Make your own free website on Tripod.com
 

الباب الثاني: الفحص السريري الإكلينيكي لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

ج) فحص القلب من الجهة الأمامية

Examination Of The Precorduim
 
 

تعتبر الجهة الأمامية للقلب في الجانب الأيسر من القص هى أحسن الجهات لفحص القلب حيث أن الوضع التشريحى للقلب يجعله أكثر قرب لهذه المنطقة عن أى جهة أو منطقة أخرى

  3) الفحص بالتسمع Auscultation
 

ويتم هذا الفحص بإستخدام المسماع الطبى وهو يتكون من جزئين رئيسيين هم :-

أ‌) القمع ( Bell ) وهو الجزء المفضل للإستماع للأصوات متدنية التردد كالصوتين القلبيين الثالث والرابع والقرقرة الإرتخائية Diastolic Rumble في حالات ضيق الصمام الميترالى وثلاثى الشرفات ويقوم هذا القمع بتضخيم هذه الأصوات المتدنية التردد حتى تصل واضحة إلى أذن الطبيب 00 ويراعى عدم دفع القمع بقوة إلى جدار الصدر لأن هذا الدفع تحت الضغط يحيل الجلد المضغوط تحته إلى حجاب 0المسماع الطبي 0

ب‌) الحجاب Diaphragm ويستخدم هذا الجزء من المسماع في الإستماع للأصوات عالية التردد كالصوتين القلبيين الأول والثانى والتكتكات ( القلقلات ) Clicks وصـكة الإنفتاح الميترالى Opening Snap في حالات تضيق الصمام الميترالى وجميع أنواع اللغط الإنقباضى واللغط الإرتخائي المبكر في حالات الارتجاع الأورطى والرئوي

 

والإستماع إلى قلب المريض يحتاج إلى توفر الظروف المواتيةالآتية :-

1- أن تكون حجرة الكشف هادئة تمام ومعزولة عن أى شوشرة سمعية

2- أن تكون حجرة الكشف دافئة وسرير الكشف مريح

3- أن يكون الطبيب حسن التدريب وصافى الذهن

4- أن تكون حالة المسماع جيدة ويكون جيد التصنيع

5- أن يتم الإستماع إلى القلب بطريقة منهجية وهى ك التي :-

أ) الإستماع للصوتيـن القلبيـيـن الأول والثانى بإستخـدام حجاب المسماع أول 00 الصوت الأول First Heart Sound على المنطقة الميترالية والصوت الثانى Second Heart Sound على المنطقة الرئوية

ب) بعد ذلك يتم الإستماع للأصوات القلبية الزائدة كالصوتين الثالث والرابع على المنطقة الميترالية ومنطقة ثلاثى الشرفات Mitral And Tricuspid Areas وذلك بقمع المسماع حيث يوضع بطريقة رقيقة على هاتين المنطقتين السمعيتين 0

ج) يتم الإستماع إلى أى قلقلات ( تكتكات ) أخرى على المناطق السمعية المختلفة بواسطة حجاب المسماع

د) يتم الإستماع إلى جميع المناطق السمعية Auscultatory Areas بطريقة مرتبة الواحدة تلو الأخرى وذلك للتعرف على وجود أى لغط قلبي وصفته وتوقيته

 
 

والمناطق السمعية هى ك التي :-

1

المنطقة الميترالية Mitral area : وتقع على القمة القلبية ( Apex Beat ) أن أنه تكون في المسافة بين الأضلعية الخامسة اليسرى على الخط الرأسي المنصف للترقوة في الإنسان الطبيعى وإذ كانت القمة القلبية مزاحة خارج وإلى أسفل فإنه يجب عنده الإستماع للقمة الحقيقية وليست الإفتراضية

2

منطقة ثلاثى الشرفات : وتقع على حافة القص اليسرى في المسافة بين الأضلعية الخامسة أو الرابعة

3

المنطقة الأورطية الثانية : وتقع على الحافة اليسرى للقص في المسافة بين الأضلعية الثالثة

4

المنطقة الرئوية : وتقع على الحافة اليسرى للقص في المسافة بين الأضلعية الثانية

5

المنطقة الأورطية الأولى : وتقع على الحافة اليمنى للقص في المسافة بين الأضلعية الثانية

وعند بداية الإستماع للمنطقة الميترالية فإنه يجب إحصاء معدل نبض القلب في الحالات التي لايكون فيه النبض الكعبرى منتظم وذلك لإيجاد الفارق بين نبض القلب الحقيقى ومعدل النبض الكعبري ويسمى هذا بالفارق النبضوي Pulsus Deficit كم في حالات الرجفان الأذيني Atrial Fibrillation وبعد هذا يجب تقييم الصوت القلبي الأول First Heart Sound – S1 على المنطقة الميترالية فهى تعتبر المنطقة المفضلة لإلتقاط هذا الصوت بحجاب المسماع حيث أنه عالى التردد وله مكونين ، أولهم هو المكون الميترالى Mitral Component الناتج عن إنغلاق الصمام الميترالى في نهاية الإرتخاء والثانى هو المكون الناتج عن إنغلاق الصمام ثلاثى الشرفات في نهاية فترة الإرتخاء وبداية التقلص البطينى 00 ولكن نظر لحدوث الإنغلاق الميترالى أول وبفارق بسيط عن إنغلاق ثلاثى الشرفات ونظر لأن المنطقة الميترالية هى الأدنى من البطين الأيسر فإن الصوت الميترالى يكون هو الغالب

