Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
  الباب الثانى
  ا
 

الفحص السر يري ( الإكلينيكي ) لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ب) الفحص السريري الإكلينيكى العام General Physical Examination

فحص الأجزاء الأخرى ذات الصلة بالقلب والجهاز الدوري

أول : ظهر المريض :-

1- يعتبر فحص صدر المريض بالقرع اللمسى وكذلك بواسطة المسماع مهم جد لإستكمال فحص القلب وذلك لمعرفة م إذ كان هناك انسكاب بللوري Pleural Effusion م ل وكذلك م إذ كان هناك قرقعة رقيقة أثناء الشهيق أو نهايته م ل .. والانسكاب البللوري يحدث في حالات القصور المزمن للجانب الأيمن للقلب وحالات الإحتشاء الرئوي ( الجلطة الرئوية ) والقرقعة الرقيقة أثناء الزفير تحدث بسبب القصور الإحتقانى للجانب الأيسر للقلب حيث يزداد الضغط الوريدى الرئوي وتحتقن الرئتين .

2- يتم فحـص الجـزء الأسفـل من الظهر في المنطقة العجزية للإستقصـاء عن وجود أوديم Sacral Edema حيث تكون في أحيان كثيرة ناتجة عن قصور مزمن بالجانب الأيمن للقلب

ثاني : فحص بطن المريض :-

1- يجب فحص كبد المريض لمعرفة م إذ كان متضخم م ل Hepatomegaly وماهى أبعاد تضخمه وم إذ كان نابض ومؤلم م ل .. وكل هذه علامات على إحتقان الكبد بسبب قصور الجانب الأيمن للقلب .. علم بأن النبضة الكبدية تكون عبارة عن نبضة وريدية V ناتجة عن وجود ارتجاع بالصمام الثلاثى وبالتالي تنتقل النبضة الانقباضية للبطين الأيمن عبر الصمام الثلاثى إلى الأوردة الوداجية , وإلى الكبد ، ويمكن أيض الإستماع إلى همهمة وريدية متصلة على مثل هذا الكبد المحتقن بواسطة المسماع .

2- إذ كان المريض يعانى من علامات قصور إحتقانى مزمن كارتفاع موجات ضغط الأوردة الوداجية وتضخم الكبد وأوديم الساقين فإنه يكون واجب فحص البطن بالطرق المعهودة كالقرع اللمسى لمعرفة م إذ كان هناك استسقاء بطني م ل ، ووجود هذا الإستسقاء يكون أحد العلامات المتقدمة للقصور المزمن بالجانب الأيمن للقلب .

3- فحص الطحال Spleen فإذ كان متضخم فإنه يعتبر دلالة على وجود ارتفاع بضغط الدم في الدورة البابية ( Portal Hypertension ) ويكون الطحال متضخم أيض في حالات التهاب البطانة القلبية البكتيري .. ولكن مثل هذا التضخم يكون يسير .

4- في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني وخاصة في صغار السن فإنه يجب فحص الكلى لمعرفة م إذ كانت متضخمة م ل كم في حالات الكيسات الكلوية المتعددة ويجب الإستماع إلى الشريانين الكلويين الأيمن والأيسر على ارتفاع حوالي 4 سم أعلى السرة يمين ويسار 0لمعرفة م إذ كان هناك لغط إنقباضي شرياني م ل بم له من دلالة على وجود تضيق بأحد الشريانين الكلويين أو كلاهم .

