب الأيمن والأورطى في الجانب الأيسر ومن ثم ينفتح الصمامان ذو الثلاث شرفات في الجانب الأيمن والميترالى في الجانب الأيسر وينساب الدم من الأذينين بسرعة كبيرة إلى كل من البطين الأيمن والبطين الأيسر ويؤدى هذا الإنسياب السريع إلى تدن شديد في ضغط الدم داخل الأذينين محدث موجة Y السالبة .. وهكذ دواليك تتكرر الدورة الدموية .

هذا عن الضغط الوداجى الطبيعى فماذ عن الضغط الوداجى المرتفع ؟

إذ كان الضغط الوريدى الوداجى مرتفع نتيجة لارتفاع ضغط الشريان الرئوي فقط قبل حدوث قصور بالجانب الأيمن للقلب وارتجاع مهم بالصمام ذى الثلاث شرفات فإن الموجة a تكون أكثر بروز Prominent وكذلك الحال في تضيق الصمام الرئويStenosis Pulmonary . م في حالات تضيق الصمام ذى الثلاث شرفات أو إنغلاقه تمام Tricuspid Atresia ، فإن الموجة a تكون عملاقة Gaint a Wave وتعتبر الموجة a عملاقة وترى على فترات كطلقة المدفع Cannon a Wave في حالات الإنفصال الكهربائي بين الأذينين والبطينين ( A- V Dissociation ) مثل حالات الحصار الكهربائي الكامل 3° AVB وحالات زرع ناظمة الإيقاع القلبي والتسارع البطينى وذلك نظر لإنقباض الأذين الأيمن تجاه الصمام ثلاثى الشرفات وهو مغلق في بعض الدورات مم ينتج عنه رجوع الدم إلى الوريدين الأجوفين محدث موجة a الكبيرة جد Cannon a Wave وتكون هذه الموجة منتظمة في حالات الإنقباض الأذينى البطينى المتزامن كم في حالات الإيقاع المفصلى Junctionl Rhythm .

وإذ حدث رجفان أذينى حيث تختفى الإنقباضات الأذينية المؤثرة فإن الموجة a والجزء الأول من الموجة X تختفيان تمام ويؤدي ارتجاع الصمام ثلاثى الشرفات إلى موجات V كبيرة عند كل إنقباض بطينى ولهذ يتم مشاهدة هذه الموجة الكبيرة أثناء الإنقباض عند كل نبضة قلب .

م عن الموجة السالبة Y فإنه تكون منحدرة بسرعة Steep عند وجود نقص مؤثر فىالضغط الإرتخائي داخل البطين كم في حالات التهاب التامور العاصر Constrictive Pericarditis وكذلك في حالات ارتجاع الصمام الثلاثى .

والجدول التي يصنف هذه التغيرات المرضية في موجات الضغط الوداجى

 

جدول رقم 2-1

التغيرات المرضية لموجات النبض الوداجى :-

الموجة الشاذة

الأسباب المرضية

الموجة a البارزة

ارتفاع ضغط الشريان الرئوي وتضخم البطين الأيمن

تضيق الصمام الرئوي وتضخم البطين الأيمن

الموجة a العملاقة

تضيق الثلاثى الشرفات

الموجة a العملاقة الشبيهة بطلقة المدفع Cannon a Waves

التفارق أو الإنفصال الأذينى البطينى وهى تكون على فترات م إذ كانت منتظمة فيكون هذا دلالة على تزامن الإنقباض الأذينى البطينى

إختفاء الموجة a

حدوث رجفان أذينى Atrial Fibillation

الموجة V البارزة

ارتجاع الصمام الثلاثى الشرفات

إنحدار الموجة Y بعمق

التهاب التامور العاصر

ارتجاع الصمام الثلاثى الشرفات

الانسكاب التاموري الداحس

وجود علامة كوسمول’s Kussmaul وهى عبارة عن زيادة الضغط الوداجى أثناء الشهيق عنه أثناء الزفير  

الانسكاب التاموري الشديد والداحس

التهاب التامور العاصر

القصور الشديد في الجانب الأيمن للقلب

وبالطبع لانستطيع أن ننهى مناقشة ضغط ونبض الوريد الوداجى الداخلى دون أن نتطرق للتفرقة بين النبض الوداجى ونبض الشريان السباتى وفى الجدول التي تفصيل لهذه الفروق

 

 

 

1- وصف المريض

2-  فحص اليدين

3- فحص نبض الشريان الكعبري

4- قياس ضغط الدم الشريانى

5- فحص الوجة

6- فحص الفم

7- فحص النبض الوريدى الوداجي

8- فحص الشريانين السباتيين

9- فحص الغدة الدرقية