Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
 

الباب الثالث:

مخطط كهربائية القلب
ELECTROCARDIOGRAM (ECG)

 

 

الفصل الثالث

نظم القلب وأمراضه
Cardiac Rhythm and Cardiac Arrhythmias
 

 

   
   
   
 

معطاءات النظم القلبي الكامنة ( Intrinsic Rhythmicitcy Of The Heart )

لقد أصبح معلوم أن معظم أجزاء القلـب يسـتطيع أن ينشئ موجــة إزالـــة الاستقطاب Subsidiary Pacemaker إذ م تعطل المنظم الأعلى كحدوث عطب بالعقدة الجيبية الأذينية مثلاً.ولعله من المعلوم أيض أن معـدل تواتر الإيقـاع الجيبى هو الأعلى يليه معـدل تواتـر الإيقاع العقدى أى الأذين بطينـى ( A - V Nodal Rhythm ) ويعتبـر معـدل تواتـر الإيقاع البطينـى الذاتـي Idioventricular Rhythm هو الأدنى ... وبالتالي فإن التحكم بإيقاع القلب ينطلق أول من العقدة الجيبية الأذينية ( SAN ) فإذ حدث به تلف أو عطل معين حدث انفلات لإيقاع القلب بحيث يبد من المحطة التالية أي من الأذينين أى من معطاء النظم الأدنى ( Atrial Escape Rhythm ) فإن لم يتيسر هذا فإن الانفلات الإيقاعي يبد من العقدة الأذين – بطينية ( A - V Nodal Rhythm ) أو مايسمى في هذه الأيام الإيقاع المفصلى (Junctional Rhythm) وهو يحدث عادة بعد فترة إستراحة كهربائية يظهر فيه خط القاعدة على الرسم البياني مستوي وبدون موجات ويمثل الانفلات المفصلي (العقدى) في هذه الحالة إنعتاق من مصير مظلم لهذ القلب وطبع للإنسان حيث أنه يمثل الإنقاذ من توقف دائم للجهاز الكهربائي للقلب فإذ كانت العقدة الجيب أذينية مريضة أو تالفة كم يحدث في حالات الإحتشاء القلبي فإن الانفلات يبد من أحد البطينين أي من معطـاء نظـم جديد ويسمى الإيقاع في هذه الحالة الإيقاع البطينى الذاتي Idioventricular Rhythm وهو عادة م يصاحب الحصار الأذين بطينى الكامل من الدرجة الثالثة .

شكل رقم 3-32 يوضح حالة إنفلات عقدي- مفصلي

شكل رقم 3-33 يوضح حالة حصار كامل من الدرجة الثالثة مع إيقاع بطيني ذاتي

وتسمى معطاءات النظم الجيبية والأذينية والعقدية بمعطاءات النظم أو الإيقاعات فوق البطينية م معطاء النظم البطينى فيمسى بالإيقاع البطينى الذاتي .

وفى حالات الإيقاعات القلبية فوق البطينية فإن شكل وزمن مركب QRS يكون طبيعيين وذلك نظر لأن موجة إزالة الاستقطاب تصل إلى البطينين عبر الطريق الطبيعى (جهاز هس – بركنج) م في حالات الإيقاع البطينى فإن مركب QRS يكون واسع ومشوه وتكون موجة إستعادة الاستقطاب ( T ) شائهة أيض في مثل هذه الحالة وذلك لأن انتشار موجة أزالة الاستقطاب يتم بغير الطريق الطبيعى ويوجد إستثناء واحد لهذه القاعدة وهو أنه في حالة وجود إيقاع فوق بطينى مصحوب بحصار في أحد فرعى حزمة هس أي حصار الفرع الأيمن أو الأيسر فإن مركب QRS في هذه الحالة يكون واسع .

أ) الانفلات النظمى الأذينى (Atrial Escape Rhythm)

شكل رقم 3-34 يوضح حالة إنفلات أذينى

ملاحظة : بعد النبضة الكهربائية الأولى في هذا التخطيط الإيقاعى نجد أن العقدة الجيبية فشلت في إنشاء موجة إزالة إستقطاب جديدة في الوقت المنتظر ومن ثم فإن الأذين إنفلت وأطلق موجة إزالة الاستقطاب التي إنتشرت في الأذينين وظهرت في شكل موجة P شائهة مقارنة بموجات P السليمة في هذا التخطيط وبالتالي فإن هذه الموجة أخذت طريقه عبر العقدة الجيبية الأذينية وعبر جهازهس – بركنج لتشحذ البطينين بطريق طبيعى ولذلك يلاحظ أن الموجـة QRS طبيعية ... وفى النبضات التالية فإن العقدة الجيبية كانت قد إستعادت نشاطه ومن ثم فإن هذه النبضات كانت نبضات جيبية ولكن الإيقاع كان جيبي غير منتظم (Sinus Arrhythmia)

ب) الانفلات النظمى المفصلى (Junctional Escape Rhythm)

فإذ كان مركز الانفلات هو العقدة الأذينية البطينية أو م حوله سمى هذه بالانفلات العقدى أو الانفلات المفصلي

