Make your own free website on Tripod.com
 

الباب الثاني: الفحص السريري الإكلينيكي لمريض القلب

CLINICAL EXAMINATION OF CARDIAC PATIENT

ج فحص القلب من الجهة الأمامية

Examination Of The Precorduim

 
 

3 الفحص بالتسمع Auscultation

 

اللغط القلبي. Cardiac Murmurs

 

يرجع حدوث اللغط القلبي إلى إضطراب جريان الدم عبر أحد الصمامات القلبية المريضة أو أحد المسارات غير الطبيعية كم في عيوب القلب الخلقية ويحدث هذا الإضطراب أيض عندم يزداد دفق القلب كم في حالات الأنيمي واثناء التمارين الرياضية وأثناء الحمل وزيادة نشاط الغدة الدرقية ففى هذه الحالات يزداد جريان الدم عبر الصمامين الرئوي والأورطى مم ينش عنه إضطراب قذفى وبالتالي يتم الإستماع إلى لغط قذفى حميد حيث أن هذين الصمامين في هذه الحالة يكونان طبيعيين

 

وصف اللغط القلبي

 

يجب إتباع التقاط الآتية لوصف اللغط القلبي بدقة

1

توقيت اللغط هل هو إنقباضى م إرتخائي إنبساطى

 

وإذ كان إنقباضي هل هو :-

- شامل لفترة الإنقباض بالكامل Murmur Pansystolic

- لغط قذفى أى يشغل فترة وسط الإنقباض البطينى وربم قبله قليل Murmur Ejection Systolic

- من وسط فترة الإنقباض إلى نهايته Mid – Late Systolic Murmur

 

وإذ كان اللغط إرتخائي فهل هو :-

- لغط إرتخائي مبكر أى يحدث بعد الصوت الثانى مباشـرة كم في حـالات الارتجاع الأورطى Early Diastolic Murmur 0

- لغط إرتخائي وسطى Middiastolic Murmur وهذ اللغط ربم تبعه لغط ماقبل الإنقباض أى في نهاية فترة الإرتخاء Presystolic Accentuation 0

2

أفضل موضع لإستماع اللغط Area Of Best Hearing

وتعيين هذا الموضع الذي يكون فيه اللغط مسموع بوضوح وقوة يساعد في تعيين أو معرفة منش اللغط 00 فلو كان اللغط مثل مسموع على المنطقة الميترالية كأفضل مايكون 00 كان منش هذا اللغط في العادة هو شذوذ في الصمام الميترالى وهكذ

3

الإنتشار الإنتقائي للغط Selective Radiation

يتبع الإنتشار الإنتقائي غالب إتجاه جريان الدم المضطرب عبر صمام شاذ أو قناة شاذة فمثل في حالات تضيق الصمام الأورطى يكون الإنتشار الإنتقائي في إتجاه إندفاع الدم نحو الشرايين السباتية في عنق المريض 0 وإذ كان الصمام الميترالى مصاب بآفة الارتجاع كان إتجاه الإنتشار الإنتقائي للغط الإنقباضى الشامل هو ناحية إبط المريض وربم يتجاوز الإبط إلى ظهر المريض فىالحالات الشديدة وذلك لأن مسار الدم المتسرب من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر عبر الصمام الميترالى التالف يكون من الجهة الأمامية للصدر عند قمة القلب إلى الجهة الخلفية عبور بالإبط وهكذ

4

شدة اللغط وهريرة Intensity – Grading

يتم عادة تصنيف اللغط القلبي حسب قوته أو شدته إلى ست درجات 1-6 :-

1

الدرجة الأولى 1/6 حيث يسمع اللغط في الظروف المثالية للإستماع ويفشل غالب طلاب الطب فىالتعرف على هذه الدرجة 0

2

الدرجة الثانية 2/6 حيث يسمع اللغط بدرجة كافية ولكنه يكون لين أو ناعم Soft

3

الدرجة الثالثة 3/6 ويكون فيه اللغط متوسط الشدة وواضح

4

الدرجة الرابعة 4/6 ويكون فيه اللغط شديد الوضوح ويكون مصحوب بهرير يمكن حسه بيد الطبيب Thrill 0

5

الدرجة الخامسة 5/6 ويكون فيه اللغط قوي جد ويرافقه أيض هرير واضح جد 00 ويمكن الإستماع إليه والمسماع بعيد بعض الشيئ عن صدر المريض 0