ثالث : فحص الأطراف السفلى Lower Limbs :-

أ) الدورة الدموية الشريانية والشرايين الطرفية :-

1- المعاينة البصرية للساقين والقدمين وترجع أهميته إلى انه يمكن التعرف على لون الجلد إذ كان شاحب ثم مزرق كم في حالات القصور الحاد في التروية الشريانية للساق Acute Ischemia وهل حدثت غرغرين القدم أو الساق ( Gangrene ) وم هو نوع هذه الغرغرين هل هى غرغرين جافة ( DRY ) كم يحدث في الجلطة الشريانية ويكون فيه الجزء المصاب متفحم مع وجود خط فاصل واضح Demarcation Line بين الجزء المصاب والجزء السليم ؟ م هى غرغرين رطبة كم في حالات الغرغرين الناتجة عن مرض السكري المزمن هل هناك تقرحات في الساقين تنبئ عن وجود قصور مزمن في التروية الشريانية وماهو ملمس الجلد ؟ هل هو ملمس خشن ؟ هل مظهره لامع وفاقد للشعر في الرجال ؟ هل يعانى المريض من زرقة الأطراف ؟ وماهى درجة الحرارة السطحية لهذين الطرفين ؟ هل هم باردين مقارنة بالأجزاء العلي للجسم ؟ كل هذا ينبئ عن رداءة التروية الدموية الشريانية ومن ثم يتم فحص درجة الحس اللمسى فيهم .. هل هى سيئة ؟ وهل هناك أصابع مبتورة ؟ فإذ كان الحس اللمسى والحس العميق مفقودين بدرجة أو بأخرى وإذ كان هناك أحد الأصابع أو أكثر مبتورة كان هذا أيض دليل على وجود مضاعفات شديدة لمرض السكري على الدورة الدموية على مستوى الأوعية الدموية الصغيرة Microvascular Complications ومن الأمراض الأخرى التي تصيب الشرايين الطرفية مرض برجر Burger’s Disease وهو مرض المدخنين بشراهة والذي ينتج عنه إنسدادات في الشرايين الطرفية الصغيرة Thrombangitis Obliterans

2- فحص الإمتلاء الشعيري Capillary Filling Test وذلك بالضغط الرفيق لعدة ثوان على أطراف الأظافر فيصير معظم سرير الأظفر شاحب وعند ترك هذا الضغط يرجع اللون الطبيعى المشوب بحمرة خلال ثوان قليلة م في المرضى الذين لديهم قصور في التروية الشريانية فإن لون سرير الأظفر يظل شاحب لفترة طويلة نسبي .

أعراض وعلامات الإنسداد الشريانى الطرفى الحاد :Clinical Picture Of Acute Leg Ischemia

· ألم شديد في الرجل المصابة وخاصة في الجزء الأسفل للإنسداد

· يكون لون الجلد شاحب في المنطقة المصابة أى أسفل الإنسداد

· يكون الجزء المصاب بارد جد مع وجود فارق ملحوظ بين الجزء السليم والجزء المصاب وذلك بأن يكون التغيير في الحرارة السطحية حاد بين الجزء السليم والجزء المصاب

· تغيب النبضات الشريانية تمام أسفل الإنسداد Arterial Pulsation Absent

اسباب الإنسداد الشريانى الطرفى :-

· جلطة دموية تنمو داخل الشريان نفسه

· إنصمام شريانى ( Arterial Embolism ) نتيجة لخثرة دموية أو سدادة شحمية منتقلة إلى هذا الشريان من مكان آخر Embolism Or Fat Embolism Thrombo-

· إصابة تهتكية تصيب الشريان وتؤدى إلى إنسداده بجلطة دموية

والإنصمامات الشريانية ترجع إلى وجود واحد من هذه الأسباب :-

· إحتشاء بالعضلة القلبية

· الإعتلال التمددي بالعضلة القلبية Dilated Cardiomyopathy

· الرجفان الأذينى مع م يصاحبه عادة من وجود خثرة أو خثرات دموية بالأذين الأيسر

· التهاب البطانة القلبية Infective Endocarditis

ب ) الأوردة الدوالية ( داء الدوالى ) Varicose Veins

وهى عبارة عن أوردة متمددة ملتوية ومتعددة تنش بسبب زيادة ضغط الدم الوريدى وتلف الصمامات الوريدية

