Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث: مخطط كهربائية القلب

الفصل الأول

ELECTROCARDIOGRAM ( ECG )

الفصل الثاني

الفصل الثالث

الفصل الثاني: جهاز الإيصال الكهربائي للقلب وأمراضه

CONDUCTION SYSTEM &CONDUCTION DISTURBANCES

 

ثالث :- حصار أحد فرعى حزمة هس الأيمن أو الأيسر :-

 

إذ وصلت موجة إزالة الإستقطاب إلى الحاجز بين البطينى دون معوقات على مستوى العقدة الأذينية البطينية أو حزمة هـس كانت المسافة PR طبيعية ، ولكن إذ كان النقل الكهربائي متعثر في أحد فرعى حزمة هس سواءً الأيمن أو الأيسر حدث م يسمى بحصار أو سدة الفرع وينش عن هذا تأخر في إزالة الإستقطاب في البطين المعنى أي في البطين الأيمن إذ كانت المشكلة في الفرع الأيمن وفى البطين الأيسر إذ كانت المشكلة في الفرع الأيسر وبالتالي فإن زمن المركب QRS يتسع ليصبح 0.12 ثانية أو أكثر من ذلك ( أي 3 مربعات صغرى أو أكثر في ورقة تخطيط القلب البيانية ) وعندم تحدث سدة كاملة في كل الفرعين فإن المريض في هذه الحالة يكون قد أصيب بحصار كامل من الدرجة الثالثة ، وحدوث حصار الفرع الأيمن الكامل ( RBBB ) يدل عادة على وجود مشكلة في الجانب الأيمن من القلب كتضخم البطين الأيمن وارتفاع الضغط الدموى بالشريان الرئوي مثل ، م إذ كان المركب QRS مشابه فقط لحالة حصار الفرع الأيمن ( RBBB Pattern ) ولكن زمنه طبيعي فإن هذا التغيير ربم يحدث في إنسان طبيعى دون وجود مرض عضوى بالقلب .... م حدوث حصار الفرع الأيسر الكامل فإنه يدل على وجود مرض عضوى بالقلب كحدوث إحتشاء قلبي أومرض إعتلال العضلة القلبية التوسعى وغيره من الأمراض وفى حالة وجـود حصـار الفرع الأيسر الكامـل (LBBB ) فإنه يكون من المتعذر تقريب إستقراء الجوانب الأخرى غير الطبيعية في تخطيط القلب الكهربائي مقارنة بحالة حصار الفرع الأيمن الكامل RBBB الذى يمكن فيه إستقراء الجوانب الأخرى غير الطبيعية في تخطيط القلب مع بعض الصعوبة .

 

حصار الفرع الأيمن الكامل( Complete Right Bundle Branch Block- RBBB )

يتسبب العطب الحادث في هذا الفرع في تعذر أو تجمد إنتقال موجة إزالة الإستقطاب عبره إلى البطين الأيمن .. وكم نعلم فإن الحاجز بين البطينى يتم ( إستثارته ) إزالة الإستقطاب به من الجانب الأيسر في إتجاه جانبه الأيمن وبالتالي تحدث إنعطافة R الصغيرة في الدالة ( V1 ) ، Q الصغيرة في الدالة ( V6 ) وبعد هذا تنتشر موجة إزالة الإستقطاب في البطين الأيسر أول محدثة الإنعطافة S في الدالة ( V1 ) والموجة R في الدالة ( V6 ) .

شكل رقم 3-24 يوضح حالة حصار كامل للفرع الأيمن لحزمة هس RBBB

وتأخذ موجة إزالة الإستقطاب ( الإستثارة ) وقت أطول لإنتشاره في البطين الأيمن وذلك لفقده طريق النقل السريع وهو الفرع الأيمن لحزمة هس ويتم إنتشاره عن طريق خيوط بركنج والخلاي القلبية نفسه ولهذ تظهر إنعطافة موجبة ثانية كبيرة هى R` في الدالة ( V1 ) وأخرى سالبة كبيرة هى S في الدالة V6 ويكون زمن المركب QRS أطول من 0.12 ثانية.