شكل رقم 3-35 يوضح حالة إنفلات مفصلى

حيث توضح النبضات الثلاثة الأولى وجود حالة تسارع إيقاعى جيبى بمعدل 100 نبضة / د تلاه فترة بسيطة من التوقف ثم نشأت حالة إنفلات عقدى (مفصلي) بمعدل تواتر 70 نبضة / د ... ويلاحظ هن أن موجة P غير مرئية وذلك نظر لحدوثه متزامنة مع موجة QRS فتختفى الموجة الصغرى في الموجة الكبرى وأحيان تحدث قبل الموجة QRS وتكون موجة P في هذه الحالة منقلبة وسالبة ويكون زمن PR قصير ، أي أقصر من 0.12 ثانية واحيان أخرى فإن موجة P سالبة تحدث بعد المركب QRS ويكون زمن RP قصير أيض ، وفى حالات الانفلات النظمى العقدى يكون شكل المركب QRS طبيعي إل إذ كان هذا الانفلات مصحوب بحصار أحد فرعى حزمة هس ويكون معدل تواتر القلب في حالات الانفلات المفصلي هو من 40-60 نبضة / دقيقة

ج) الانفلات النظمى البطينى الذاتي Ventricular Escape Rhythm or Idioventricular Rhythm

ويحدث هذا النوع من الانفلات النظمى ( الإيقاعى ) عندم يكون الإتصال بين الأذينين والبطينين مقطوعان تمام على مستوى جهاز هس – بركنج للنقل الكهربائي وتمثل حالة الحصار الأذينى البطينى التام من الدرجة الثالثةAVB) 3) النموذج الأوضح لحالة الانفلات الإيقاعى البطينى .

شكل رقم 3-36 حصار أذينى بطينى كامل وهو يوضح حالة الانفلات البطينى وفيه تكون الموجة P منتظمة وليست على علاقة تزاوجية مع المركب QRS ومستوى التواتر الأذينى كم يتضح هو حوالى 150 نبضة / دقيقة ، في حين أن المركب QRS منتظم أيض ومعدل التواتر البطينى في هذه الحالة هو 15 نبضة في الدقيقة وشكل المركب QRS شائه جد وذلك ناشئ عن أن وسيلة الإيصال غير طبيعية لموجة إزالة الاستقطاب والتي تكون بطينية المنش في هذه الحالة ومن المعلوم أن معدل التواتر القلبي في حالات الانفلات النظمى البطينى الناتج عن حصار أذينى بطينى كامل يكون في حدود من 30-40 نبضة في الدقيقة . وربم تدنى هذا التواتر في حالات الإحتشاء القلبي الحاد ليكون أقل من 30 نبضة / دقيقة وفى حالات أخرى يكون الإيقاع القلبي محكوم بمركز إنفلات إيقاعى بطينى ذي قدرة عالية على إنشاء موجات إزالة الاستقطاب بتواتر أعلى من 50 نبضة / دقيقة واقل من 120 نبضة / دقيقة وفى هذه الحالة فإن حالات الانفلات هذه تسمي بحالة إيقاع بطينى ذاتي متسارع (Accelerated Idioventricular Rhythm)

شكل رقم 3-37 إنفلات بطينى ذاتى متسارع (Accelerated Idioventricular Rhythm)

ويلاحظ في هذا التخطيط الشريطى لإيقاع القلب ( الدالة II ) أنه بعد ثلاثة نبضات كهربائية جيبية حدث توقف بسيط تلاه إنفلات بطينى ذاتي متسارع بتواتر قلبي في حدود 75 نبضة في الدقيقة ويتبين أيض أن شكل كل من المركب QRS والموجة T شائهان تمام وهذه الحالة تعتبر حميدة وهي كثيرة الحدوث في المرحلة التي تلى معالجة مريض الإحتشاء القلبي بالأدوية المذيبة لجلطة الشريان التاجـي Thrombolytic Therapy حيث أنه تحدث في مرحلة إستعادة التروية الشريانية للمنطقة المحيطة بمنطقة الإحتشاء القلبي .

وإذ زاد معدل تواتر النبض في حالة الانفلات البطينـى عن 120 نبضة في الدقيقة سمـيت هذه الحالة بحالة تسارع بطينـى (Ventricular Tachycardia) وفيه يكون التكهن المستقبلى غير حميد وخاصة إذ كانت حالة التسارع هذه تستمر في نوبات لمدد تزيد عن 30 ثانية في كل نوبة .

