Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
 

الباب الثانى

 

ا

 

الفحص السر يري ( الإكلينيكي ) لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ب) الفحص السريري الإكلينيكى العام General Physical Examination

فحص المنطقة الأمام قلبية : Examination Of The Precorduim

تعتبر الجهة الأمامية للقلب في الجانب الأيسر من القص هى أحسن الجهات لفحص القلب حيث أن الوضع التشريحى للقلب يجعله أكثر قرب لهذه المنطقة عن أى جهة أو منطقة أخرى .

1) الفحص بالرؤية المجردة Inspection

أ) شكل الصدر – هل هو الشكل الطبيعي م ل ؟

هل المنطقة الأمام قلبية بارزة Precordial Bulge م ل ؟ فإذ كانت بارزة فإن هذا ربم ينبئ عن وجود تضخم مزمن بالقلب .

هل مقدمة الصدر ناطحة أو مقعرة Pectus Craniatum And Pectus Excavatum حيث يؤثر شكل الصدر في كفاءة القلب وربم يزداد ضغط الدم في الشريان الرئوي في مثل هذه التشوهات الصدرية وكذلك فإن تحدب الظهر والجنف ( الزور ) الظهري Kyphosis and Scoliosis والتحدب الجنفى Kyphoscoliosis تكون مصحوبة في بعض الحالات بزيادة في ضغط الدم بالشريان الرئوي .. وكثير ماتكون هذه التشوهات جزء من متلازمة مارفان وخاصة التقعر الصدري والصدر الناطح .. وتؤثر هذه التشوهات أيض على الموضع التشريحى للقلب .

ب ) وجود ندب جراحية كدلائل على جراحات قلبية سابقة

· الندبة القصية المتوسطة Midsternotomy Scar :-

وتكون عادة دليل على إجراء جراحة قلب مفتوح في السابق

· وجود ندبة جراحية بين أضلعية في الجهة اليسرى أو اليمنى من الصدر :-

وتكون في العادة دليل على إجراء جراحة قلب مقفول في السابق كتوسيع الصمام الميترالى أو ربط القناة الشريانية جراحي .

· ينبئ وجود ندبة جراحية تحت الترقوة اليسرى أو اليمنى مع وجود بروز جلدي في هذه المنطقة والإحساس بوجود جهاز صلب صغير الحجم تحت الجلد عن زرع ناظمة قلبية Pacemaker

ج) نبض القمة القلبية Apex Beat

وموضعه الطبيعى هو المسافة بين الأضلعية الخامسة على الخط الرأسي المنصف للترقوة أو داخله مباشرة وهى ناتجة عن تقلص البطين الأيسر أثناء إنقباضه حيث ينكمش المحور الطولى للبطين الأيسر وكذلك محاوره العرضية وتتم إستدارة مركبة لهذ البطين فتتحرك قمة البطين الأيسر إلى الأمام وإلى أعلى محدثة نبضة القمة في هذا الموضع .

وفى كثير من المرضى ل يتم رؤية النبض القمى ومن أسباب إختفاءه مايلى :-

1- وجود مرض الأمفيزيما

2- البدانة

3- وجود انسكاب تاموري

4- وجود القلب في منتصف الصدر تمام Situs Ambiguous أو وجود القلب في الجانب الأيمن من الصدر Dextrocardia

5- وجود النبض القمى خلف أحد الأضلع

وإذ كانت النبضة القمية مرئية ولكنه مزاحة إلى الخارج أو إلى أسفل أو إلى كلاهم مع كان هذا دليل على تضخم بالقلب وخاصة البطين الأيسر

د) النبضات القلبية الأخرى :-

إن وجود نبض بمنطقة الشريان الرئوي وهى المسافة الضلعية الثانية اليسرى على حافة القص مباشرة تكون علامة على وجود تمدد بالشريان الرئوي ناشئ عن زيادة ضغط الشريان الرئوي كم في حالات الداء الرئوي القلبي Cor Pulmonale وأمراض قصور الجانب الأيسر للقلب التي تنتهى بارتفاع ضغط الشريان الرئوي وكذلك فإن وجود هذه النبضـات تحـدث في حالات إتساع مابعد التضيق الصمامى أى Poststenotic Dilatation وذلك في حالات تضيق الصمام الرئوي ، وكذلك فإن رؤية نبضات في المنطقة الأورطية وهى المسافة بين الضلعية الثانية اليمنى على حافة القص مباشرة تكون دلالة على وجود أنيورسم أورطية Aortic Aneurysm في الجزء الصاعد من الشريان الأورطى أو بالقوس الأورطى نفسه .. وإذ كانت هذه الأنورسم كبيرة كانت مساحة النبضات على جانب القص الأيمن كبيرة

وبعد هذا يتم مناظرة منطقة ماقبل المعدة ( الشرسوف ) Epigastriun لمعرفة م إذ كان به نبض م ل وأسباب وجود النبض في منطقة الشرسوف مايلى :-

1- النحافة حيث يمكن رؤية النبضات الأورطية بهذه المنطقة

2- الأنورسم الأورطية البطنية

3- تضخم البطين الأيمن للقلب

4- إحتقان الكبد نتيجــة لقصـور الجانـب الأيمـن للقلـب وفيه يكـون الكبـد نابض Pulsatile Hepatomegaly

2) الفحص بالجس اليدوي Palpation :-

ويتم جس القمة القلبية اول وذلك بإستخدام باطن الأصابع الأربع أو راحة اليد ومن ثم يتم تحريك راحة اليد لتتحسس أى نبض مواز للقص من الجهة اليسرى وكذلك لتتحسس م إذ كان هناك نبض قوي مجاور للقص من اليسار Parasternal Heave Left ثم يتم تحريك راحة الأصابع إلى المنطقة الرئوية ومن ثم إلى المنطقة الأورطية وبعده يتم تحسس منطقة الشرسوف لمعرفة م إذ كان هناك نبض محسوس م ل

أ-نبض قمة القلب :-

وتقع قمة القلب في الأشخاص الطبعييين في المسافة بين الأضلعية الخامسة على الخط الرأسي المنصف للترقوة أو داخله مباشرة وربم تقع في المسافة الرابعة على نفس الخط الرأسي .. وربم يكـون موضـع القمـة القلبيـة مزاح إلى الخـارج أو إلـى أسفـل أو إلى الخـارج وإلـى أسفـل مع Or Both Downward Outward, في المرضى الذين يعانون تمدد في البطين الأيسر وعنده يتم تعريف منطقة القمة القلبية بأنه أقصى موضع جانبى وسفلى للنبضة القلبية القمية التي تستطيع رفع الأصابع مع كل نبضة .

ولتعيين موضع القمة القلبية فإنه يلزم تعيين زاوية القص أول Sternal Angle حيث تقع المسافة بين الضلعية الثانية مباشرة تحت هذه الزاوية ومن ثم يمكن تعيين المسافة الضلعية الثالثة والرابعة والخامسة وهكذ حيث يفصل كل واحدة عن التي تليه ضلع واحد وكم أسلفت فإنه من الأفضل أن يتم جس القمة القلبية م براحة اليد أو بباطن الأصابع الأربع مضمومة مع .. وبعد التأكد منه يتم جسه برفق بباطن طرف السبابة والأوسط حتى يمكن التيقن من موضعه وصفته .. وعند فحص قمة القلب براحة اليد أو باطن الأصابع فإنه من الواجب أيض معرفة م إذ كان هناك صوت قلبي محسوس م ل كالصوت القلبي الأول كم في حالات تضيق الصمام الميترالى وم إذ كان هناك إهتزازات Thrill وم صفة هذه الإهتزازات أهى إنقباضية م إرتخائية .. ليس هذا فقط ولكن في الحالات التي تتغيب فيه القمة القلبية من الجانب الأيسر من الصدر فإنه يكون واجب جس الجانب الأيمن من الصدر وذلك لأن موضع القمة القلبية يتحول إلى الجهة اليمنى في حالات القلب يمينى الموضع Dextrocardia .

أسباب إزاحة نبض القمة القلبية Displaced Apical Impulse :-

1- تضخم البطين الأيسر

2- وجود انسكاب بللوري أو تاموري كبير

3- تشوهات الصدر وخاصة الجنف الصدري Scoliosis والتقعر الصدري Pectus Excavatum

4- إسترواح الصدر Pneumothorax

وصف نبض القمة القلبية :-

أول :- هل هي محددة م متسعة ؟ Localized Or Diffuse

ثاني :- هل هي طبيعية م غير طبيعية ؟

تكون القمة القلبية محددة في موضع صغير جد عندم يكون حجم البطين الأيسر طبيعي بحيث لايزيد قطره عن 2 سم وتكون عبارة عن نبضة بسيطة تكفى لرفع الأصابع التي تحسه قليل وهى كم أسلفت ناشئة عن تقلص البطين الأيسر ويمكن أن يلاحظ أن هناك منطقة إرتداد إلى الداخل من نبض القمة Retraction تسببه حركة البطين الأيمن أثناء إنقباضه . ولكن إذ كان البطين الأيسر متضخم ومتسع فإن نبض القمة القلبية يكون متسع ( Diffuse ) وعادة ماتنطبق هذه الصفة إذ تم التعرف على نبض القمة في مسافتين بين أضلعيتين متتاليتين أو كان قطر النبض القمى يتجاوز 5.2 سم فإذ كانت هذه القمة المتسعة مصحوبة بنبض نشـيط أو دافـع Hyperdynamic فإنه توصـف بانه قمـة متسعة ودافعة Diffuse And Hyperdynamic كم يحدث في حالات الدورة الدموية النشيطة وحالات فرط الحمل الحجومى للبطين الأيسر كم في حالات ارتجاع الصمام الميترالى والصمام الأورطى م إذ كانت القمة القلبية متسعة ولكنه ضعيفة وتميل للإنتفاخ أثناء إنقباض البطين الأيسر سميت بالقمة الواسعة مختلة الحركة أو عسيرة الحركة Dyskinetic Apical Impulse كم يحدث في حالات الإحتشاء القلبي Myocardial Infarction والأنيورسم البطينية Left Ventricular aneurysm ... ومن الصفات الأخرى غير الطبيعية لنبض القمة القلبية مايلى :-

* القمة القلبية المتثاقلة : Heaving or Sustained

وفيه تكون النبضة القمية قوية Forciful ولكنه معززة Sustained وسببه زيادة الحمل الضغوطى Perssure Overload كم في حالات ارتفاع ضغط الدم الشريانى وحالات تضيق الصمام الأورطى .

* القمة القلبية الناقرة : Tapping Apical Impulse

وهى عبارة عن القدرة على جس الصوت القلبي الأول Palpable First Heart Sound كم في حالات تضيق الصمام الميترالى وفى حالات تضيق الصمام ثلاثى الشرفات .