 

أسباب حدوث حصار الفرع الأيمن(RBBB)

1) يكون السبب غير معروف في بعض الحالات

2) بعض امراض القلب الخلقية كفتحة الحاجز بين الأذينى الثانوية ( Secundum ASD )

3) مرض إحتشاء العضلة القلبية وخاصة عندم تصاب منطقة الحاجز البين بطينى وفى هذه الحالة فإن حصار الفرع الأيمن يكون مصحوب بحصـار جزئـي للقسم الأمامي من الفرع الأيسر LAFB-Left Anterior Fascicular Block

4) أمراض عضلة القلب المختلفة

5) مرض الرئة الساد وم يتبعه من المرض القلبي الرئوي الذي ينش عن زيادة الضغط الشريانى الرئوي وتضخم البطين الأيمن ومن ثم قصور الجانب الأيمن للقلب 0

 

 

حصار الفرع الأيسر الكامل ( Complete Left Bundle Branch Block- LBBB )

ويتسبب العطب الحادث في الفرع الأيسر لحزمة هـس في تجمد وتعذر إنتقال موجة إزالة الإستقطاب عبره إلى البطين الأيسر .. وفى هذه الحالة فإن الحاجز بين البطينى يتم إستثارته ( إزالة إستقطابه ) من اليمين إلى اليسار أي من ناحية البطين الأيمن أول في إتجاه البطين الأيسر حيث تنتشر موجة إزالة الإستقطاب أول في البطين الأيمن محدثة موجة ( Q ) صغيرة في الدالة V1 وموجة R في الدالة V6 ونظر لأن البطين الأيمن يتم إزالة إستقطابه أول ونظر لصغر كتلته فإن إنعطافة إيجابية صغيرة تحدث كنتوء بارز ( موجة R ) على الموجة S في الدالة V1 وتظهر موجة S كإنعطافة سالبة صغيرة على الموجة R في الدالة V6 وبعد هذا تتم إستثارة وإزالة إستقطاب البطين الأيسر بكامله لتكتمل الموجة S العميقة في الدالة V1 والموجة R الكبيرة في الدالة V6 ويكون زمن المركب QRSمساوي أو أطول من 0.12.. ثانية وذلك لأن إنتشار موجة الإستثارة تتم بطريقة غير نظامية.

شكل رقم 3-25 يوضح حالة حصار كامل للفرع الأيسر لحزمة هس LBBB

وفى هذا المقام فإنه من الواجب تذكر أن : السدة ( الحصار ) الكاملة في الفرع الأيمن يتبين تأثيره بوضوح شديد في الدالة V1 حيث تظهر الموجة المركبة rSR والسدة ( الحصار ) الكاملة في الفرع الأيسر يتبين تأثيره بوضوح شديد في الدالة V6 حيث تظهر موجة RsR على شكل الحرف الإنجليزى M

 

 

حصار القسم الأمامي من الفرع الأيسر لحزمة هس

(Left Anterior Hemiblock Or Left Anterior Fascicular Block)

وكم أسلفت فإن الفرع الأيسر لحزمة هـس ينقسم إلى قسمين أحدهم أمامى رقيق على شكل مروحى والآخر خلفى على شكل حزمة بحيث تنتشر موجة إزالة الإستقطاب فيهم مع وفى توقيت واحد إلى خيوط بركنج ومن ثم إلى جميع خلاي البطين الأيسر فماذ يحدث لو حدث حصار أو سدة في القسم الأمامي ؟

شكل رقم 3-26 يوضح حصار القسم الأمامة من الفرع الأيسر لحزمة هس ( LAHB )

إذ توقف القسم الأمامي عن نقل موجة إزالة الإستقطاب للجزء المسئول عنه من البطين الأيسر وهو الجزء الأمامي والجانبي فإن هذا الجزء يتم إزالة إستقطابه بإنتشار موجة إزالة الإستقطاب عبر القسم الخلفى ( Posterior Fascicle ) أول ومن ثم فإن هذه الموجة تنتشر لاحق في الأجزاء المسئول عنه القسم الأمامى وبالتالي فإن المحور الكهربائي للقلب يستدير إلى أعلى بعيد عن الساعة الخامسة ليصنع زاوية أقل من – 30ْ على النظام القياسى السداسى الدالات وتسمى هذه الحالة بحالة الحصار النصفى للقسم الأمامى من الضفيرة اليسرى ( LAHB ) وعلى هذا الأساس فإن الإنحـراف المحـوري اليسـاري Left Axis Deviation يكون عادة ناتج عن حصار القسم الأمامي من الضفيرة اليسرى لحزمة هـس والقسم الأمامى يكون عادة أكثر عرضة لحدوث هذا الحصار ( السدة ) أكثر منه في القسم الخلفى وذلك بسبب رقة تكوينه ونظر لأن ترويته الدموية تعتمد على الشريان التاجي الأيسر فقط م القسم الخلفى فإن تكوينه أقوى ويكون على شكل ضفيرة وترويته الدموية تعتمد على كل الشريانين التاجيين الأيسر والأيمن