6

الدرجة السادسة 6/6 ويكون اللغط عالى القوة لدرجة سماعه دون الحاجة إلى المسماع أى بالأذن مباشرة وبالضرورة يكون هذا اللغط مصحوب بهرير

0

ويكون دائم من واجب الطبيب عند وصفه للغط القلبي ذكر صفاته ودرجاته كأن يقول مثل هذا اللغط قذفيً إنقباضيً ودرجته 3/6 وهو مسموع أفضل م يكون على المنطقة الأورطية الأولى وإتجاه إنتشاره الإنتقائي هو الشريان السباتى في عنق المريض 0 وبعد هذا لابد من وصف المناورة التي تساعد على إستماعه وزيادة وضوحه

 

وفيم يلى وصف لبعض هذه المناورات

 

1 تأثير طوري التنفس Phases Of Respiration

 

· يزيد الشهيق Inspiration من ورود الدم إلى الأذين ومن ثم إلى البطين الأيمن والشريان الرئوي عبر الصمام ثلاثى الشرفات ثم الصمام الرئوي وبالتالي فإنه أثناء الشهيق يزداد وضوح أنواع اللغوط الصادرة من الجانب الأيمن للقلب و التي يسببه ارتجاع ثلاثى الشرفات TR وتضيق نفس الصمام وتضيق الصمام الرئوي 0

· يزيد الزفير Expiration من ورود الدم المؤكسج إلى الأذين الأيسر ومن ثم للبطين الأيسر عبر الصمام الميترالى ثم للشريان الأورطى عبر الصمام الأورطى وبالتالي فإنه أثناء الزفير يزداد وضوح اللغوط الصادرة من الجانب الأيسر للقلب كم في حالات ارتجاع الصمام الميترالى وتضيق أو ارتجاع الصمام الأورطى

 

2 مناورة فالزالف Valsalva Maneuver

 

ويتم فيه الطلب من المريض الزفير بقوة بحيث يكون لسـان المزمـار في حلق المريـض مغلق Closed Glottis وتتكون مناورة فالزالف من أطوار ثلاثة هي :-

الطور الأول :- في بداية المناورة ويرتفع فيه الضغط داخل صدر المريض بشدة ويزداد فيه دفق القلب بشكل وقتى لايلبث أن يزول 0

ب الطور الثانى :- يتدنى ورود الدم إلى الجانب الأيمن للقلب ومن ثم إلى الجانب الأيسر 00 وبالتالي يتدنى الدفق القلبي 00 وكذلك ضغط الدم الشريانى ولكن معدل نبض القلب يزداد ليعوض هذا النقص في دفق القلب في كل نبضة Stroke Volume في هذا الطور 00وهو الطور الرئيسى في مناورة فالزالف وتصبح معظم اللغوط القلبية لينة وضعيفة ماعد اللغط الإنقباضى الناتج عن الإعتلال الضخامى الساد للعضلة القلبية Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy حيث يزداد هذا اللغط قوة ووضوح وقوة وذلك يرجع لزيادة نسبة الإنسداد تحت الأورطى في مخرج البطين الأيسر بسبب تقلص حجم البطين الأيسر نظر للنقص الشديد في الدم الوارد للقلب 00 ومن العلل القلبية التي يزيده الطور الثانى Straining Phase من مناورة فالزالف وضوح علة إنزلاق صمام الميترال فالتكة غير القذفية تحدث مبكر وربم طال زمن اللغط الإنقباضى وليست قوة اللغط 0

ج الطور الثالث : وهو طور الإنتهاء من الزفير القوى ضد لسان المزمار المغلق وفيه يزداد ورود الدم فجأة إلى الجانب الأيمن ثم إلى الجانب الأيسر للقلب فتزداد قوة معظم اللغوط القلبية قبل أن تعود إلى سيرته الأولى قبل المناورة

  3 وضع القرفصاء Squatting Position

 

تزيد هذه المناورة كمية الدم الوارد للقلب وتزيد أيض ضغط الدم الشريانى نتيجة لزيادة المقاومة الوعائية الطرفية وعليه فإن هذه المناورة تزيد وضوح معظم اللغوط القلبية ماعد :-

· اللغط الإنقباضى في حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد HOCM – IHSS فإن قوة اللغط تقل ويصبح لين وذلك نظر لزيادة حجم البطين الأيسر ومن ثم يقل الإنسداد في مخرجه 0

· تتأخر التكة غير القذفية للصمام الميترالى ويتأخر اللغط الإنقباضى بعض الشيئ ليبد في منتصف الفترة الانقباضية أو حتى بعد المنتصف في حالات إنزلاق الصمام الميترالى