* القمة القلبية المزدوجة : Double Apical Impulse

وفيه يتم جس نبضتين انقباضيتين متتاليتين بدل من واحدة أو نبضة قمية مقصومة ويحدث هذا في حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد .... وفى هذه الحالة يمكن أيض جس الصوت القلبي الرابع كنبضة صغيرة قبل النبضتين الانقباضيتين وفى هـذه الحالـة توصـف القمة القلبية بالقمة الثلاثية النبض Tripple Apical Impulse .

أسباب إختفاء نبض القمة القلبية : Impalpable Apical Impulse

1- البدانة

2- الإمفيزي

3- الإستراوح الصدري

4- الانسكاب البللوري

5- الانسكاب التاموري

6- القلب المتيامن Dextrocardia

7- الصدمة Shock

* جيشان جنيب القص : Left Parasternal Heave

ويتم جس جيشان Heave جنيب القص خارج الحافة القصية اليسرى وذلك بإستخدام راحة اليد أو عقبه أو جانبه بشكل رأسي مواز لحافة القص .. وهذ الجيشان عبارة عن نبضة متثاقلة ترفع اليد قليل إلى أعلى ومن أسبابه تضخم البطين الأيمن والإتساع الشديد في الأذين الأيسر أو كلاهم مع .

* النبضات القلبية الأخرى : Other Pulsations

- نبضات المنطقة الرئوية وهى كم ذكرت تنجم في الغالب عن زيادة ضغط الشريان الرئوي أو الإتساع الشريانى البعدي الناتج عن تضيق الصمام الرئوي Poststenotic Dilatation

- نبضات المنطقة الأورطية وهى تنجم عن الأنورسم الأورطية التي تصيب الشريان الأورطى أو القوس الأورطى .

- نبضات منطقة الشرسوف Epigastric Pulsations ، وعندم يتم جس هذه النبضات يمكن بقليل من المثابرة معرفة مصدره فإذ كان مصدره قادم من الجانب العلوى الأيسر كانت هى تعبير عن تضخم البطين الأيمن وإذ كان مصدره الجهة اليمنى من الشرسوف فإنه تكون ناجمة عن تضخم كبدى نابض كم في حالات قصور الجانب الأيمن للقلب م إذ كان مصدره خط المنتصف فهى إذن تكون نبضات أورطية ناجمة عن أنورسم أورطية في الجزء البطنى من الشريان الأورطى أو عن دورة دموية نشيطة Hyperdynamic Circulation .

الأصوات القلبية المحسوسة : Palpable Heart Sounds

يمكن لراحة اليد عند تحسسه للمنطقة الأمام قلبية Precordium أن تتعرف على بعض الأصوات القلبية غير الطبيعية وهى :-

1) الصوت القلبي الأول عندم يكون عالي Accentuated وهو يحس في العادة على القمة القلبية وعنده تسمى بالقمة القلبية الناقرة Tapping Apical Impulse ويحدث هذا في حالات تضيق الصمام الميترالى ونادر تضيق الصمام ثلاثى الشرفات .

2) الصوت القلب الثانى وخاصة مكونه الرئوي ويكون عالي Loud P2 وربم محسوس باليد في حالات ارتفاع ضغط الدم بالشريان الرئوي .

3) في بعض الحالات يمكن جس أصوات القلب الزائدة مثل الصوت الثالث أو الصوت الرابع وذلك في حالات القصور الإحتقانى المزمن للقلب .

4) يمكن إحيان جس التكتكات ( Clicks ) وذلك في حالات التكة القذفية Ejection Click كم في حالات تضيق الصمام الرئوي والأورطى وكذلك ارتفاع ضغط الدم بالشريان الرئوي والتكة غير القذفية Nonejection Click كم في حالة إنزلاق الصمام الميترالى .

5) يمكن أحيان جس صكة الإنفتاح للصمام الميترالى Opening Snap في حالات تضيق الصمام الميترالى .

6) وفى كثير من الأحيان يمكن جس التكتكات المعدنية ( Metallic Clicks ) الصادرة عن الصمامات الإصطناعية المزروعة في القلب .

الهرير ( الهزيز ) Thrills :-

وهو عبارة عن الإحساس بإهتزازات رقيقة براحة اليد عند جس المنطقة الأمام قلبية .. وهذ الهرير يكون في العادة ناشئ عن حدوث أحد أنواع اللغط بسبب تلف أحد صمامات القلب أو وجود عيب خلقى بالقلب وتعتبر راحة اليد وخاصة باطن الأصابع هى الوسيلة الأفضل للإحساس بهذا الهرير وتوقيته .

ويجب تحريك راحة اليد لتتحسس شتى المناطق السمعية في المنطقة الأمام قلبية Auscultatory Areas لمعرفة ماهو مصدر هذا الهرير على وجه التقريب ( المنطقة الميترالية منطقة ثلاثى الشرفات منطقة حافة القص اليسرى ) ثم المنطقة الأورطية الأولى .

والهرير القمى ( Apical Thrill ) يزداد وضوح بإمالة المريض قليل على الجانب الأيسر لتكون قمة القلب ملامسة لجدار الصدر .

م الهرير القاعدي فيتم جسه بطريقة أوضح عند جلوس المريض مع الميل قليل للإمام وبذلك تكون قاعدة القلب ( الشريان الرئوي والأورطى قريبين جد من جدار الصدر )

وأنواع الهرير هى :-

1- هرير إنقباضى قاعدى وسببه تضيق الصمام الأورطى أو الصمام الرئوي

2- هرير إنقباضى قمى ويكون سببه في العادة ارتجاع الصمام الميترالى وفتحة الحاجز البطينى الخلقية

3- هرير إرتخائي قمى وسببه الرئيسي تضيق الصمام الميترالى

4- هرير إرتخائي قاعدى وسببه الرئيسي ارتجاع الصمام الأورطى

5- هرير مستمر ( إنقباضى إرتخائي ) وسببه الرئيسي هو القناة الشريان الدائمة .

3) الفحص التسمعى Auscultation

ويتم هذا الفحص بإستخدام المسماع الطبى وهو يتكون من جزئين رئيسيين هم :-

أ‌) القمع ( Bell ) وهو الجزء المفضل للإستماع للأصوات متدنية التردد كالصوتين القلبيين الثالث والرابع والقرقرة الإرتخائية Diastolic Rumble في حالات ضيق الصمام الميترالى وثلاثى الشرفات ويقوم هذا القمع بتضخيم هذه الأصوات المتدنية التردد حتى تصل واضحة إلى أذن الطبيب .. ويراعى عدم دفع القمع بقوة إلى جدار الصدر لأن هذا الدفع تحت الضغط يحيل الجلد المضغوط تحته إلى حجاب المسماع الطبي Stethoscope .

ب‌) الحجاب Diaphragm ويستخدم هذا الجزء من المسماع في الإستماع للأصوات عالية التردد كالصوتين القلبيين الأول والثانى والتكتكات Clicks وصـكة الإنفتاح الميترالى Opening Snap في حالات تضيق الصمام الميترالى وجميع أنواع اللغط الإنقباضى واللغط الإرتخائي المبكر في حالات الارتجاع الأورطى والرئوي .

والإستماع إلى قلب المريض يحتاج إلى توفر الظروف المواتيةالآتية :-

1- أن تكون حجرة الكشف هادئة تمام ومعزولة عن أى شوشرة سمعية

2- أن تكون حجرة الكشف دافئة وسرير الكشف مريح

3- أن يكون الطبيب حسن التدريب وصافى الذهن

4- أن تكون حالة المسماع جيدة ويكون جيد التصنيع

5- أن يتم الإستماع إلى القلب بطريقة منهجية وهى ك التي :-

أ) الإستمـاع للصوتيـن القلبيـيـن الأول والثانـى بإستخـدام حجـاب المسماع أول الصوت الأول First Heart Sound ( S1 ) على المنطقة الميترالية والصوت الثانى Second Heart Sound ( S2 ) على المنطقة الرئوية

ب) بعد ذلك يتم الإستماع للأصوات القلبية الزائدة كالصوتين الثالث والرابع على المنطقة الميترالية ومنطقة ثلاثى الشرفات Mitral And Tricuspid Areas وذلك بقمع المسماع حيث يوضع بطريقة رقيقة على هاتين المنطقتين السمعيتين .

ج) يتم الإستماع إلى أى تكتكات أخرى على المناطق السمعية المختلفة بواسطة حجاب المسماع

د) يتم الإستماع إلى جميع المناطق السمعية Auscultatory Areas بطريقة مرتبة الواحدة تلو الأخرى وذلك للتعرف على وجود أى لغط قلبي وصفته وتوقيته

والمناطق السمعية هى ك التي :-

1- المنطقة الميترالية Mitral area : وتقع على القمة القلبية ( Apex Beat ) أى أنه تكون في المسافة بين الأضلعية الخامسة اليسرى على الخط الرأسي المنصف للترقوة في الإنسان الطبيعى وإذ كانت القمة القلبية مزاحة خارج وإلى أسفل فإنه يجب عنده الإستماع للقمة الحقيقية وليست الإفتراضية

2- منطقة ثلاثى الشرفات : Tricuspid Area وتقع على حافة القص اليسرى في المسافة بين الأضلعية الخامسة أو الرابعة

3- المنطقة الأورطية الثانية : Second Aortic Area وتقع على الحافة اليسرى للقص في المسافة بين الأضلعية الثالثة

4- المنطقة الرئوية : Pulmonary Area وتقع على الحافة اليسرى للقص في المسافة بين الأضلعية الثانية

5- المنطقة الأورطية الأولى : Firstaortic Area وتقع على الحافة اليمنى للقص في المسافة بين الأضلعية الثانية .

وعند بداية الإستماع للمنطقة الميترالية فإنه يجب إحصاء معدل نبض القلب في الحالات التي لايكون فيه النبض الكعبرى منتظم وذلك لإيجاد الفارق بين نبض القلب الحقيقى ومعدل النبض الكعبري ويسمى هذا بالفارق النبضوي Pulsus Deficit كم في حالات الرجفان الأذيني Atrial Fibrillation وبعد هذا يجب تقييم الصوت القلبي الأول First Heart Sound – S1 على المنطقة الميترالية فهى تعتبر المنطقة المفضلة لإلتقاط هذا الصوت بحجاب المسماع حيث أنه عالى التردد وله مكونين ، أولهم هو المكون الميترالى Mitral Component الناتج عن إنغلاق الصمام الميترالى في نهاية الإرتخاء والثانى هو المكون الناتج عن إنغلاق الصمام ثلاثى الشرفات في نهاية فترة الإرتخاء وبداية التقلص البطينى .. ولكن نظر لحدوث الإنغلاق الميترالى أول وبفارق بسيط عن إنغلاق ثلاثى الشرفات ونظر لأن المنطقة الميترالية هى الأدنى من البطين الأيسر فإن الصوت الميترالى يكون هو الغالب .

