Make your own free website on Tripod.com
 

الباب الثاني: الفحص السريري الإكلينيكي لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

ج) فحص القلب من الجهة الأمامية

Examination Of The Precorduim

 
 

3) الفحص بالتسمع

Auscultation
 

الأصوات القلبية 00 منشأه 00 وأهميته

Heart Sounds

1)

الصوت القلبي الأول

First Heart Sound S1
 

وسبب حدوث الصوت القلبي الأول هو إنغلاق الصمام الميترالى وثلاثى الشرفات أي أن له مكونين رئيسين المكون الأول وهو المكون الميترالى Mitral Component والمكون الثانى الناشئ عن إنغلاق ثلاثى الشرفات Tricuspid Component 00 والمكون الميترالى هو الأسبق والأقوى م المكون الثانى فهو ضعيف لايكاد يسمع وذلك لقرب القمة القلبية من صمام الميترال وعليه فإن الإستماع إلى الصوت القلبي الأول يتم على المنطقة الميترالية ونظر لقرب المكونين الشديد ولضعف المكون الثانى فإنه غالب يتم الإستماع إليهم كصوت واحد عالى التردد 00 وهذ الصوت SI يحدد بداية الفترة الانقباضية للبطينين Systole 0

2)

الصوت القلبي الثانى

Second Heart Sound – S2
 

وينش الصوت القلبي الثانى عن إنغلاق صمامى الأورطى والرئوي وهذ الصوت على العموم يكون أقل حدة بعض الشيئ عن الصوت القلبي الأول والمنطقة المفضلة للإستماع له هى المنطقة الرئوية وله مكونان رئيسيان هم المكون الأورطى Aortic Component وهو الأول 00 والمكـون الرئـوي Pulmonary Component وهو المكون الثانى 00 ويكون المكون الأورطى هو الأقوى في كبار السن والمكون الرئوي هو الأقوى في الأطفال وصغار السن 0

وهذ الصوت S2 يحدد بداية فترة الإرتخاء البطينى وهى أطول قليل عن فترة الإنقباض البطينى

ولأن ضغط الدم في الشريان الرئوي يكون أدنى بكثير من ضغط الدم الأورطى فإن إنغلاق الصمام الرئوي يتأخر قليل عن إنغلاق الصمام الأورطى وينش عن ذلك إنفصال بسيط بين المكونين Splitting ويسمى هذا الإنفصال بالإنفصال الوظيفى ( الفسيولوجى ) وهو إنفصال ديناميكى 00 فهو يزداد أثناء الشهيق ويقل اثناء الزفير ويرجع ذلك إلى أن ورود الدم للبطين الأيمن يزداد مع الشهيق وبالتالي يؤخر إنغلاق الصمام الرئوي فيزداد إنفصال المكونين أكثر منه أثناء الزفير حيث يقل ورود الدم للبطين الأيمن ويزداد في البطين الأيسر مم يؤخر إنغلاق الصمام الأورطى بعض الشيئ ليكون المكون الأورطى أقرب مايكون للمكون الرئوي 0

ولأن المكون الرئوي يمكن الاستماع إليه فقط على المنطقة الرئوية وفى نفس الوقت يمكن الإستماع إلى المكون الأورطى فإن هذه المنطقة هى الأفضل لسماع الصوت الثانى S2 وخواصه من حيث السماع إلى قسميه مع وديناميكية أنفصالهم Physiological Splitting ، وعند الاستماع للصوتين القلبيين الأول والثانى S1 & S2 فإنه يتم سماعهم هكذ 00

لب ------ضب ------لب ------ضب

 

3)

الصوت القلبي الثالث :