1) المعاينة البصرية Inspection

والمعاينة البصرية الدقيقة يلزمه أن تكون الساقين مكشوفتين تمام والمريض واقف .. وفى حالة وجود داء الدوالى فإنه يتم مشاهدة أوردة متعددة ملتوية زرقاء اللون تحت الجلد مباشرة .. فإذ كانت هذه الأوردة تقع في الجهة الأمامية والداخلية من الساق كانت هى عبارة عن منابع وريدية منتفخة للوريد الصافن الطويل Long Saphenous Vein والذي ينتهى في الوريد الفخدى في المنطقة الإربية Groin .. م إذ كانت الدوالى تقع في الجهة الخلفية من الساق فإنه في هذه الحالة تنتمى للوريد الصافن القصير Short Saphenous Vein.

ويجب أيض معاينة م إذ كان هناك علامات التهاب بهذه الأوردة أو تورم أو تقرحات أو تبقعات صبغية أو أكزيم Eczema حول هذه الدوالى .

2) المعاينة بالجس Palpation

عندم يكون ملمس هذه الدوالى صلب فإن هذا الملمس ينم عن إنسداده وإذ كانت مؤلمة حالة جسه يكون ذلك نتيجة لحدوث التهاب به Thrombophlebitis

الهرير الوريدى المصاحب للسعال Cough Thrill

عند جس نهاية الوريد الصافن الطويل في المنطقة الإربية داخل الوريد الفخدى مباشرة فإنه يمكن التعرف على وجود هرير وريدى عندم يسعل المريض وهذ الإختبار يعتبر دليل على عدم كفاءة الصمامات الوريدية في الوريد الصافن الطويل

ج) التجلط ( الخثار ) الوريدى العميق Deep Venous Thrombosis

ويحدث التجلط ( الخثار ) الوريدى العميق م على مستوى الفخذ أو على مستوى الساق فإذ حدث على مستوى الفخذ كانت الجلطة موجودة في الوريد الصافن الطويل أو في الوريد الفخدى وبالتالي فإن علاماته الإكلينيكية تشمل الفخذ والساق والقدم م إذ حدثت الجلطة على مستوى الساق كانت علاماته الإكلينيكية مقصورة على الساق والقدم ويكون موضع الجلطة هو الأوردة العميقة بسمانه الساق Calf Muscle

عوامل الخطورة لحدوث التجلط العميق :-

· تقدم العمر

· تعدد الحمل لدى النساء

· إستخدام عقاقير منع الحمل الهرمونية

· فترة مابعد الجراحة مباشرة

· فترة مابعد الولادة مباشرة

· فترة مابعد الإحتشاء القلبي مباشرة

· القصور المزمن لوظائف القلب

· ارتفاع معدل الفيبرينوجين في الدم

· نقص معدل برويتن C أو بروتين S في الدم أو كليهم

· زيادة معدل النوع الأول من مثبط منشط البلازمينوجين PAI – I

· الأمراض السرطانية ... كسرطان البنكرياس وسرطان الرئة وسرطان المعدة

· إصابات وحوادث الطرق

فحص الطرف المصاب بالخثار الوريدي :-

أول : المعاينة البصرية :-

يكون هذا الطرف سواء كان الفخذ والساق مع أو كان الساق منفرد يكون متورم وداكن اللون وربم شوهدت به دوالى وريدية أو أوردة سطحية منتفخة ويكون التورم في الطرف المصاب فقط

ثاني : المعاينة الحسية :-

· يكون هذا الورم الأوديم من النوع المنطبع ( Pitting ) ،

· عند جس باطن الساق ( السمانة ) يكون الجس مؤلم بعض الشيئ وإذ تم شد القدم ناحية الظاهر Dorsiflexion زاد هذا الألم بالسمانة وسميت هذه العلامة الإكلينيكية بعلامة هومان Homan’s Sign ومن الأفضل عدم إختبار هذه العلامة وذلك لأنه يمكن أن تؤدى إلى تحرك جزء من الجلطة إلى الرئة محدثة إحتشاء رئوي