م الصوت القلبي الثانى ( Second Heart Sound – S2 ) فإنه يفضل إلتقاطه بحجاب المسماع في المنطقة الرئوية حيث انه أيض عالى التردد وله أيض مكونان :- المكون الأول وهو ناتج عن إنغلاق الصمام الأورطى في نهاية فترة الإنقباض وبداية الإرتخاء البطينى وهو يحدث أول ، والمكون الثانى وهو ناتج عن إنغلاق الصمام الرئوي ويحدث مباشرة بعد المكون الأورطى .

ثم نعود للمنطقة السمعية الميترالية ومنطقة ثلاثى الشرفات للتعرف على إذ ماكان هناك صوت قلبي زائد كالصوتين الثالث والرابع ( S3 or S4 ) ويستخدم قمع المسماع لهذ الغرص حيث أن هذين الصوتين متدنيى التردد Low Frequency والصوت الثالث ربم يكون طبيعي في الأطفال والشباب المبكر Physiological S3 ولكن وجود الصوت الثالث في الكبار أو في مرضى القصور القلبي يكون له مدلول مرضى هو تزاحم ورود الدم للبطين في الجزء الأول من الإرتخاء وكذلك حدوث الصوت الرابع فإنه يحدث عادة نتيجة انقباض أذيني قوى في مواجهة صلابة زائدة في البطين الأيسر أو الأيمن وذلك يحدث في حالات ارتفاع ضغط الدم الشريانى وحالات ضيق الصمام الأورطى بأنواعه المختلفة وخاصة حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد وفى حالات ارتفاع الضغط الرئوي في الجهة اليمنى .. وبعد هذا يتم فحص المناطق السمعية القلبية منطقـة تلـو الأخـرى وتسمـى هذه الطريقـة بالطريقـة الإنشـيـة Inching Method فالمعروف أنه بين كل منطقة سمعية و التي تليه حوالى البوصة تقريب ( إنش واحد ) وأهم شيئ بالنسبة لطالب الطب والطبيب أن يكثر من سماع قلوب أناس طبيعيين حتى يدرك تمام ماهية أصوات القلب الطبيعية وصفاته ومن ثم يستطيع بسهولة التعرف على الأصوات غير الطبيعية ويستطيع تحديد المكان المفضل لسماعه وعلاقة هذا المكان بالمناطق الإستماعية القلبية المختلفة أو موقعه في المسافات بين الأضلعية وعلاقة هذا المكان بالخط الرأسي المنصف للترقوة أو علاقة هذا المكان بحافة القص اليسرى أو اليمنى .

أهمية توقيت الإستماع لأصوات القلب مع النبض القمى والنبض الشريانى المركزي Timing

ولهذ التزامن أهمية قصوى من حيث تمييز صوت قلبي أو لغط معين أهو وقع أثناء الإنقباض البطينى Systolic م اثناء الإرتخاء البطينى Diastolic ويتم التعرف على زمن الحدث كم يلى :-

1- إذ كان يتم الإستماع إلى قمة القلب كان الحدث الذي يقع أثناء ارتفاع المسماع مع النبضة القمية أنقباضي أى أنه لوكان هناك لغط متزامن مع النبضة القمية كان هذا اللغط لغط إنقباضي وإذ لم يتزامن هذا اللغط مع النبضة القمية كان هذا لغط إرتخائي والصوت الذي يحدث في بداية النبضة القمية يكون هو الصوت القلبي الأول S1 والذي تنتهى عنده النبضة القمية هو الصوت القلبي الثانى S2 م إذ كان الإستماع يتم لمناطق إستماع أخرى فإنه يمكن الإعتماد على جس القمة القلبية باصبعى السبابة والوسطى حتى يمكن توقيت الحدث الصوتى .

2- يمكن توقيت الأصوات القلبية بالإعتماد على جس نبض الشريان السباتى بلطف .. فالصوت المتزامن مع بداية النبضة السباتية يكون هو الصوت القلبي الأول والصوت القلب الثانى يكون متزامن مع نهاية النبضة وهم صوتان حادان ، م الصوت القلبي الثالث فيأتى بعد الصوت القلبي الثانى بمسافة قصيرة وهو صوت خريري متدنى التردد م الصوت القلبي الرابع فهو أيض صوت خريري متدنى التردد يحدث قبل الصوت القلبي الأول مباشرة أى ماقبل الإنقباض وبالتالي يكون موقعه قبل النبضة السباتية مباشرة .

الأصوات القلبية .. منشأه .. وأهميته Heart Sounds :-

1) الصوت القلبي الأول First Heart Sound S1

وسبب حدوث الصوت القلبي الأول هو إنغلاق الصمام الميترالى وثلاثى الشرفات أي أن له مكونين رئيسين المكون الأول وهو المكون الميترالى Mitral Component والمكون الثانى الناشئ عن إنغلاق ثلاثى الشرفات Tricuspid Component والمكون الميترالى هو الأسبق والأقوى م المكون الثانى فهو ضعيف لايكاد يسمع وذلك لقرب القمة القلبية من صمام الميترال وعليه فإن الإستماع إلى الصوت القلبي الأول يتم على المنطقة الميترالية ونظر لقرب المكونين الشديد ولضعف المكون الثانى فإنه غالب يتم الإستماع إليهم كصوت واحد عالى التردد وهذ الصوت SI يحدد بداية الفترة الانقباضية للبطينين Systole

2) الصوت القلبي الثانى Second Heart Sound – S2

وينش الصوت القلبي الثانى عن إنغلاق صمامى الأورطى والرئوي وهذ الصوت على العموم يكون أقل حدة بعض الشيئ عـن الصوت القلبي الأول والمنطقة المفضلة للإستماع له هى المنطقة الرئوية وله مكونان رئيسيـان هم المكـون الأورطى Aortic Component وهـو المكون الأول والمكـون الرئـوي Pulmonary Component هو المكون الثانى ويكون المكون الأورطى هو الأقوى في كبار السن والمكون الرئوي هو الأقوى في الأطفال وصغار السن .

وهذ الصوت S2 يحدد بداية فترة الإرتخاء البطينى وهى أطول قليل عن فترة الإنقباض البطينى

ولأن ضغط الدم في الشريان الرئوي يكون أدنى بكثير من ضغط الدم الأورطى فإن إنغلاق الصمام الرئوي يتأخر قليل عن إنغلاق الصمام الأورطى وينش عن ذلك إنفصال بسيط بين المكونين Splitting ويسمى هذا الإنفصال بالإنفصال الوظيفى ( الفسيولوجى ) وهو إنفصال ديناميكى .. فهو يزداد أثناء الشهيق ويقل اثناء الزفير ويرجع ذلك إلى أن ورود الدم للبطين الأيمن يزداد مع الشهيق وبالتالي يؤخر إنغلاق الصمام الرئوي فيزداد إنفصال المكونين أكثر منه أثناء الزفير حيث يقل ورود الدم للبطين الأيمن ويزداد في البطين الأيسر مم يؤخر إنغلاق الصمام الأورطى بعض الشيئ ليكون المكون الأورطى أقرب مايكون للمكون الرئوي .

ولأن المكون الرئوي يمكن الإستماع إليه فقط على المنطقة الرئوية وفى نفس الوقت فإنه يمكن الإستماع إلى المكون الأورطى في نفس المنطقة فإن هذه المنطقة تكون هى الأفضل لسماع الصوت الثانى S2 وخواصه من حيث السماع إلى قسميه مع وديناميكية أنفصالهم الطبيعى Physiological Splitting ، وعند الإستماع للصوتين القلبيين الأول والثانى S1 & S2 فإنه يتم سماعهم هكذ

لب ------ضب ------لب ------ضب

صور

3) الصوت القلبي الثالث : Third Heart Sound - S3

وهو صوت خفيض النبرة متدنى التردد يفضل الإستماع إليه بقمع المسماع وغالب مايسمع في صغار السن والأطفال على منطقة الإستماع الميترالية وعلى حافة القص ويرجع هذا الصوت إلى إندفاع الدم في نهاية الثلث الأول من فترة الإرتخاء البطينـى أى في نهاية الإندفاع السريع للدم من الأذيـن إلى البطيـن Rapid Filling Phase ويكون الإستماع للصوت الثالث مع وجود الصوتين الأول والثانى في شكل إيقاع عدو الفرس Gallop Rhythm م إذ كان حدوث الصوت الثالث مصحوب بقصور إحتقانى مزمن أو حاد بالقلب فإنه في هذه الحالة يكون صوت مرضي ويكون إيقاع عدو الفرس هن حالة مرضية .. ويرجع الصوت الثالث في هذه الحالة لحدوث تكدس دموي مع ارتفاع في ضغط الدم بالأذين اليسر حيث يتسبب ذلك في إندفاع الدم بقوة عبر الصمام الميترالى في النصف الأول من الطور الإرتخائي محدث هذا الصوت S3 .. ويحدث هذا الصوت أيض بشكله المرضى في حالات ارتجاع الصمام الميترالى أو الأورطى الشديدة والفتحة الحاجزية البطينية والقناة الشريانية الدائمة ، والصوت القلبي الثالث الصادر من الجانب الأيمن للقلب يكون عادة مسموع على الحافة اليسرى للقص في منطقة الصمام ثلاثى الشرفات وأسبابه هى ارتجاع الصمام ثلاثى الشرفات وارتجاع الصمام الرئوي والقصور الشديد في الجانب الأيمن للقلب والتهاب التامور العاصر Constrictive Pericarditis .

4) الصوت القلبي الرابع Fourth Heart Sound - S4

ونبرته تكون أعلى قليل من الصوت الثالث ولكنه يظل متدني في تردده وعليه فإنه يفضل الإستماع إليه بقمع المسماع على المنطقة الميترالية مع الضغط البسيط أو حتى يمكن الإستماع إليه بحجاب المسماع .

