Make your own free website on Tripod.com
 

الباب الثاني: الفحص السريري الإكلينيكي لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

ج) فحص القلب من الجهة الأمامية

Examination Of The Precorduim

 
 

تعتبر الجهة الأمامية للقلب في الجانب الأيسر من القص هى أحسن الجهات لفحص القلب حيث أن الوضع التشريحى للقلب يجعله أكثر قرب لهذه المنطقة عن أى جهة أو منطقة أخرى

 

1) الفحص بالرؤية المجردة Inspection

2)

الفحص بالجس اليدوي Palpation

 

ويتم جس القمة القلبية اول وذلك بإستخدام باطن الأصابع الأربع أو راحة اليد ومن ثم يتم تحريك راحة اليد لتتحسس أى نبض مواز للقص من الجهة اليسرى وكذلك لتتحسس م إذ كان هناك نبض قوي مجاور للقص من اليسار Parasternal Heave Left ثم يتم تحريك راحة الأصابع إلى المنطقة الرئوية ومن ثم إلى المنطقة الأورطية وبعده يتم تحسس منطقة الشرسوف لمعرفة م إذ كان هناك نبض محسوس م ل

 

-نبض قمةالقلب :-

وتقع قمة القلب في الأشخاص الطبعييين في المسافة بين الأضلعية الخامسة على الخط الرأسي المنصف للترقوة أو داخله مباشرة وربم تقع في المسافة الرابعة على نفس الخط الرأسي 00 وربم يكـون موضـع القمـة القلبيـة مزاح إلى الخـارج أو إلـى أسفـل أو إلى الخـارج وإلـى أسفـل مع Or Both Downward Outward, في المرضى الذين يعانون تمدد في البطين الأيسر وعنده يتم تعريف منطقة القمة القلبية بأنه أقصى موضع جانبى وسفلى للنبضة القلبية القمية التي تستطيع رفع الأصابع مع كل نبضة 0

ولتعيين موضع القمة القلبية فإنه يلزم تعيين زاوية القص أول Sternal Angle حيث تقع المسافة بين الضلعية الثانية مباشرة تحت هذه الزاوية ومن ثم يمكن تعيين المسافة الضلعية الثالثة والرابعة والخامسة وهكذ حيث يفصل كل واحدة عن التي تليه ضلع واحد وكم أسلفت فإنه من الأفضل أن يتم جس القمة القلبية م براحة اليد أو بباطن الأصابع الأربع مضمومة مع 00 وبعد التأكد منه يتم جسه برفق بباطن طرف السبابة والأوسط حتى يمكن التيقن من موضعه وصفته 00 وعند فحص قمة القلب براحة اليد أو باطن الأصابع فإنه من الواجب أيض معرفة م إذ كان هناك صوت قلبي محسوس م ل كالصوت القلبي الأول كم في حالات تضيق الصمام الميترالى وم إذ كان هناك إهتزازات Thrill وم صفة هذه الإهتزازات ؟ أهى إنقباضية م إرتخائية 00 ليس هذا فقط ولكن في الحالات التي تتغيب فيه القمة القلبية من الجانب الأيسر من الصدر فإنه يكون واجب جس الجانب الأيمن من الصدر وذلك لأن موضع القمة القلبية يتحول إلى الجهة اليمنى في حالات القلب يمينى الموضع Dextrocardia 0

 

أسباب إزاحة نبض القمة القلبية Displaced Apical Impulse :-

تضخم البطين الأيسر

وجود انسكاب بللوري كبير

تشوهات الصدر وخاصة الجنف الصدري Scoliosis والتقعر الصدري Pectus Excavatum 0

إسترواح الصدر Pneumothorax

 