· عند جس باطن الساق يكون التورم من النوع الصلب وليس اللين

· عند مقارنة الحرارة السطحية في الساقين تكون الساق المصابة أعلى حرارة من الساق السليمة

· يكون محيط الساق المصابة Girth أكبر من محيط الساق السليمة في نفس موضع القياس بم يزيد عن 2 سم وللقيام بقياس محيط الساق ومقارنته بالجهة السليمة يتم التي :-

- يتم جس حدبة القصبة Tibial Tuberosity أسفل مفصل الركبة مباشرة ويتم قـياس مسافـة من 7 10 سم تحته حسب طول الساق ومن ثم توضع علامة بالقلم على هذه المسافة

- يتم قياس محيط الساق م فوق هذه العلامة مباشرة أو تحته مباشرة بشريط القياس

- يتم تكرار نفس الشيئ في الساق السليمة

- يتم حساب الفرق بين الساقين فإذ كان الفرق 2 سم أو أكثر كان هذا الفرق كافي ليكون إيجابي أى علامة على وجود التجلط في الساق المصابة

وإذ كان التجلـط حادث على مستوى الفخذ فإنه يتم أخذ لقمة عظم الفخذ الداخلية أو الخارجية Medial or Lateral Epicondyle كنقطة قياسية وهى تقع في نهاية عظمةالفخذ السفلى بحيث يتم قياس مسافة من 10 إلى 12 سم فوقه ورسم علامة بالقلم عند هذه المسافة ، ويتم قياس محيط الفخذ المصاب ثم الفخذ السليم بنفس الطريقة السابقة ومقارنته لمعرفة م إذ كان هناك فرق جوهري بينهم م ل .

د) العلامات الإكلينيكية لارتجاع الصمام الأورطى في الأطراف السفلى :-

· علامة تروب Traub’s Sign أو طلقة المسدس Pistol Shot

وهى عبارة عن صوت حاد النبرة يرجع إلى التمدد المفاجئ للشرايين تحت تأثير موجة ضغط عالية ترجع إلى زيادة في ناتج القبضة القلبية الواحدة ( Stroke Volume ) ويتم سماعه على الشريان الفخذى بإستخدام الجزء الحجابي من المسماع .

· علامة دوروازيه Durozie’s Sign

عند وضع الجزء الحجابي من المسماع والضغط الرفيق بحافته على الشريان الفخذى يتم سماع لغط إنقباضى وآخر إرتخائي ( Systolic & Diastolic ) وأحيان يتم سماع الطور الإنقباضى فقط

· علامة كوينك Quincke’s Sign

وهى عبارة عن وسيلة لإيضاح الحركة النشيطة لإمتلاء الشعيرات الدموية بالدم وإنقشاع هذا الإمتلاء بسرعة في حالات الارتجاع الأورطى الشديد .. ولمعرفة هذا يتم الضغط الرقيق على طرف الأظفر سواء في إصبع اليد أو إصبع القدم حتى يشحب سرير الأظفر ويتم مشاهدة الخط الفاصل بين الجزء الشاحب والجزء الممتلئ بالدم أى الأحمر ... وبدقة الملاحظة نجد أن هذا الخط المحدد لمنطقة الإحمرار يتقدم إلى الأمام لتزيد منطقة الإحمرار مع كل نبضة قلبية ثم يتقهقر إلى الخلف قليل في نهاية النبضة القلبية .