ويقع الصوت الرابع S4 في نهاية فترة الإرتخاء البطينى أى قبل الصوت الأول مباشرة وبالتالي فإنه يسمى أيض بصوت ماقبل الإنقباض Presystolic وهو في كل الأحوال ينش عن الحالات التي ينقبض فيه الأذين في نهاية الإرتخاء البطينى في مواجهة بطين متصلب Stiff – كم في حالات ارتفاع ضغط الدم الشريانى والتضخم العضلى الإرتكازي للبطين الأيسر وكذلك في حالات تضيق الصمام الأورطى لنفس السبب وحالات ارتجاع الصمام الميترالى الحادة .. م على الجهة اليمنى للقلب فيكون السبب هو تضيق الصمام الرئوي وارتفاع ضغط الشريان الرئوي مع تضخم البطين الأيمن . ويختفى هذا الصوت تمام عند حدوث الرجفان الأذينى

أسباب شذوذ الصوت القلبي الأول Causes Of Abnormal S1

1) الصوت الأول الحاد Loud S1 وأسباب حدوثه هي :-

· تضيق الصمام الميترالى

· تضيق الصمام ثلاثى الشرفات

· تسارع النبض الجيبى Sinus Tachycardia

· قصر زمن PR - Short PR Interval

· زرع صمام إصطناعى في موضع الصمام الميترالى Prosthetic Mitral Valve حيث تحل الصكة المعدنية محل المكون الميترالى للصوت الأول

· فتحة الحاجز الأذينى الخلقية Atrial Septal Defect

2) ليونة الصوت الأول Soft S1 وأسبابه هي :-

· طول زمن PR Long PR Interval ( 1˚AVB )

· حصار الضفيرة اليسرى الكامل LBBB

· ارتجاع الصمام الميترالى

· القصور الوظيفى في عمل البطين الأيسر Heart Failure

· قصور وظائف الغدة الدرقية

· ارتفاع ضغط الدم الشريانى و الرئوي

3) إنفصال مكونى الصوت الأول Splitting Of S1

ويمكن تمثيله ب ل لب بدل من لب التي تمثل الصوت الأول S1 الطبيعى وأسبابه هي :-

· عدم تزامن إنقباض البطينين الأيسر والأيمن كم في حالات تقعر القص

· حصار الضفيرة اليمنى الكامل RBBB

4) تفاوت حدة الصوت الأول Variable S1 وأسبابه هي :-

· الرجفان والرفرفة الأذينيان

· الحصار القلبي الكامل من الدرجة الثالثة 3º AVB

· الإنفصال الكهربائي الأذينى البطينى كم في حالات التسارع البطينى

أسباب شذوذ الصوت القلبي الثانى Abnormal S2

1) زيادة حدة المكون الأورطى للصوت الثانى LOUD A2 وأسبابه هي :-

· ارتفاع ضغط الدم الشريانى

· التضيق الخلقى للصمام الأورطى Congenital Aortic Stenosis

· زرع صمام إصطناعى في موضع الصمام الأورطى حيث تحل الصكة المعدنية لإنغلاق الصمام محل المكون الأورطى للصوت الثانى

2) زيادة حدة المكون الرئوي للصوت الثانى LOUD P2 وسببه الرئيسى هو :-

· زيادة ضغط الشريان الرئوي Pulmonary Hypertension

3) ليونة المكون الأورطى SOFT A2 وأسبابه هي :-

· تكلس الصمام الأورطى Aortic Valae Calcification

· ارتجاع الصمام الأورطى Aortic Regurgitation

4) غياب المكون الأورطى Inaudible A2 وسببه الرئيسي هو :-

· تضيق الصمام الأورطى المصحوب بالتكلس Calcified Aortic Stenosis

5) الإنفصال الواسع لمكونى الصوت القلبي الثانى أثناء الشهيق Wide Splitting

ويمكن تمثيله نطق ب دي ضب بدل من ضب في الصوت القلبي الثانى العادي S2 ويحدث هذا الإنفصال في الحالات الآتية :-

· حصار الضفيرة اليمنى الكامل RBBB وهو يؤخر إنغلاق الصمام الرئوي

· تضيق الصمام الرئوي

· ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

· ارتجاع الصمام الميترالى مم يؤدى إلى الإنغلاق المبكر للصمام الأورطى وبالتالي الإنفصال الواضح لمكونى الصوت الثانى S2

6) زيادة حدة المكون الرئوي مع إنفصال ضيق لمكونى الصوت الثانى Narrow Splitting وسببه الرئيسى هو :-

· ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

7) الإنفصال الثابت لمكونى الصوت الثانى Fixed Splitting Of S2 كم في :-

· الفتحة الخلقية بالحاجز الأذينى Atrial Septal Defect وذلك لتوازن التحميل الحجومى في الأذينين في كل من الشهيق والزفير

· قصور البطين الأيمن

8) الإنفصال المعاكس ( المقلوب ) للصوت القلبي الثانى

Reversed Or Paradoxical Splitting Of S2

وأسبابه هي :-

· تضيق الصمام الأورطى(Aortic Stenosis) وكذلك تضيق القوس الأورطى Coarctation وذلك للتأخر الشديد في إنتهاء البطين الأيسر من الإنقباض وبالتالي يتأخر إنغلاق الصمام الأورطى ليقع بعد إنغلاق الصمام الرئوي

· حصار الضفيرة اليسرى الكامل LBBB وذلك لتأخـر الشحـذ الكهربائي للبطين الأيسر Depolarization Delayed وبالتالي يتأخر إنقباضه

· حالات قصور البطين الأيسر مم يؤخر ويطيل فترة إنقباضه

صوت العدو الجمعى Summation Gallop

عندم يكون كل الصوتين القلبيين الثالث والرابع موجودين ومصحوبين بتسارع النبض القلبي متجاوز المائة نبضة /دقيقة فإن المسافة بين الصوتين الثالث S3 والرابع S4 تضيق بحيث يكون الإستماع إليهم كصوت واحد وبالتالي تكون أصوات القلب المسموعة ثلاثة بدل من أربعة وتسمى هذه الحالة بالعدو الجمعى Summation Gallop وذلك كم يحدث في حالات قصور القلب الشديدة

الأصوات الإضافية الأخرى الصادرة من القلب Added Sounds وهى :-

1) صكة إنفتاح صمام الميترال Opening Snap

وهى عبارة عن صوت حاد النبرة يحدث على مسافة متفاوتة بعد الصوت القلبي الثانى S2 في حالات تضيق الصمام الميترالى أو ثلاثى الشرفات .. وتتفاوت المسافة بين صكة الإنفتاح الميترالى والصوت الثانى حسب شدة تضيق الصمام فإذ كان تضيق الصمام شديد Severe Ms كانت المسافة قصيرة جد وإذ كان التضيق بسيط كانت هذه المسافة أطول من 12.0 ثانية ( 120 مليثانية ) وميكانيكية حدوث هذه الصكة هى الإنفتاح المفاجئ لصمام متليف ومتصلب .. ومنطقة الإستماع المفضلة لهذه الصكة هي مابين المنطقة الميترالية والحافة اليسرى للقص .. ووجود هذه الصكة يدل على أن الصمام الميترالى لايزال متحرك ويمكن توسيعه بالقسطرة التداخلية وإذ إختفت هذه الصكة كان هذا دليل على تكلس الصمام وليس فقط تضيقه .

2) التكة القذفية Ejection Click

وميكانيكيته تشبه إلى حد كبير الصكة الإنفتاحية للصمام الميترالى فهذه التكة القذفية تحدث عندم يكون أحد الصمامين الأورطى أو الرئوي متضيق ولكنه غير متكلس ، وكذلك فإنه تحدث في حالات ارتفاع ضغط الدم في الشريان الرئوي ، وهى تحدث على مسافة ثابثة بعد الصوت القلبي الأول في بداية قذف الدم من البطين الأيسر إلى الشريان الأورطى أو من البطين الأيمن إلى الشريان الرئوي

3) التكة غير القذفية Nonejection Click

وهى تحدث بعد الصوت القلبي الأول في منتصف فترة الإنقباض تقريب Midsystolic أو حول هذه النقطة ولذلك فهى غير مرتبطة بقذف الدم من البطين الأيسر إلى الشريان الأورطى ، ولكنه مرتبطة بحركة الصمام الميترالى اثناء إنقباض البطين فإذ كانت حركة إحدى وريقتى الصمام الميترالى مختلة أو كليهم بحيث يحدث إنزلاق لإحدى الوريقتين أو لهم مع في إتجاه الأذين الأيسر صـدر هذا الصوت الحاد Systolic Click ويعبر توقيت حدوثه عن شدة الإنزلاق .... فإذ كان إنزلاق الصمام شديد حدثت هذه التكة مبكر وإذ كان الإنزلاق من النوع الشائع البسيط كم في متلازمة بارلو ( Barlow’s Syndrome ) كان حدوث التكة في منتصف فترة الإنقباض تقريب ويليه لغط إنقباضى حتى نهاية فترة الإنقباض وهذه التكة غير القذفية يمكن أن تكون متعددة أى أكثر من واحدة في نفس الطور الإنقباضى والمنطقة المفضلة لإستماعه هى المنطقة مابين الميترالية وحافة القص اليسرى

4) النقر التاموري Pericardial Knock

ويحدث بسبب الإنتهاء المفاجئ لعلمية إمتلاء البطينين قبل منتصف فترة الإرتخاء بعد الصوت الثانى وهى تحدث في حالات التهاب التامور العاصرConstrictive Pericarditis .. وهو عبارة عن صوت حاد النبرة يقع تقريب في توقيت الصوت القلبي الثالث .

5) التكتكات المعدنية Metalic Clicks

وتتميز به القلوب التي يتم زرع صمام إصطناعى أو أكثر به Prosthetic Valves وذلك في موضع صمام طبيعى تالف أو أكثر فإذ كان الصمام الإصطناعى قد زرع في موضع الصمام المتيرالى أحدث هذا الصمام تكتين متفاوتتين من حيث الحدة التكة الإنفتاحية Opening Click وهى الأقل حدة والتكة الإنغلاقية Closing Click وهى الأعلى حدة .. والتكة الإنفتاحية تقع في موضع الصكة الإنفتاحية لصمام الميترال إذ إفترضن وجود تضيق بسيط في الصمام الميترالى أى على مسافة 120 مليثانية بعد الصوت القلبي الثانى S2 م التكة الإنغلاقية فهى تحل محل الصوت القلبي الأول S1 تمام ، وإذ كان الصمام الإصطناعى قد زرع في موضع الصمام الأورطى فإن تكة الإنفتاح تكون أيض أقل حدة من تكة الإنغلاق .. وتحل تكة الإنفتاح Opening Click محل التكة القذفية في حالة تضيق الصمام الأورطى أى في بداية قذف الدم من البطين الأيسر إلى الأروطى وذلك يحدث طبع على مسافة قصيرة بعد الصوت القلبي الأول S1 م تكة الإنفلاق Closing Click فإنه تحل محل الصوت القلبي الثانى ، ولأنه حادة النبرة جد فإنه لاتمكن الأذن عادة من الإستماع إلى المكون الرئوي بوضوح .

6) صوت إنزلاق الورم الميكسومى ( بلوب ) Tumor Plop

ويرجع هذا الصوت بهذا الوصف ( بلوب Plop ) إلى إنزلاق ورم مكسومى ( Atrial Myxoma ) من الأذين الأيسر إلى الصمام الميترالى أثناء إنفتاحه في فترة الإرتخاء وهذ الصوت ( بلوب ) يحل في هذه الحالة محل الصكة الإنفتاحية في حالة تضيق الصمام الميترالى .. ونفس هذا الصوت يمكن أن يحدث بسبب إنزلاق الورم المكسومى من الأذين الأيمن إلى الصمام ثلاثى الشرفات بنفس الطريقة وفى نفس التوقيت السابق شرحه .