  م الصوت القلبي الثانى ( Second Heart Sound – S2 ) فإنه يفضل إلتقاطه بحجاب المسماع في المنطقة الرئوية حيث انه أيض عالى التردد وله أيض مكونان :- المكون الأول وهو ناتج عن إنغلاق الصمام الأورطى في نهاية فترة الإنقباض وبداية الإرتخاء البطينى وهو يحدث أول ، والمكون الثانى وهو ناتج عن إنغلاق الصمام الرئوي ويحدث مباشرة بعد المكون الأورطى
  ثم نعود للمنطقة السمعية الميترالية ومنطقة ثلاثى الشرفات للتعرف على إذ ماكان هناك صوت قلبي زائد كالصوتين الثالث والرابع ( S3 or S4 ) ويستخدم قمع المسماع لهذ الغرص حيث أن هذين الصوتين متدنيى التردد Low Frequency والصوت الثالث ربم يكون طبيعي في الأطفال والشباب المبكر Physiological S3 ولكن وجود الصوت الثالث في الكبار أو في مرضى القصور القلبي يكون له مدلول مرضى هو تزاحم ورود الدم للبطين في الجزء الأول من الإرتخاء وكذلك حدوث الصوت الرابع فإنه يحدث عادة نتيجة انقباض أذيني قوى في مواجهة صلابة زائدة في البطين الأيسر أو الأيمن وذلك يحدث في حالات ارتفاع ضغط الدم الشريانى وحالات ضيق الصمام الأورطى بأنواعه المختلفة وخاصة حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد وفى حالات ارتفاع الضغط الرئوي في الجهة اليمنى 00 وبعد هذا يتم فحص المناطق السمعية القلبية منطقة تلو الأخرى وتسمى هذه الطريقـة بالطريقـة الإنشـيـة Inching Method فالمعروف أنه بين كل منطقة سمعية و التي تليه حوالى البوصة تقريب ( إنش واحد ) وأهم شيئ بالنسبة لطالب الطب والطبيب أن يكثر من سماع قلوب أناس طبيعيين حتى يدرك تمام ماهية أصوات القلب الطبيعية وصفاته ومن ثم يستطيع بسهولة التعرف على الأصوات غير الطبيعية ويستطيع تحديد المكان المفضل لسماعه وعلاقة هذا المكان بالمناطق الإستماعية القلبية المختلفة أو موقعه في المسافات بين الأضلعية وعلاقة هذا المكان بالخط الرأسي المنصف للترقوة أو علاقة هذا المكان بحافة القص اليسرى أو اليمنى
   
 

أهمية توقيت الإستماع لأصوات القلب مع النبض القمى والنبض الشريانى المركزي

Timing
 

ولهذ التزامن أهمية قصوى من حيث تمييز صوت قلبي أو لغط معين أهو وقع أثناء الإنقباض البطينى Systolic م اثناء الإرتخاء البطينى Diastolic ويتم التعرف على زمن الحدث كم يلى :-

1

إذ كان يتم الإستماع إلى قمة القلب كان الحدث الذي يقع أثناء ارتفاع المسماع مع النبضة القمية أنقباضي أى أنه لوكان هناك لغط متزامن مع النبضة القمية كان هذا اللغط لغط إنقباضي وإذ لم يتزامن هذا اللغط مع النبضة القمية كان هذا لغط إرتخائي والصوت الذي يحدث في بداية النبضة القمية يكون هو الصوت القلبي الأول S1 والذي تنتهى عنده النبضة القمية هو الصوت القلبي الثانى S2 00 م إذ كان الإستماع يتم لمناطق إستماع أخرى فإنه يمكن الإعتماد على جس القمة القلبية باصبعى السبابة والوسطى حتى يمكن توقيت الحدث الصوتى 0

2

يمكن توقيت الأصوات القلبية بالإعتماد على جس نبض الشريان السباتى بلطف 00 فالصوت المتزامن مع بداية النبضة السباتية يكون هو الصوت القلبي الأول والصوت القلب الثانى يكون متزامن مع نهاية النبضة وهم صوتان حادان ، م الصوت القلبي الثالث فيأتى بعد الصوت القلبي الثانى بمسافة قصيرة وهو صوت خريري متدنى التردد م الصوت القلبي الرابع فهو أيض صوت خريري متدنى التردد يحدث قبل الصوت القلبي الأول مباشرة أى ماقبل الإنقباض وبالتالي يكون موقعه قبل النبضة السباتية مباشرة

  الأصوات القلبية 00 منشأه 00 وأهميتها