Third Heart Sound - S3
 

وهو صوت خفيض النبرة متدنى التردد يحسن الإستماع إليه بقمع المسماع وغالب مايسمع في صغار السن والأطفال على منطقة الإستماع الميترالية وعلى حافة القص ويرجع هذا الصوت إلى إندفاع الدم في نهاية الثلث الأول من فترة الإرتخاء البطينى أى في نهاية الإندفاع السريع للدم من الأذيـن إلى البطيـن Rapid Filling Phase ويكون الإستماع للصوت الثالث مع وجود الصوتين الأول والثانى في شكل عدو الفرس Gallop Rhythm م إذ كان حدوث الصوت الثالث مصحوب بقصور إحتقانى مزمن أو حاد بالقلب فإنه في هذه الحالة يكون صوت مرضي ويكون إيقاع عدو الفرس هن حالة مرضية 00 ويرجع الصوت الثالث في هذه الحالة لحدوث تكدث دموي مع ارتفاع في ضغط الدم بالأذين اليسر حيث يتسبب ذلك في إندفاع الدم بقوة عبر الصمام الميترالى في النصف الأول من الطور الإرتخائي محدث هذا الصوت S3 00 ويحدث هذا الصوت أيض بشكله المرضى في حالات ارتجاع الصمام الميترالى أو الأورطى الشديدة والفتحة الحاجزية البطينية والقناة الشريانية الدائمة والصوت القلبي الثالث الصادر من الجانب الأيمن للقلب يكون عادة مسموع على الحافة اليسرى للقص في منطقة الصمام ثلاثى الشرفات وأسبابه هى ارتجاع الصمام ثلاثى الشرفات وارتجاع الصمام الرئوي والقصور الشديد في الجانب الأيمن للقلب والتهاب التامور العاصر Constrictive Pericarditis 0

4)

الصوت القلبي الرابع

Fourth Heart Sound - S4
 

ونبرته تكون أعلى قليل من الصوت الثالث ولكنه يظل متدني في تردده وعليه فإنه يفضل الإستماع إليه بقمع المسماع على المنطقة الميترالية مع الضغط البسيط أو حتى يمكن الإستماع إليه بحجاب المسماع 0

ويقع الصوت الرابع S4 في نهاية فترة الإرتخاء البطينى أى قبل الصوت الأول مباشرة وبالتالي فإنه يسمى أيض بصوت ماقبل الإنقباض Presystolic وهو في كل الأحوال ينش عن الحالات التي ينقبض فيه الأذين في نهاية الإرتخاء البطينى في مواجهة بطين متصلب – Stiff – كم في حالات ارتفاع ضغط الدم الشريانى والتضخم العضلى الإرتكازي للبطين الأيسر وكذلك في حالات تضيق الصمام الأورطى لنفس السبب وحالات ارتجاع الصمام الميترالى الحادة 00 م على الجهة اليمنى للقلب فيكون السبب هو تضيق الصمام الرئوي وارتفاع ضغط الشريان الرئوي مع تضخم البطين الأيمن 0ويختفى هذا الصوت تمام عند حدوث الرجفان الأذينى

 

أسباب شذوذ الصوت القلبي الأول

Causes Of Abnormal S1

1)

الصوت الأول الحاد

Loud S1

 

وأسباب حدوثه هي

تضيق الصمام الميترالى

تضيق الصمام ثلاثى الشرفات

تسارع النبض الجيبى Sinus Tachycardia

قصر زمن PR - Short PR Interval

زرع صمام إصطناعى في موضع الصمام الميترالى Prosthetic Mitral Valve حيث تحل الصكة المعدنية محل المكون الميترالى للصوت الأول 0

فتحة الحاجز الأذينى الخلقية Atrial Septal Defect

2)

ليونة الصوت الأول

Soft S1

 

وأسبابه هي

زيادة زمن PR Long PR Interval ( 1˚AVB )

حصار الضفيرة اليسرى الكامل LBBB

ارتجاع الصمام الميترالى

القصور الوظيفى في عمل البطين الأيسر Heart Failure

قصور وظائف الغدة الدرقية

ارتفاع ضغط الدم الشريانى و الرئوي

3)

إنفصال مكونى الصوت الأول

Splitting Of S1

 

ويمكن تمثيله ب ل لب بدل من لب التي تمثل الصوت الأول S1 الطبيعى وأسبابه هي :-

عدم تزامن إنقباض البطينين الأيسر والأيمن كم في حالات تقعر القص 0

حصار الضفيرة اليمنى الكامل RBBB

4)