اللغط القلبي. Cardiac Murmurs

يرجع حدوث اللغط القلبي إلى إضطراب جريان الدم عبر أحد الصمامات القلبية المريضة أو أحد المسارات غير الطبيعية كم في عيوب القلب الخلقية ويحدث هذا الإضطراب أيض عندم يزداد دفق القلب كم في حالات الأنيمي واثناء التمارين الرياضية وأثناء الحمل وزيادة نشاط الغدة الدرقية ففى هذه الحالات يزداد جريان الدم عبر الصمامين الرئوي والأورطى مم ينش عنه إضطراب قذفى وبالتالي يتم الإستماع إلى لغط قذفى حميد حيث أن هذين الصمامين في هذه الحالة يكونان طبيعيين

وصف اللغط القلبي :-

يجب إتباع التقاط الآتية لوصف اللغط القلبي بدقة:-

1) توقيت اللغط هل هو إنقباضى م إرتخائي ( إنبساطى ) وإذ كان إنقباضي هل هو :-

- شامل لفترة الإنقباض بالكامل Murmur Pansystolic

- لغط قذفى أى يشغل فترة وسط الإنقباض البطينى وربم قبله قليل Murmur Ejection Systolic

- من وسط فترة الإنقباض إلى نهايته Mid – Late Systolic Murmur

وإذ كان اللغط إرتخائي فهل هو :-

- لغظ إرتخائي مبكر أى يحدث بعد الصوت الثانى مباشـرة كم في حـالات الارتجاع الأورطى Early Diastolic Murmur

- لغط إرتخائي وسيط Middiastolic Murmur وهذ اللغط ربم تبعه لغط ماقبل الإنقباض أى في نهاية فترة الإرتخاء Presystolic Accentuation

صورة

2) أفضل موضع لإستماع اللغط Area Of Best Hearing

وتعيين هذا الموضع الذي يكون فيه اللغط مسموع بوضوح وقوة يساعد في تعيين أو معرفة منش اللغط .. فلو كان اللغط مثل مسموع على المنطقة الميترالية كأفضل مايكون .. كان منش هذا اللغط في العادة هو تلف الصمام الميترالى وهكذ .

3) الإنتشار الإنتقائي للغط Selective Radiation

يتبع الإنتشار الإنتقائي غالب إتجاه جريان الدم المضطرب عبر صمام تالف أو قناة خلقية فمثل في حالات تضيق الصمام الأورطى يكون الإنتشار الإنتقائي في إتجاه إندفاع الدم نحو الشرايين السباتية في عنق المريض .. وإذ كان الصمام الميترالى مصاب بآفة الارتجاع كان إتجاه الإنتشار الإنتقائي للغط الإنقباضى الشامل هو ناحية إبط المريض وربم يتجاوز الإبط إلى ظهر المريض فىالحالات الشديدة وذلك لأن مسار الدم المتسرب من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر عبر الصمام الميترالى التالف يكون من الجهة الأمامية للصدر عند قمة القلب إلى الجهة الخلفية عبور بالإبط وهكذ

4) درجات شدة اللغط Intensity – Grading

يتم عادة تصنيف اللغط القلبي حسب قوته أو شدته إلى ست درجات ( 1-6 ) :-

1- الدرجة الأولى ( 6/1 ) حيث يسمع اللغط في الظروف المثالية للإستماع ويفشل غالب طلاب الطب فىالتعرف على هذه الدرجة

2- الدرجة الثانية ( 6/2) حيث يسمع اللغط بدرجة كافية ولكنه يكون لين أو ناعم ( Soft )

3- الدرجة الثالثة ( 6/3) ويكون فيه اللغط متوسط الشدة وواضح

4- الدرجة الرابعة (4/6 ) ويكون فيه اللغط شديد الوضوح ويكون مصحوب بهرير يمكن حسه بيد الطبيب ( Thrill )

5- الدرجة الخامسة (5/6 ) ويكون فيه اللغط قوي جد ويرافقه أيض هرير واضح جد .. ويمكن الإستماع إليه والمسماع بعيد بعض الشيئ عن صدر المريض مع وجود الهرير

6- الدرجة السادسة ( 6/6 ) ويكون اللغط عالى القوة لدرجة سماعه دون الحاجة إلى المسماع أى بالأذن مباشرة مع وجود الهرير .

ويكون من واجب الطبيب عند وصفه للغط القلبي ذكر صفاته ودرجاته كأن يقول مثل هذا اللغط قذفيً إنقباضيً ودرجته 3/6 وهو مسموع أفضل مايكون على المنطقة الأورطية الأولى وإتجاه إنتشاره الإنتقائي هو الشريان السباتى في عنق المريض .. وبعد هذا لابد من وصف المناورة التي تساعد على إستماعه وزيادة وضوحه وفيم يلى وصف لبعض هذه المناورات .

1) تأثير طوري التنفس Phases Of Respiration

· يزيد الشهيق Inspiration من ورود الدم إلى الأذين الأيمن ومن ثم إلى البطين الأيمن والشريان الرئوي عبر الصمام ثلاثى الشرفات ثم الصمام الرئوي وبالتالي فإنه أثناء الشهيق يزداد وضوح أنواع اللغوط الصادرة من الجانب الأيمن للقلب و التي يسببه ارتجاع ثلاثى الشرفات ( TR ) وتضيق نفس الصمام وتضيق الصمام الرئوي .

· يزيد الزفير ( Expiration ) من ورود الدم المؤكسج إلى الأذين الأيسر ومن ثم للبطين الأيسر عبر الصمام الميترالى ثم للشريان الأورطى عبر الصمام الأورطى وبالتالي فإنه أثناء الزفير يزداد وضوح اللغوط الصادرة من الجانب الأيسر للقلب كم في حالات ارتجاع الصمام الميترالى وتضيق أو ارتجاع الصمام الأورطى .

2) مناورة فالزالف Valsalva Maneuver

ويتم فيه الطلب من المريض الزفير بقوة بحيث يكون لسـان المزمـار في حلق المريـض مغلق Closed Glottis وتتكون مناورة فالزالف من أطوار ثلاثة هي :-

أ) الطور الأول :- First Phase في بداية المناورة ويرتفع فيه الضغط داخل صدر المريض بشدة ويزداد فيه دفق القلب بشكل وقتى لايلبث أن يزول .

ب) الطور الثانى :- Second Phase يتدنى ورود الدم إلى الجانب الأيمن للقلب ومن ثم إلى الجانب الأيسر وبالتالي يتدنى الدفق القلبي .. وكذلك ضغط الدم الشريانى ولكن معدل نبض القلب يزداد ليعوض هذا النقص في دفق القلب في كل نبضة ( Stroke Volume ) في هذا الطور وهو الطور الرئيسى في مناورة فالزالف وتصبح معظم اللغوط القلبية لينة وضعيفة ماعد اللغط الإنقباضى الناتج عن الإعتلال الضخامى الساد للعضلة القلبية ( Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy ) حيث يزداد هذا اللغط قوة ووضوح وذلك يرجع لزيادة نسبة الإنسداد تحت الأورطى في مخرج البطين الأيسر بسبب تقلص حجمه نظر للنقص الشديد في الدم الوارد للقلب ومن العلل القلبية التي يزيده الطور الثانى Straining Phase من مناورة فالزالف وضوح علة إنزلاق صمام الميترال فالتكة غير القذفية تحدث مبكر وربم طال زمن اللغط الإنقباضى وليست قوة اللغط .

ج ) الطور الثالث : Third Phese وهو طور الإنتهاء من الزفير القوى ضد لسان المزمار المغلق وفيه يزداد ورود الدم فجأة إلى الجانب الأيمن ثم إلى الجانب الأيسر للقلب فتزداد قوة معظم اللغوط القلبية قبل أن تعود إلى سيرته الأولى قبل المناورة

3) وضع القرفصاء Squatting Position

تزيد هذه المناورة كمية الدم الوارد للقلب وتزيد أيض ضغط الدم الشريانى نتيجة لزيادة المقاومة الوعائية الطرفية وعليه فإن هذه المناورة تزيد وضوح معظم اللغوط القلبية ماعد :-

· اللغط الإنقباضى في حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد ( HOCM – IHSS ) فإن قوة اللغط تقل ويصبح لين وذلك نظر لزيادة حجم البطين الأيسر ومن ثم يقل الإنسداد في مخرجه

· تتأخر التكة غير القذفية للصمام الميترالى ويتأخر اللغط الإنقباضى بعض الشيئ ليبد في منتصف الفترة الانقباضية أو حتى بعد المنتصف في حالات إنزلاق الصمام الميترالى

4) مناورة قبض اليدين Hand Grip

وقبض اليدين مع بقوة تزيد من المقاومة الوعائية الطرفية وضغط الدم الشريانى وتزيد كمية الدم الوارد إلى القلب وهى تزيد من وضوح معظم لغوط الجانب الأيسر للقلب ماعد :-

· اللغط الإنقباضى الناتج عن تضيق الصمام الأورطى وخاصة في حالات الإعتلال الضخامى الساد للقلب وذلك بسبب تقليص الفرق الضغطوي بين جذع الأورطى والبطين الأيسر عبر فتحة الصمام الأورطى ( Pressure Gradient Systolic ) ولذلك فإن هذا اللغط تقل قوته أثناء هذه المناورة ويصير لين وهذ يحدث أيض في معظم حالات تضيق الصمام الأورطى الأخرى

· يتأخر حدوث اللغط الإنقباضى في حالات إنزلاق الصمام الميترالى أثناء هذه المناورة لزيادة حجم البطين الأيسر و التي تقلل من نسبة إنزلاق الصمام وكذلك فإن التكة غير القذفية يتأخر حدوثه ... وعادة م يتم تقييم التغيرات في قوة اللغوط وزمنه بعد إستمرار المناورة لمدة 30-60 ثانية .

5) مناورة الرفع السلبي للأرجل Passive Leg Elevation

تزيد هذه المناورة ( رفع الرجلين متمددتين بواسطة مساعد الطبيب إلى زاوية 45º ) من ورود الدم إلى القلب (Venous Return ) وبالتالي فإنه تزيد معظم لغوط القلب قوة ووضوح ماعد اللغط الإنقباضى لإعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد الذي يضمحل بسبب زيادة حجم البطين الأيسر ، وكذلك فإن اللغط الإنقباضى الناتج عن إنزلاق صمام الميترال يتأخر حدوثه وتتأخر معه التكة غير القذفية .. ويتم تقييم قوة وزمن اللغوط بعد بداية المناورة بحوالى 30 ثانية ..