 

أسباب سدة القسم الأمامي من الضفيرة اليسرى ( LAHB )

1- الشيخوخة

2- أمراض شرايين القلب التاجية

3- أمراض تليف جهاز النقل الكهربائي للقلب

4- تحدث في بعض حالات تضخم البطين الأيسر

5- تحدث في بعض حالات إعتلال العضلة القلبية

6- تحدث في بعض الأمراض الخلقية مثل فتحة الحاجـز بين الأذينى مـن النوع الأولى Ostium Primum Septal Defect

 

حصار القسم الخلفى من الضفيرة اليسرى Or LPHB Left Posterior Fascicular Block- LPFB

وكم أسلفت فإن هذا النوع من الحصار أقل حدوث من النوع السابق ( حصار القسم الأمامى ) ، فإذ حدث عطب في القسم الخلفى من الضفيرة اليمنى فإن إنتشار موجة إزالة الإستقطاب تنتشر أول في القسم الأمامي ومنه إلى خيوط بركنج وخلاي الأجزاء الأمامية والأمامية الجانبية من البطين الأيسر تم تتجه إلى الجزء الأسفل والخلفى من البطين فينحرف المحور الكهربائي للقلب ليكـون إنحـراف محوري يميني Right Axis Deviation وذلك لتأخر شحذ الجزء الأسفل والخلفى من البطين الأيسر وتكون زاوية المحور الكهربائي أكثر من ( 90° + )

شكل رقم 3-27 يوضح حالة حصار القسم الخلفة من الضفيرة اليسرى LPFB

الأسباب :-

1- حدوث إحتشاء في الجدار الأمامي لعضلة القلب.ودلالة حدوث الحصار بالقسم الخلفى أن مرض الشرايين التاجية في مثل هذه الحالة يكون شديد وربم كان الشريانين التاجيين الأيسر والأيمن مصابين هم أو فروعهم .

   
 

أهمية حدوث حالات الحصار المزدوج ( Bifascicular Block ) :-

وهذ يعنى أن هناك حصار للضفيرة اليمنى من حزمة هـس مقترن بحصار القسم الأمامي أو الخلفى من الضفيرة اليسرى أي :-

RBBB + LAFB ، أو RBBB + LPFB

وأحيان أخرى يقترن حدوث هذا الحصار المزدوج بوجود حصار من الدرجة الأولى على مستوى العقدة الأذينية البطينية ( AVB 1 ) فتكون النتيجة حدوث حصار ثلاثى عبارة عن :-

AVB + LAFB + RBBB

أو AVB + LPFB + RBBB

وأهمية حدوث هذا الحصار المزدوج أو الثلاثى خاصة في حالات الإحتشاء القلبي الحاد أنه ربم يتطور إلى حصار أذينى بطينى كامل من الدرجة الثالثة في وقت قريب .

وبالتالي فإن هذا المريض ربم يحتاج لزرع جهاز تنظيم تواتر الإيقاع القلبي ( Pacemaker ) م إذ حدث حصار بالضفيرة اليمنى وكان هذا الحصار مصحوب بحصار قسمى الضفيرة اليسرى الأمامى والخلفى فإن النتيجة تكون حدوث حصار كامل من الدرجة الثالثة ( AVB 3 ) وهذ معناه أن حزمة هـس تفشل تمام في نقل موجة إزالة الإستقطاب إلى فرعيه .

 

 

 

 

 

1- حصار جيب أذيني (Sinoatrial Block)

2- حصار أذين بطينى (Atrio-Ventricular Block)

3- حصار الفرع الأيمن أو الأيسر لحزمة هس (Bundle Branch Block)