وصف نبض القمة القلبية :-

أول :- هل هي محددة م متسعة ؟ Localized Or Diffuse

ثاني :- هل هي طبيعية م غير طبيعية ؟

فتكون القمة القلبية محددة في موضع صغير جد عندم يكون حجم البطين الأيسر طبيعي بحيث لايزيد قطره عن 2 سم وتكون عبارة عن نبضة بسيطة تكفى لرفع الأصابع التي تحسه قليل وهى كم أسلفت ناشئة عن تقلص البطين الأيسر ويمكن أن يلاحظ أن هناك منطقة إرتداد إلى الداخل من نبض القمة Retraction تسببه حركة البطين الأيمن أثناء إنقباضه 0 ولكن إذ كان البطين الأيسر متضخم ومتسع فإن نبض القمة القلبية يكون متسع ( Diffuse ) وعادة ماتنطبق هذه الصفة إذ تم التعرف على نبض القمة في مسافتين بين أضلعيتين متتاليتين أو كان قطر النبض القمى يتجاوز 5ر2 سم فإذ كانت هذه القمة المتسعة مصحوبة بنبض نشيط أو دافع Hyperdynamic فإنه توصف بانه قمة متسعة ودافعة Diffuse And Hyperdynamic كم يحدث في حالات الدورة الدموية النشيطة وحالات فرط الحمل الحجومى للبطين الأيسر كم في حالات ارتجاع الصمام الميترالى والصمام الأورطى م إذ كانت القمة القلبية متسعة ولكنه ضعيفة وتميل للإنتفاخ أثناء إنقباض البطين الأيسر سميت بالقمة الواسعة مختلة الحركة أو عسيرة الحركة Dyskinetic Apical Impulse كم يحدث في حالات الإحتشاء القلبي Myocardial Infarction والأنورسم البطينية 0 ومن الصفات الأخرى غير الطبيعية لنبض القمة القلبية مايلى :-

 

* القمة القلبية المتثاقلة : Heaving or Sustained

وفيه تكون النبضة القمية قوية Forciful ولكنه معززة Sustained وسببه زيادة الحمل الضغوطى Perssure Overload كم في حالات ارتفاع ضغط الدم الشريانى وحالات تضيق الصمام الأورطى 0

* القمة القلبية الناقرة : Tapping Apical Impulse

وهى عبارة عن القدرة على جس الصوت القلبي الأول Palpable First Heart Sound كم في حالات تضيق الصمام الميترالى وفى حالات تضيق الصمام ثلاثى الشرفات 0

* القمة القلبية المزدوجة : Douple Apical Impulse

وفيه يتم جس نبضتين انقباضيتين متتاليتين بدل من واحدة أو نبضة قمية مقصومة ويحدث هذا في حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد 000 وفى هذه الحالة يمكن أيض جس الصوت القلبي الرابع كنبضة صغيرة قبل النبضتين الانقباضيتين وفى هذه الحالة توصف القمة القلبية بالقمة الثلاثية النبض Tripple Apical Impulse 0

 

أسباب إختفاء نبض القمة : Impalpable Apical Impulse

البدانة

الإمفيزي

الإستراوح الصدري

الانسكاب البللوري

الانسكاب التاموري

القلب المتيامن Dextrocardia

الصدمة Shock

 

* جيشان جنيب القص : Left Parasternal Heave

ويتم جس جيشان Heave جنيب القص خارج الحافة القصية اليسرى وذلك بإستخدام راحة اليد أو عقبه أو جانبه بشكل رأسي مواز لحافة القص 00 وهذ الجيشان عبارة عن نبضة متثاقلة ترفع اليد قليل إلى أعلى ومن أسبابه تضخم البطين الأيمن والإتساع الشديد في الأذين الأيسر أو كلاهم مع 0

 

* النبضات القلبية الأخرى : Other Pulsations

نبضات المنطقة الرئوية وهى كم ذكرت تنجم في الغالب عن زيادة ضغط الشريان الرئوي أو الإتساع الشريانى البعدي الناتج عن تضيق الصمام الرئوي Poststenotic Dilatation

نبضات المنطقة الأورطية وهى تنجم عن الأنورسم الأورطية التي تصيب الشريان الأورطى أو القوس الأورطى 0