6 ) إستخدام عقار أميل نيتريت بالإستنشاق Amyl Nitrate Inhalation

وهذ العقار موسع للشرايين .. وفى هذه المناورة يتم كسر أمبول واحد داخل قطعة من الشاس الطبي ويطلب من المريض أخذ ثلاث شهقات من الهواء المشبع بهذا العقار حيث يكون هذا الشاش المبلل قريب من أنف المريض ... وبعد عدة ثوان يتم الإستماع إلى قلب المريض ... وأهم إستخدامات هذه المناورة هى تشخيص حالات إنزلاق الصمام الميترالى سواء بالإستماع أو بواسطة التصوير الصدوى للقلب قبل وبعد إستنشاق هذا العقار ، فهذ العقار يحدث حال وصوله الدورة الدموية إتساع وعائي حاد مم يقلل من المقاومة الوعائية الطرفية وبالتالي ينخفض ضغط الدم الشريانى مؤقت ويزداد الفارق الضغطوي بين جذع الأورطى وتجويف البطين الأيسر مم يسهل إنسياب الدم أثناء مرحلة القذف إلى الشريان الأورطى وفروعه ويتقلص تبع لذلك حجم البطين الأيسر .. وإذ تقلص حجم البطين الأيسر زاد إنزلاق الصمام الميترالى وبالتالي تحدث التكة غير القذفية ( Nonejection Click ) واللغط الإنقباضى مبكرين فتزداد فترة اللغط وقوته .

الجدول رقم 2-3 يوضح تأثير بعض المناورات الديناميكية والدوائية على بعض اللغوط القلبية

المناورة

إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد

إنزلاق الصمام الميترالى

تضييق الصمام الأورطى

ارتجاع الصمام الأورطى

HOCM ( IHSS )

MVP

AS

MR

الشهيق

ــــ

تحدث التكة مبكر ويطول اللغط

 

 

الزفير

ــــ

يتأخر حدوث التكة ويقصر اللغط

 

 

قبض اليدين بقوة

 

 

 

 

وضع القرفصاء

 

تحدث التكة متأخرة ويقصر اللغط

 

 

رفع الرجلين مستقيمتين

 

تحدث التكة متأخرة ويقصر اللغط

 

 

الوقوف

 

تحدث التكة مبكر ويطول اللغط

 

 

الطور الثانى من منـاورة فالزالف

( Strain )

 

تحدث التكة مبكر ويطول اللغط

 

 

عقار أميل نيتريت

 

تحدث التكة مبكر ويطول اللغط

 

 

* يزيد اللغط * يقل اللغط * ل يتأثر اللغط --

الجدول رقم 2-4 يوضح بعض المناورات الديناميكية والدوائية على بعض اللغوط القلبية

المناورة

تضيق الصمام الميترالى

ارتجاع الصمام الأورطى

ارتجاع ثلاثى الشرفات

MS

AR

TR

الشهيق

 

 

 

الزفير

 

 

 

قبض اليدين بقوة

 

 

ـــ

وضع القرفصاء

ــ

 

ـــ

الوقوف

ــ

ـــ

 

رفع الرجلين مستقيمتين

 

ـــ

 

التمرين العضلي البسيط

 

ـــ

ـــ

الإضطجاع على الجانب الأيسر

 

ـــ

ــــ

عقار أميل نيتريت

 

 

 

* يزيد اللغط * يقل اللغط * ل يتأثر اللغط كثير ـ

اللغوط القلبية المختلفة ومواضع سماعه المفضلة وأسبابه :-

1) اللغط الإنقباضى القذفى Ejection Systolic Murmur

وهذ اللغط يبد في بداية الطور القذفي السريع Rapid Ejection Phase ، أي بعد الصوت الأول بمسافة قصيرة ويصل إلى أقصى قوته في منتصف المرحلة الانقباضية ثم تتراجع قوته حتى يختفي تمام في نهاية الإنقباض البطينــى وقبل الصوت الثانــي ولهـذ فهـو يسمـى باللغـط الصاعـد الهابـط– Decresendo - Crescendo .

صورة

) المنطقة الأورطية :-

- تضيق الصمام الأورطى

- تصلب الصمام الأورطى

- إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد

- تضيق القوس الأورطى

- لغط وظيفي برئ Innocent Systolic Murmur

ب) المنطقة الرئوية :-

- تضيق الصمام الرئوي

- ارتفاع الضغط في الشريان الرئوي

- فتحة الحاجز الأذيني الخلقية

- فتحة الحاجز البطينى الخلقية

- لغط انقباضي وظيفي برئ Innocent Systolic Murmur

ج) المنطقة الأورطية الثانية وحافة القص اليسرى :-

- إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد

- فتحة الحاجز البطينى الخلقية

- اللغط الوظيفي البريء

د) المنطقة الميترالية :-

- إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد

- لغط جال فاردين Gallavardin Murmur في حالات تصلب الصمام الأورطى حيث يكون اللغط قذفي خشن على المنطقة الأورطية الأولى ويكون ذ نبرة موسيقية على المنطقة الميترالية .

2) اللغط الإنقباضى الشامل Holosystolic ( Pansystolic )

وهذ اللغط يحدث من بداية الصوت الأول وينتهى بالصوت الثانى ويكون غالب مستوى القوة وينش بسبب حدوث تسرب دموى من البطين إلى الأذين أثناء الإنقباض كم في حالات ارتجاع الصمام الميترالى وثلاثى الشرفات ومن البطين الأيسر إلى البطين الأيمن في حالة الفتحة الحاجزية البطينية الخلقية ( VSD )

صورة

أ) المنطقة الميترالية :-

· الارتجاع الميترالى الروماتيزمى Rheumatic Mitral Regurgitation

· الارتجاع الميترالى غير الروماتيزمى كم في حالات إنزلاق الصمام الميترالى Holosystolic MVP

· تهتك العضلة الحلمية في البطين الأيسر أو قصوره كم في حالات الإحتشاء القلبي

ب) منطقة ثلاثى الشرفات :-

· ارتجاع الصمام الثلاثى الشرفات

ج) الحافة اليسرى للقص :-

· الفتحة الحاجزية البطينية الخلقية

3) اللغط الإنقباضى القمى المبكر Apical Early Systolic Murmur

يحدث هذا اللغط بعد الصوت الأول مباشرة وينتهى مبكر أى في منتصف الفترة الانقباضية مباشرة وسببه الرئيسي هو التهتك الحاد للعضلة الحلمية في البطين الأيسر مسببة ارتجاع حاد بالصمام الميترالى كم في حالات الإحتشاء الحاد للعضلة القلبية ... وينتهى تسرب الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر مبكر في الفترة الانقباضية وذلك للارتفاع المفاجئ في ضغط الدم بالأذين الأيسر في وسط الفترة الانقباضية مم يمنع إستمرار التسرب الدموى عبر الصمام الميترالى .

صورة

4) اللغط الإنقباضى القمى المتأخر Mid- to- Late Apical Systolic Murmur

ويبد هذه اللغط عادة في منتصف الإنقباض البطينى ويستمر حتى نهايته وأسبابه هى

· إنزلاق الصمام الميترالى ويكون اللغط في هذه الحالة مسبوق بتكة غير قذفية

· قصور وظيفة أحد العضلات الحلمية في البطين الأيسر بسبب أمراض الشرايين التاجية ومنه الإحشتاء القلبي .

· بعض حالات الإعتلال الضخامى الساد يكون مصحوب بارتجاع الصمام الميترالى المميز بهذا النوع من اللغط .

صورة

5) اللغط الإرتخائي المبكر Early Diastolic Murmur

يحدث هذا اللغط وهو لغط عالى التردد نفخى الخاصية بعد الصوت الثانى مباشرة حيث يكون في أقصى قوته ثم تتناقص هذه القوة رويد رويد إلى أن ينتهى اللغط تمام ، أى أنه لغط هابط ( Decrescendo ) وطول هذا اللغط تتناسب عادة تناسب طردي مع شدة التشوه الصمامي المسببة له ويرجع هذا اللغط إلى حدوث تسرب دموى من أحد الشريانين الأكبرين الأورطى أو الرئوي عبر صماميهم إلى أحد البطينين الأيسر في حالة الأورطى والأيمن في حالة الرئوي .

صورة

أ) المنطقة الأورطية الأولى :-

· ارتجاع الصمام الأورطى

ب) المنطقة الرئوية :-

· ارتجاع الصمام الرئوي

ج) المنطقة الأورطية الثانية

· ارتجاع الصمام الرئوي

· ارتجاع الصمام الأورطى

وللتمييز بينهم يتم بإستخدام المناورات الديناميكية فمثل يزداد اللغط الإرتخائي الذي يسببه ارتجاع الصمام الأورطى بقبض اليدين بقوة وجلوس القرفصاء وأثناء الزفير .. بينم يزداد اللغط الإرتخائي المبكر الذي يسببه ارتجاع الصمام الرئوي أثناء الشهيق العميق ورفع الرجلين مستقيمتين .

6) اللغط الإرتخائي الوسيط -Mid-diastolic Murmur-

وهذ اللغط يكون متدني في تردده ويحسن الإستماع إليه بقمع المسماع ، ويرجع هذا اللغط إلى إضطراب سريان الدم في طور الإمتلاء السريع للبطينين عبر الصمام الأذينى البطينى ( الميترالى في الجهة اليسرى وثلاثي الشرفات في الجهة اليمنى من القلب ) أى أن هذا اللغط يحدث تقريب بعد إنتهاء الثلث الأول من فترة الإرتخاء .. وإن حدوث هذا اللغط مبكر وزيادة مدته تتناسب طردي مع شدة تضيق الصمام ففى حالات التضيق الشديدة فإن هذا اللغط الذي يكون مسبوق غالب بصكة إفتتاحية Opening Snap يبد مبكر جد بعد الصوت الثاني ويستمر لينتهى تقريب بصوت أول حاد جد Loud S1 وفى هذه الحالة تكون الصكة الإفتتاحية قريبة جد من الصوت الثاني وتسمى المسافة بين الصوت الثاني والصكة بدليل (Index) S2 - O فكلم قصرت هذه المسافة زادت شدة تضيق الصمام الميترالى أو ثلاثى الشرفات وهن يكون التناسب عكسي بين دليل S2 - O وبين شدة التضيق

شكل رقم 2- يبين العلاقة بين زمن حدوث صكة الإنفتاح وطول اللغط بشدة تضيق الصمام الميترالى

أ) المنطقة الميترالية :-

1- تضيق الصمام الميترالى

2- الارتجاع الشديد في الصمام الميترالى وذلك لزيادة حجم الدم المنساب عبر الصمام أثناء طور الإمتلاء السريع

3- فتحة الحاجز البطينى الخلقية ( لزيادة حجم الدم المنساب عبر الصمام )

4- القناة الشريانية الدائمة Patent Ductus Arteriosus ( لزيادة حجم الدم المنساب عبر الصمام )

5- ارتجاع الصمام الأورطى الشديد ... وذلك بسبب الإنغلاق الجزئي المبكر للوريقة الأمامية للصمام الميترالـى بسـبب الارتجاع الشديـد مـن الصمام الأورطى ويسمى هذا اللغط بلغط أوستن فلنت ( Austin Flint Murmur )

6- التهاب الصمام الميترالى كم في حالات الحمى الروماتيزمية الحادة وهذ اللغط يكون مؤقت ل يلبث أن يزول بعد إنقشاع حدة المرض ويسمى لغط كيري كومب ( Carey Coomb’s Murmur )

7- الورم الميكسومى بالأذين الأيسر .