ه ) الأوديما:- Edema

هناك أسباب متعددة لأوديم الساقين أهمه :-

1- قصور وظائف أوردة الساقين كم في المرضى البدناء أو النساء متعددات الحمل والولادة

2- القصور المزمن بالجانب الأيمن للقلب

3- أمراض القصور الكلوي والمتلازمة الكلائية

4- أمراض الكبد المزمنة ونقص إنتاج بروتين الألبيومين Hypoalbuminemia

5- أمراض الغدة الدرقية وخاصة تدنى نشاط هذه الغدة

6- بعض الأمراض الطفيلية مثل مرض الفلاري والذي يؤدى إلى تضخم شديد وتورم بأحد الساقين Elephantiasis

7- إنفجار حويصلة بيكر في منطقة الركبة مم يؤدى إلى التهاب بالساق Baker’s Cyst

8- الالتهاب الخلوي بالساق

9- التجلط الوريدى العميق

ولفحص أوديم الساق يتم التي :

أول : المعاينة البصرية : Inspection

· يجب معرفة م إذ كانت الأوديم تصيب الطرفين مع م تصيب طرف واحد فقط ، وعموم فإن الأوديم التي ترجع لأسباب قلبية أو كلوية أو كبدية تصيب الطرفين مع وبنفس الدرجة تقريب

· يجب معرفة م إذ كانت الأوديم مصحوبة بعلامات جلدية أخرى دالة على وجود التهاب خلوي Cellulitis كوجود اللون القرمزى المصحوب بوجود دوالى وريدية وهذ يكون مميز في حالات التجلط الوريدى العميق .

· يجب معرفة م إذ كانت الأوديم ممتدة لتشمل الفخدين أيض م ل .

ثاني : المعاينة الحسية Palpation

وتتم هذه المعاينة بالضغط الرفيق المستمر لحوالى ثلاثون ثانية على منطقة ظاهر القدم أو المنطقة خلف الكعب الأنسى Medial Malleolus فإذ ترك هذا الضغط إنطباع سميت هذه الأوديم بأوديم منطبعة Pitting Edema .... وإذ لـم يتـرك هذا الضغـط إنطباع سمـيت بأوديم غيـر منطبعـة Hard Edema or Non-pitting ، ويتم تكرار هذا الإختبار في مناطق مماثلة من القدم الأخرى ثم في الجهة الأمامية الداخلية لقصبة الساق من أسفل إلى أعلى ثم في الفخذين من أسفل إلى أعلى ثم في جدار البطن .

وللأوديم الطرفية درجات أربع هى :-

· الدرجة الأولى ( 1 + ) وهى م كان مقصور على منطقة الكعبين

· الدرجة الثانية ( 2+ ) وهى م كان ممتد إلى الساقين بحيث ل يتجاوز مفصلى الركبتين

· الدرجة الثالثة ( 3+ ) وهى ماشملت الفخدين أى أعلى مفصلى الركبتين

· الدرجة الرابعة ( 4+ ) وهى ماشملت أيض الجدار الأمامى للبطن وكيس الصفن أحيان ( Scrotum )

وفى معظم درجات الأوديم وخاصة الدرجات من الثانية إلى الرابعة فإنه لو إضطجع المريض لفترات طويلة فإن هذه الأوديم تظهر أيض في منطقة العجز Sacral Edema وذلك بسبب تأثير الجاذبية الأرضية

ومن العلامات المهمة في أوديم الساقين التي يسببه قصور القلب المزمن أو قصور الأوردة الدموية أنه تزيد في فترة المساء مقارنة بالصباح وذلك لتأثير الجاذبية الأرضية أثناء الوقوف والمشي مقارنة بفترة الإضطجاع الليلية و التي يصحبه إعادة إنتشار لسوائل الجسم

ن) زانثوم وترية ( صفروم وترى ) Tendon Xanthoma

وهى عبارة عن ترسبات دهنية صفراء في منطقة وتر أخيليس Achilis Tendon خلف الكعب وهذه الزانثوم الوترية تحدث في حالات زيادة معدل الدهون البروتينية في الدم وخاصة الكوليسترول

ز) تعجر الأصابع Clubbing :-

راجع فحص اليدين

و) الإزرقاق Cyanosis :-

راجع فحص اليدين