تفاوت حدة الصوت الأول

Variable S1

 

وأسبابه هي

· الرجفان والرفرفة الأذينيان

· الحصار القلبي الكامل من الدرجة الثالثة 3º AVB

· الإنفصال الكهربائي الأذينى البطينى كم في حالات التسارع البطينى

 

أسباب شذوذ الصوت القلبي الثانى

Abnormal S2

1)

زيادة حدة المكون الأورطى للصوت الثانى

LOUD A2

 

وأسبابه هي

· ارتفاع ضغط الدم الشريانى

· التضيق الخلقى للصمام الأورطى Congenital Aortic Stenosis

· زرع صمام إصطناعى في موضع الصمام الأورطى حيث تحل الصكة المعدنية لإنغلاق الصمام محل المكون الأورطى للصوت الثانى

2)

زيادة حدة المكون الرئوي للصوت الثانى

LOUD P2

 

وسببه الرئيسى هو

· زيادة ضغط الشريان الرئوي Pulmonary Hypertension

3)

ليونة المكون الأورطى

SOFT A2

 

وأسبابه هي

· تكلس الصمام الأورطى Aortic Calcification

· ارتجاع الصمام الأورطى Aortic Regurgitation

4)

غياب المكون الأورطى

Inaudible A2

 

وسببه الرئيسي هو

· تضيق الصمام الأورطى المصحوب بالتكلس Calcified Aortic Stenosis

5)

الإنفصال الواسع لمكونى الصوت القلبي الثانى أثناء الشهيق

Wide Splitting

 

ويمكن تمثيله نطق ب 00 دي ضب بدل من ضب في الصوت القلبي الثانى العادي S2 ويحدث هذا الإنفصال في الحالات الآتية :-

· حصار الضفيرة اليمنى الكامل RBBB وهو يؤخر إنغلاق الصمام الرئوي

· تضيق الصمام الرئوي

· ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

· ارتجاع الصمام الميترالى مم يؤدى إلى الإنغلاق المبكر للصمام الأورطى وبالتالي الإنفصال الواضح لمكونى الصوت الثانى S2 0

6)

زيادة حدة المكون الرئوي مع إنفصال ضيق لمكونى الصوت الثانى

Narrow Splitting

 

وسببه الرئيسى هو

· ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

7)

الإنفصال الثابت لمكونى الصوت الثانى كم فى

Fixed Splitting Of S2

 

· الفتحة الخلقية بالحاجز الأذينى Atrial Septal Defect وذلك لتوازن التحميل الحجومى في الأذينين في كل من الشهيق والزفير 0

· قصور البطين الأيمن

8)

الإنفصال المعاكس ( المقلوب ) للصوت القلبي الثانى

Reversed Or Paradoxical Splitting Of S2

 

وأسبابه هي :-

· تضيق الصمام الأورطى(Aortic Stenosis) وكذلك تضيق القوس الأورطى Coarctation وذلك للتأخر الشديد في إنتهاء البطين الأيسر من الإنقباض وبالتالي يتأخر إنغلاق الصمام الأورطى ليقع بعد إنغلاق الصمام الرئوي 0

· حصار الضفيرة اليسرى الكامل LBBB وذلك لتأخر الشحذ الكهربائي للبطين الأيسر Depolarization Delayed وبالتالي يتأخر انقباضه 0

· حالات قصور البطين الأيسر مم يؤخر ويطيل فترة انقباضه

 

صوت العدو الجمعى

Summation Gallop

 

عندم يكون كل الصوتين القلبيين الثالث والرابع موجودين ومصحوبين بتسارع النبض القلبي متجاوز المائة نبضة /دقيقة فإن المسافة بين الصوتين الثالث S3 والرابع S4 تضيق بحيث يكون الإستماع إليهم كصوت واحد وبالتالي تكون أصوات القلب المسموعة ثلاثة بدل من أربعة وتسمى هذه الحالة بالعدو الجمعى Summation Gallop وذلك كم يحدث في حالات قصور القلب الشديدة

  الأصوات الإضافية الأخرى الصادرة من القلب وهى