ب) منطقة ثلاثى الشرفات :-

1- تضيق الصمام ثلاثى الشرفات

2- الارتجاع الشديد في ثلاثى الشرفات ( بسبب زيادة حجم الدم المنساب عبر الصمام الثلاثى أثناء طور الإمتلاء السريع )

3- فتحة الحاجز الأذينى الخلقية ( بسبب زيادة حجم الدم المنساب عبر الصمام ثلاثى الشرفات )

4- الورم الميكسومى بالأذين الأيمن

7) اللغط المستمر Continuous Murmur

وهو ذلك اللغط الذي يستمر معظم فترة الإنقباض البطينى وتزداد قوته لتغلف الصوت الثانى وليشغل معظم فترة الإرتخاء البطينى ويرجع هذا اللغط إلى وجود وصلة شريانية وريدية أو وصلة بين الشريان الأورطى والشريان الرئوي كم في حالات القناة الشريانية الدائمة ( Patent Ductus Arteriosus )

شكل رقم 2- يوضح اللغط المستمر في حالة قناة شريانية دائمة

المنطقة الرئوية :-

أ) القناة الشريانية الدائمة Patent Ductus Arteriosus

وتزداد قوة الطور الإرتخائي من اللغط المستمر في هذه الحالة بقبص اليدين وتضعف قوة هذه الطور بإستنشاق عقار أميل نيتريت

ب) مناطق أخرى حسب نوع الوصلة الشريانية الوريدية :-

· إنفجار جيب فالزالف في جذع الأورطى وذلك في تجويف البطين الأيمن أو الأذين الأيمن ويتم الإستماع إلى اللغط المستمر في هذه الحالة على حافة القص اليسرى أو اليمنى

· الفتحة الأورطية الرئوية الخلقية ويسمع فيه اللغط على المنطقة الرئوية

· اللغط النفخى الثديي Mammary Souffle في النساء الحوامل ويتم الإستماع إليه في المنطقة الجار قصية

· الهمهمة الوريدية Venous Hum وتحدث في أماكن كثيرة فيمكن الإستماع إليه أعلى الجانب الأيمن من البطن إذ كان الكبد متضخم كم في حالات قصور الجانب الأيمن للقلب

8) اللغط الانقباضي البريء ( الحميد ) Innocent Systolic Murmur

وهذ اللغط يرجع عادة إلى زيادة إنسياب الدم عبر الصمامين الأورطى والرئوي كم في الحالات الآتية :-

· صغار السن

· أثناء الرياضة البدنية

· حالات فقر الدم ( الأنيمي )

· حالات زيادة نشاط الغدة الدرقية

· حالات الحمل

· حالات الحمى

ويشغل هذا اللغط أقل من 50% من الفترة الانقباضية .. وهو لغط قذفي لين ( Soft ) يزداد في وضع الاضطجاع ويقل أثناء الوقوف ويمكن لهذ اللغط الإنتشار في منطقة واسعة حوله وفى إتجاه العنق أيض

فحص الأجزاء الأخرى ذات الصلة بالقلب والجهاز الدوري

أول : ظهر المريض :-

1- يعتبر فحص صدر المريض بالقرع اللمسى وكذلك بواسطة المسماع مهم جد لإستكمال فحص القلب وذلك لمعرفة م إذ كان هناك انسكاب بللوري Pleural Effusion م ل وكذلك م إذ كان هناك قرقعة رقيقة أثناء الشهيق أو نهايته م ل .. والانسكاب البللوري يحدث في حالات القصور المزمن للجانب الأيمن للقلب وحالات الإحتشاء الرئوي ( الجلطة الرئوية ) والقرقعة الرقيقة أثناء الزفير تحدث بسبب القصور الإحتقانى للجانب الأيسر للقلب حيث يزداد الضغط الوريدى الرئوي وتحتقن الرئتين .

2- يتم فحـص الجـزء الأسفـل من الظهر في المنطقة العجزية للإستقصـاء عن وجود أوديم Sacral Edema حيث تكون في أحيان كثيرة ناتجة عن قصور مزمن بالجانب الأيمن للقلب

ثاني : فحص بطن المريض :-

1- يجب فحص كبد المريض لمعرفة م إذ كان متضخم م ل Hepatomegaly وماهى أبعاد تضخمه وم إذ كان نابض ومؤلم م ل .. وكل هذه علامات على إحتقان الكبد بسبب قصور الجانب الأيمن للقلب .. علم بأن النبضة الكبدية تكون عبارة عن نبضة وريدية V ناتجة عن وجود ارتجاع بالصمام الثلاثى وبالتالي تنتقل النبضة الانقباضية للبطين الأيمن عبر الصمام الثلاثى إلى الأوردة الوداجية , وإلى الكبد ، ويمكن أيض الإستماع إلى همهمة وريدية متصلة على مثل هذا الكبد المحتقن بواسطة المسماع .

2- إذ كان المريض يعانى من علامات قصور إحتقانى مزمن كارتفاع موجات ضغط الأوردة الوداجية وتضخم الكبد وأوديم الساقين فإنه يكون واجب فحص البطن بالطرق المعهودة كالقرع اللمسى لمعرفة م إذ كان هناك استسقاء بطني م ل ، ووجود هذا الإستسقاء يكون أحد العلامات المتقدمة للقصور المزمن بالجانب الأيمن للقلب .

3- فحص الطحال Spleen فإذ كان متضخم فإنه يعتبر دلالة على وجود ارتفاع بضغط الدم في الدورة البابية ( Portal Hypertension ) ويكون الطحال متضخم أيض في حالات التهاب البطانة القلبية البكتيري .. ولكن مثل هذا التضخم يكون يسير .

4- في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني وخاصة في صغار السن فإنه يجب فحص الكلى لمعرفة م إذ كانت متضخمة م ل كم في حالات الكيسات الكلوية المتعددة ويجب الإستماع إلى الشريانين الكلويين الأيمن والأيسر على ارتفاع حوالي 4 سم أعلى السرة يمين ويسار 0لمعرفة م إذ كان هناك لغط إنقباضي شرياني م ل بم له من دلالة على وجود تضيق بأحد الشريانين الكلويين أو كلاهم .

ثالث : فحص الأطراف السفلى Lower Limbs :-

أ) الدورة الدموية الشريانية والشرايين الطرفية :-

1- المعاينة البصرية للساقين والقدمين وترجع أهميته إلى انه يمكن التعرف على لون الجلد إذ كان شاحب ثم مزرق كم في حالات القصور الحاد في التروية الشريانية للساق Acute Ischemia وهل حدثت غرغرين القدم أو الساق ( Gangrene ) وم هو نوع هذه الغرغرين هل هى غرغرين جافة ( DRY ) كم يحدث في الجلطة الشريانية ويكون فيه الجزء المصاب متفحم مع وجود خط فاصل واضح Demarcation Line بين الجزء المصاب والجزء السليم ؟ م هى غرغرين رطبة كم في حالات الغرغرين الناتجة عن مرض السكري المزمن هل هناك تقرحات في الساقين تنبئ عن وجود قصور مزمن في التروية الشريانية وماهو ملمس الجلد ؟ هل هو ملمس خشن ؟ هل مظهره لامع وفاقد للشعر في الرجال ؟ هل يعانى المريض من زرقة الأطراف ؟ وماهى درجة الحرارة السطحية لهذين الطرفين ؟ هل هم باردين مقارنة بالأجزاء العلي للجسم ؟ كل هذا ينبئ عن رداءة التروية الدموية الشريانية ومن ثم يتم فحص درجة الحس اللمسى فيهم .. هل هى سيئة ؟ وهل هناك أصابع مبتورة ؟ فإذ كان الحس اللمسى والحس العميق مفقودين بدرجة أو بأخرى وإذ كان هناك أحد الأصابع أو أكثر مبتورة كان هذا أيض دليل على وجود مضاعفات شديدة لمرض السكري على الدورة الدموية على مستوى الأوعية الدموية الصغيرة Microvascular Complications ومن الأمراض الأخرى التي تصيب الشرايين الطرفية مرض برجر Burger’s Disease وهو مرض المدخنين بشراهة والذي ينتج عنه إنسدادات في الشرايين الطرفية الصغيرة Thrombangitis Obliterans

2- فحص الإمتلاء الشعيري Capillary Filling Test وذلك بالضغط الرفيق لعدة ثوان على أطراف الأظافر فيصير معظم سرير الأظفر شاحب وعند ترك هذا الضغط يرجع اللون الطبيعى المشوب بحمرة خلال ثوان قليلة م في المرضى الذين لديهم قصور في التروية الشريانية فإن لون سرير الأظفر يظل شاحب لفترة طويلة نسبي .

أعراض وعلامات الإنسداد الشريانى الطرفى الحاد :Clinical Picture Of Acute Leg Ischemia

· ألم شديد في الرجل المصابة وخاصة في الجزء الأسفل للإنسداد

· يكون لون الجلد شاحب في المنطقة المصابة أى أسفل الإنسداد

· يكون الجزء المصاب بارد جد مع وجود فارق ملحوظ بين الجزء السليم والجزء المصاب وذلك بأن يكون التغيير في الحرارة السطحية حاد بين الجزء السليم والجزء المصاب

· تغيب النبضات الشريانية تمام أسفل الإنسداد Arterial Pulsation Absent

اسباب الإنسداد الشريانى الطرفى :-

· جلطة دموية تنمو داخل الشريان نفسه

· إنصمام شريانى ( Arterial Embolism ) نتيجة لخثرة دموية أو سدادة شحمية منتقلة إلى هذا الشريان من مكان آخر Embolism Or Fat Embolism Thrombo-

· إصابة تهتكية تصيب الشريان وتؤدى إلى إنسداده بجلطة دموية

والإنصمامات الشريانية ترجع إلى وجود واحد من هذه الأسباب :-

· إحتشاء بالعضلة القلبية

· الإعتلال التمددي بالعضلة القلبية Dilated Cardiomyopathy

· الرجفان الأذينى مع م يصاحبه عادة من وجود خثرة أو خثرات دموية بالأذين الأيسر

· التهاب البطانة القلبية Infective Endocarditis

ب ) الأوردة الدوالية ( داء الدوالى ) Varicose Veins

وهى عبارة عن أوردة متمددة ملتوية ومتعددة تنش بسبب زيادة ضغط الدم الوريدى وتلف الصمامات الوريدية

1) المعاينة البصرية Inspection

والمعاينة البصرية الدقيقة يلزمه أن تكون الساقين مكشوفتين تمام والمريض واقف .. وفى حالة وجود داء الدوالى فإنه يتم مشاهدة أوردة متعددة ملتوية زرقاء اللون تحت الجلد مباشرة .. فإذ كانت هذه الأوردة تقع في الجهة الأمامية والداخلية من الساق كانت هى عبارة عن منابع وريدية منتفخة للوريد الصافن الطويل Long Saphenous Vein والذي ينتهى في الوريد الفخدى في المنطقة الإربية Groin .. م إذ كانت الدوالى تقع في الجهة الخلفية من الساق فإنه في هذه الحالة تنتمى للوريد الصافن القصير Short Saphenous Vein.