 

4 مناورة قبض اليدين اللاتقصري Isometric Hand Grip

 

وقبض اليدين مع بقوة تزيد من المقاومة الوعائية الطرفية وضغط الدم الشريانى وتزيد كمية الدم الوارد إلى القلب وهى تزيد من وضوح معظم لغوط الجانب الأيسر للقلب ماعد :-

· اللغط الإنقباضى الناتج عن تضيق الصمام الأورطى وخاصة في حالات الإعتلال الضخامى الساد للقلب وذلك بسبب تقليص الفرق الضغطوي بين جذع الأورطى والبطين الأيسر عبر فتحة الصمام الأورطى Pressure Gradient Systolic وذلك فإن هذا اللغط تقل قوته أثناء هذه المناورة ويصير لين وهذ يحدث أيض في معظم حالات تضيق الصمام الأورطى الأخرى 0

· يتأخر حدوث اللغط الإنقباضى في حالات إنزلاق الصمام الميترالى أثناء هذه المناورة وذلك لزيادة حجم البطين الأيسر و التي تقلل من نسبة إنزلاق الصمام وكذلك فإن التكة غير القذفية يتأخر حدوثه 00 وعادة م يتم تقييم التغيرات في قوة اللغوط وزمنه بعد إستمرار المناورة لمدة 30-60 ثانية

 

5 مناورة الرفع السلبي للأرجل Passive Leg Elevation

 

تزيد هذه المناورة رفع الرجلين متمددتين بواسطة مساعد الطبيب إلى زاوية 45º من ورود الدم إلى القلب Venous Return وبالتالي فإنه تزيد معظم لغوط القلب قوة ووضوح ماعد اللغط الإنقباضى لإعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد الذي يضمحل بسبب زيادة حجم البطين الأيسر ، وكذلك فإن اللغط الإنقباضى الناتج عن إنزلاق صمام الميترال يتأخر حدوثه وتتأخر معه التكة غير القذفية 00 ويتم تقييم قوة وزمن اللغوط بعد بداية المناورة بحوالى 30 ثانية

 

6 إستخدام عقار أميل نيتريت بالإستنشاق Amyl Nitrate Inhalation

 

وهذ العقار موسع للشرايين 00 وفى هذه المناورة يتم كسر أمبول واحد داخل قطعة من الشاس الطبي ويطلب من المريض أخذ ثلاث شهقات من الهواء المشبع بهذا العقار حيث يكون هذا الشاش المبلل قريب من أنف المريض 00 وبعد عدة ثوان يتم الإستماع إلى قلب المريض 00 وأهم إستخدامات هذه المناورة هى تشخيص حالات إنزلاق الصمام الميترالى سواء بالإستماع أو بواسطة التصوير الصدوى للقلب قبل وبعد إستنشاق هذا العقار ، فهذ العقار يحدث حال وصوله الدورة الدموية إتساع وعائي حاد مم يقلل من المقاومة الوعائية الطرفية وبالتالي ينخفض ضغط الدم الشريانى مؤقت ويزداد الفارق الضغطوي بين جذع الأورطى وتجويف البطين الأيسر مم يسهل إنسياب الدم أثناء مرحلة القذف إلى الشريان الأورطى وفروعه ويتقلص تبع لذلك حجم البطين الأيسر 00 وإذ تقلص حجم البطين الأيسر زاد إنزلاق الصمام الميترالى وبالتالي تحدث التكة غير القذفية Nonejection Click واللغط الإنقباضى مبكرين فتزداد فترة اللغط وقوته 0

  الجدول رقم يوضح تأثير بعض المناورات الديناميكية والدوائية على بعض اللغوط القلبية
  الجدول رقم يوضح بعض المناورات الديناميكية والدوائية على بعض اللغوط القلبية
 

اللغوط القلبية المختلفة ومواضع سماعه المفضلة وأسبابه :-

1

اللغط الإنقباضى القذفى Ejection Systolic Murmur

2

اللغط الإنقباضى الشامل Holosystolic Pansystolic

3

اللغط الإنقباضى القمى المبكر Apical Early Systolic Murmur

4

اللغط الإنقباضى القمى المتأخر Mid- to- Late Apical Systolic Murmur

5

اللغط الإرتخائي المبكر Early Diastolic Murmur

6

اللغط الإرتخائي الوسيط Mid-diastolic Murmur-

7

اللغط المستمر Continuous Murmur

8

اللغط الانقباضي البريء الحميد Innocent Systolic Murmur