نبضات منطقة الشرسوف Epigastric Pulsations ، وعندم يتم جس هذه النبضات يمكن بقليل من المثابرة معرفة مصدره فإذ كان مصدره قادم من الجانب العلوى الأيسر كانت هى تعبير عن تضخم البطين الأيمن وإذ كان مصدره الجهة اليمنى من الشرسوف فإنه تكون ناجمة عن تضخم كبدى نابض كم في حالات قصور الجانب الأيمن للقلب م إذ كان مصدره خط المنتصف فهى إذن تكون نبضات أورطية ناجمة عن أنورسم أورطية في الجزء البطنى من الشريان الأورطى أو عن دورة دموية نشيطة Hyperdynamic Circulation 0

 

*الأصوات القلبية المحسوسة : Palpable Heart Sounds

يمكن لراحة اليد عند تحسسه للمنطقة الأمام قلبية Precordium أن تتعرف على بعض الأصوات القلبية غير الطبيعية وهى :-

الصوت القلبي الأول عندم يكون عالي Accentuated وهو يحس في العادة على القمة القلبية وعنده تسمى بالقمة القلبية الناقرة Tapping Apical Impulse ويحدث هذا في حالات تضيق الصمام الميترالى ونادر تضيق الصمام ثلاثى الشرفات 0

الصوت القلب الثانى وخاصة مكونه الرئوي ويكون عالي Loud P2 وربم محسوس باليد في حالات ارتفاع ضغط الدم بالشريان الرئوي 0

في بعض الحالات يمكن جس أصوات القلب الزائدة مثل الصوت الثالث أو الصوت الرابع وذلك في حالات القصور الإحتقانى المزمن للقلب 0

يمكن إحيان جس التكتكات ( Clicks ) وذلك في حالات التكة القذفية Ejection Click كم في حالات تضيق الصمام الرئوي والأورطى وكذلك ارتفاع ضغط الدم بالشريان الرئوي والتكة غير القذفية Nonejection Click كم في حالة إنزلاق الصمام الميترالى 0

يمكن أحيان جس صكة الإنفتاح للصمام الميترالى Opening Snap في حالات تضيق الصمام الميترالى 0

وفى كثير من الأحيان يمكن جس التكتكات المعدنية ( Metallic Clicks ) الصادرة عن الصمامات الإصطناعية المزروعة في القلب 0

 

*الهرير ( الإحساس بالإهتزاز ) Thrills :-

وهو عبارة عن الإحساس بإهتزازات رقيقة براحة اليد عند جس المنطقة الأمام قلبية 00 وهذ الهرير يكون في العادة ناشئ عن حدوث أحد أنواع اللغط بسبب تلف أحد صمامات القلب أو وجود عيب خلقى بالقلب وتعتبر راحة اليد وخاصة باطن الأصابع هى الوسيلة الأفضل للإحساس بهذا الهرير وتوقيته 0

ويجب تحريك راحة اليد لتتحسس شتى المناطق السمعية في المنطقة الأمام قلبية Auscultatory Areas لمعرفة ماهو مصدر هذا الهرير على وجه التقريب ( المنطقة الميترالية منطقة ثلاثى الشرفات منطقة حافة القص اليسرى ) ثم المنطقة الأورطية الأولى 0

والهرير القمى ( Apical Thrill ) يزداد وضوح بإمالة المريض قليل على الجانب الأيسر لتكون قمة القلب ملامسة لجدار الصدر 0

م الهرير القاعدي فيتم جسه بطريقة أوضح عند جلوس المريض مع الميل قليل للإمام وبذلك تكون قاعدة القلب ( الشريان الرئوي والأورطى قريبين جد من جدار الصدر )

وأنواع الهرير هى :-

1- هرير إنقباضى قاعدى وسببه تضيق الصمام الأورطى أو الصمام الرئوي

2- هرير إنقباضى قمى ويكون سببه في العادة ارتجاع الصمام الميترالى وفتحة الحاجز البطينى الخلقية

3- هرير إرتخائي قمى وسببه الرئيسي تضيق الصمام الميترالى

4- هرير إرتخائي قاعدى وسببه الرئيسي ارتجاع الصمام الأورطى

5- هرير مستمر ( إنقباضى إرتخائي ) وسببه الرئيسي هو القناة الشريان الدائمة 0

 

3) الفحص بالتسمع Auscultation