ويجب أيض معاينة م إذ كان هناك علامات التهاب بهذه الأوردة أو تورم أو تقرحات أو تبقعات صبغية أو أكزيم Eczema حول هذه الدوالى .

2) المعاينة بالجس Palpation

عندم يكون ملمس هذه الدوالى صلب فإن هذا الملمس ينم عن إنسداده وإذ كانت مؤلمة حالة جسه يكون ذلك نتيجة لحدوث التهاب به Thrombophlebitis

الهرير الوريدى المصاحب للسعال Cough Thrill

عند جس نهاية الوريد الصافن الطويل في المنطقة الإربية داخل الوريد الفخدى مباشرة فإنه يمكن التعرف على وجود هرير وريدى عندم يسعل المريض وهذ الإختبار يعتبر دليل على عدم كفاءة الصمامات الوريدية في الوريد الصافن الطويل

ج) التجلط ( الخثار ) الوريدى العميق Deep Venous Thrombosis

ويحدث التجلط ( الخثار ) الوريدى العميق م على مستوى الفخذ أو على مستوى الساق فإذ حدث على مستوى الفخذ كانت الجلطة موجودة في الوريد الصافن الطويل أو في الوريد الفخدى وبالتالي فإن علاماته الإكلينيكية تشمل الفخذ والساق والقدم م إذ حدثت الجلطة على مستوى الساق كانت علاماته الإكلينيكية مقصورة على الساق والقدم ويكون موضع الجلطة هو الأوردة العميقة بسمانه الساق Calf Muscle

عوامل الخطورة لحدوث التجلط العميق :-

· تقدم العمر

· تعدد الحمل لدى النساء

· إستخدام عقاقير منع الحمل الهرمونية

· فترة مابعد الجراحة مباشرة

· فترة مابعد الولادة مباشرة

· فترة مابعد الإحتشاء القلبي مباشرة

· القصور المزمن لوظائف القلب

· ارتفاع معدل الفيبرينوجين في الدم

· نقص معدل برويتن C أو بروتين S في الدم أو كليهم

· زيادة معدل النوع الأول من مثبط منشط البلازمينوجين PAI – I

· الأمراض السرطانية ... كسرطان البنكرياس وسرطان الرئة وسرطان المعدة

· إصابات وحوادث الطرق

فحص الطرف المصاب بالخثار الوريدي :-

أول : المعاينة البصرية :-

يكون هذا الطرف سواء كان الفخذ والساق مع أو كان الساق منفرد يكون متورم وداكن اللون وربم شوهدت به دوالى وريدية أو أوردة سطحية منتفخة ويكون التورم في الطرف المصاب فقط

ثاني : المعاينة الحسية :-

· يكون هذا الورم الأوديم من النوع المنطبع ( Pitting ) ،

· عند جس باطن الساق ( السمانة ) يكون الجس مؤلم بعض الشيئ وإذ تم شد القدم ناحية الظاهر Dorsiflexion زاد هذا الألم بالسمانة وسميت هذه العلامة الإكلينيكية بعلامة هومان Homan’s Sign ومن الأفضل عدم إختبار هذه العلامة وذلك لأنه يمكن أن تؤدى إلى تحرك جزء من الجلطة إلى الرئة محدثة إحتشاء رئوي

· عند جس باطن الساق يكون التورم من النوع الصلب وليس اللين

· عند مقارنة الحرارة السطحية في الساقين تكون الساق المصابة أعلى حرارة من الساق السليمة

· يكون محيط الساق المصابة Girth أكبر من محيط الساق السليمة في نفس موضع القياس بم يزيد عن 2 سم وللقيام بقياس محيط الساق ومقارنته بالجهة السليمة يتم التي :-

- يتم جس حدبة القصبة Tibial Tuberosity أسفل مفصل الركبة مباشرة ويتم قـياس مسافـة من 7 10 سم تحته حسب طول الساق ومن ثم توضع علامة بالقلم على هذه المسافة

- يتم قياس محيط الساق م فوق هذه العلامة مباشرة أو تحته مباشرة بشريط القياس

- يتم تكرار نفس الشيئ في الساق السليمة

- يتم حساب الفرق بين الساقين فإذ كان الفرق 2 سم أو أكثر كان هذا الفرق كافي ليكون إيجابي أى علامة على وجود التجلط في الساق المصابة

وإذ كان التجلـط حادث على مستوى الفخذ فإنه يتم أخذ لقمة عظم الفخذ الداخلية أو الخارجية Medial or Lateral Epicondyle كنقطة قياسية وهى تقع في نهاية عظمةالفخذ السفلى بحيث يتم قياس مسافة من 10 إلى 12 سم فوقه ورسم علامة بالقلم عند هذه المسافة ، ويتم قياس محيط الفخذ المصاب ثم الفخذ السليم بنفس الطريقة السابقة ومقارنته لمعرفة م إذ كان هناك فرق جوهري بينهم م ل .

د) العلامات الإكلينيكية لارتجاع الصمام الأورطى في الأطراف السفلى :-

· علامة تروب Traub’s Sign أو طلقة المسدس Pistol Shot

وهى عبارة عن صوت حاد النبرة يرجع إلى التمدد المفاجئ للشرايين تحت تأثير موجة ضغط عالية ترجع إلى زيادة في ناتج القبضة القلبية الواحدة ( Stroke Volume ) ويتم سماعه على الشريان الفخذى بإستخدام الجزء الحجابي من المسماع .

· علامة دوروازيه Durozie’s Sign

عند وضع الجزء الحجابي من المسماع والضغط الرفيق بحافته على الشريان الفخذى يتم سماع لغط إنقباضى وآخر إرتخائي ( Systolic & Diastolic ) وأحيان يتم سماع الطور الإنقباضى فقط

· علامة كوينك Quincke’s Sign

وهى عبارة عن وسيلة لإيضاح الحركة النشيطة لإمتلاء الشعيرات الدموية بالدم وإنقشاع هذا الإمتلاء بسرعة في حالات الارتجاع الأورطى الشديد .. ولمعرفة هذا يتم الضغط الرقيق على طرف الأظفر سواء في إصبع اليد أو إصبع القدم حتى يشحب سرير الأظفر ويتم مشاهدة الخط الفاصل بين الجزء الشاحب والجزء الممتلئ بالدم أى الأحمر ... وبدقة الملاحظة نجد أن هذا الخط المحدد لمنطقة الإحمرار يتقدم إلى الأمام لتزيد منطقة الإحمرار مع كل نبضة قلبية ثم يتقهقر إلى الخلف قليل في نهاية النبضة القلبية .

ه ) الأوديما:- Edema

هناك أسباب متعددة لأوديم الساقين أهمه :-

1- قصور وظائف أوردة الساقين كم في المرضى البدناء أو النساء متعددات الحمل والولادة

2- القصور المزمن بالجانب الأيمن للقلب

3- أمراض القصور الكلوي والمتلازمة الكلائية

4- أمراض الكبد المزمنة ونقص إنتاج بروتين الألبيومين Hypoalbuminemia

5- أمراض الغدة الدرقية وخاصة تدنى نشاط هذه الغدة

6- بعض الأمراض الطفيلية مثل مرض الفلاري والذي يؤدى إلى تضخم شديد وتورم بأحد الساقين Elephantiasis

7- إنفجار حويصلة بيكر في منطقة الركبة مم يؤدى إلى التهاب بالساق Baker’s Cyst

8- الالتهاب الخلوي بالساق

9- التجلط الوريدى العميق

ولفحص أوديم الساق يتم التي :

أول : المعاينة البصرية : Inspection

· يجب معرفة م إذ كانت الأوديم تصيب الطرفين مع م تصيب طرف واحد فقط ، وعموم فإن الأوديم التي ترجع لأسباب قلبية أو كلوية أو كبدية تصيب الطرفين مع وبنفس الدرجة تقريب

· يجب معرفة م إذ كانت الأوديم مصحوبة بعلامات جلدية أخرى دالة على وجود التهاب خلوي Cellulitis كوجود اللون القرمزى المصحوب بوجود دوالى وريدية وهذ يكون مميز في حالات التجلط الوريدى العميق .

· يجب معرفة م إذ كانت الأوديم ممتدة لتشمل الفخدين أيض م ل .

ثاني : المعاينة الحسية Palpation

وتتم هذه المعاينة بالضغط الرفيق المستمر لحوالى ثلاثون ثانية على منطقة ظاهر القدم أو المنطقة خلف الكعب الأنسى Medial Malleolus فإذ ترك هذا الضغط إنطباع سميت هذه الأوديم بأوديم منطبعة Pitting Edema .... وإذ لـم يتـرك هذا الضغـط إنطباع سمـيت بأوديم غيـر منطبعـة Hard Edema or Non-pitting ، ويتم تكرار هذا الإختبار في مناطق مماثلة من القدم الأخرى ثم في الجهة الأمامية الداخلية لقصبة الساق من أسفل إلى أعلى ثم في الفخذين من أسفل إلى أعلى ثم في جدار البطن .

وللأوديم الطرفية درجات أربع هى :-

· الدرجة الأولى ( 1 + ) وهى م كان مقصور على منطقة الكعبين

· الدرجة الثانية ( 2+ ) وهى م كان ممتد إلى الساقين بحيث ل يتجاوز مفصلى الركبتين

· الدرجة الثالثة ( 3+ ) وهى ماشملت الفخدين أى أعلى مفصلى الركبتين

· الدرجة الرابعة ( 4+ ) وهى ماشملت أيض الجدار الأمامى للبطن وكيس الصفن أحيان ( Scrotum )

وفى معظم درجات الأوديم وخاصة الدرجات من الثانية إلى الرابعة فإنه لو إضطجع المريض لفترات طويلة فإن هذه الأوديم تظهر أيض في منطقة العجز Sacral Edema وذلك بسبب تأثير الجاذبية الأرضية

ومن العلامات المهمة في أوديم الساقين التي يسببه قصور القلب المزمن أو قصور الأوردة الدموية أنه تزيد في فترة المساء مقارنة بالصباح وذلك لتأثير الجاذبية الأرضية أثناء الوقوف والمشي مقارنة بفترة الإضطجاع الليلية و التي يصحبه إعادة إنتشار لسوائل الجسم

ن) زانثوم وترية ( صفروم وترى ) Tendon Xanthoma

وهى عبارة عن ترسبات دهنية صفراء في منطقة وتر أخيليس Achilis Tendon خلف الكعب وهذه الزانثوم الوترية تحدث في حالات زيادة معدل الدهون البروتينية في الدم وخاصة الكوليسترول

ز) تعجر الأصابع Clubbing :-

راجع فحص اليدين

و) الإزرقاق Cyanosis :-

راجع فحص اليدين