أسباب إنفلات النظم القلبي : (Escape Rhythm)

تعتبر حالات إنفلات الإيقاع القلبي وسيلة عظيمة أودعه الله جل وعل قلوبن فهي تعمل كمولدات الطاقة الكهربائية الإحتياطية التي تعمل بطريقة تلقائية في حالة تعطل المولد الرئيسى وهو في هذه الحالة العقدة الجيبية (Sinus Node) وبالتالي فإن معظم حالات الانفلات الإيقاعى له أسباب ثانوية تصيب العقدة الجيبية أو العقدة الأذينية البطينية وم حوله أو جهاز هس – بركنج بالتلف المؤقت أو الدائم وذلك يحدث كثير في حالات الإحتشاء القلبي الحاد حيث تصاب هذه الأجزاء من جهاز النقل الكهربائي للقلب بالتلف الجزئي او الكلى ... المؤقت أو الدائم حسب نوع الإحتشاء ومكانه فمثل في حالة الإحتشاء بالجدار السفلـى ( الحجابي ) للبطين الأيسر (Inferior Wall MI) فإن حدوث حالــة حصـار أذينـى بطينـى كامـل AVB) (3ومن ثم نشـوء حالة إنفلات إيقاعى بطينى (Ventricular Escape Rhythm) تكون في الغالب مؤقتة في حوالى 70 % من الحالات ودائمة في حوالى 30 % من الحالات م إذ كانت حالة الحصار الأذينى – البطينى الكاملة ناتجة عن إحتشاء بالجدار الأمامي للبطين الأيسر فإن إحتمال إستمرار حالة هذا الحصار ومن ثم الانفلات الإيقاعى البطينى يكون هو الراجح في أكثر من 70% من الحالات وتبرز حاجة مثل هؤلاء المرضى لزرع جهاز منظم لتواتر الإيقاع القلبي لهم Pacemaker Therapy وفى حالات قليلة يكون هذا الانفلات بدرجاته المختلفة ناشئ عن مرض العقدة الجيبية Sick Sinus Syndrome

وأحيان يكون الانفلات ناشئ عن إستعمال بعض العقاقير التي تثبط عمل العقدة الجيبية بحيث تتدني كفاءته في إنشاء موجة إزالة الاستقطاب بتواتر طبيعى فإذ تدنى تواتر الإيقاع الجيبى لدرجة كبيرة كان حدوث حالة الانفلات الإيقاعى واجبة وذلك كصمام أمان مهم وفى هذه الحالة يكون الانفلات أذيني أو عقدي . وإذ لم يحدث هذا كانت حياة المريض في خطر ... وفى مثل هذه الحالات فإن تغيير هذا النوع من العقاقير يكون واجب وإذ كان إستخدامه ل مناص منه فإنه يكون واجب زرع جهاز الناظمة القلبية لتنظيم إيقاع القلب وتواتره Pacemaker حتي يتمكن الطبيب المعالج من الإستمرار في معالجة المريض بمثل هذه الأدوية الضرورية ومنه على سبيل المثال الأدوية المضادة لمستقبلات بيت الإدرينالية في حالات الذبحة الصدرية الحادة غير المستقرة مثل .

وفى أحيان نادرة تحدث حالات إنفلات الإيقاع القلبي في الرياضيين الذين يمارسون التمارين الرياضيةالعنيفة والمنتظمة حيث أنهم غالب م يكون معدل التواتر القلبي عندهم متدني ويكون الإيقاع القلبي لديهم من النوع الجيبى المتباطئ (Sinus Bradycardia) وربم يصيب بعضهم نوبات توقف للعقدة الجيبية تستمر لمدة ثانيتين أو أكثر قليل من ثانيتين ... وهذه النوعية من الانفلات تكون عادة إنفلات مفصلي (Junctional Escape Rhythm) وهي ل تحتاج لأي نوع من العلاج .

النبضات القلبية المبتسرة أو إكستر سيستول (Premature Beats or Extrasystoles)

تنش النبضة القلبية المبتسرة أو الإكستر سيستول بسبب موجة إزالة إستقطاب شاذة المصدر وتكون عادة موجة غير ناضجة التوقيت وتنش في أي مكان في القلب على مستوى الأذينين والبطينين وجهاز النقل الكهربائي للقلب . فهي تحدث أبكر من المعتاد وبالتالي فإن المريض يحس به في شكل خفقة قلبية غير مستحبة في كثير من الأحيان .

وتنقسم أنواع هذه النبضات المبتسرة إلى :-

أ) نبضات مبتسرة أذينية (Premature Atrial Beats)

ب) نبضات مبتسرة مفصلية (Junctional Premature Beats)

ج) نبضات مبتسرة بطينية (Premature Ventricular Beats)

والمسمي العلمى الصحيح جد لهذه النبضات المبتسرة هو موجــة إزالـة الاستقطاب المبتســرة Premature Depolarizations وأحيان أخرى تلقب بالتقلصات المبتسرة Premature Contractions ومظهر هذه النبضات المبتسرة هو نفس مظهر نبضات الانفلات الإيقاعى (Escape Beats) على مستوياته المختلفة ولكنه تحدث مبكرة عن موعده م في الانفلات الإيقاعي فإن النبضات تحدث متأخرة عن توقيته حين تكتشف مراكز الشحذ القلبي المختلفة أن المراكز الأعلى متوقفة عن عمله لأى سبب من الأسباب ولفترة زمنية قصيرة جد فعلى سبيل المثال يكون شكل الموجة P والمركب QRS في حالة النبضة الأذينية المبتسرة هو نفس الشكل في حالة الانفلات النظمى الأذينى وهكذ الحال في النبضة العقدية المبتسرة والبطينية المبتسرة .

أ) النبضات الأذينية المبتسرة (Premature Atrial Beats)

وتحدث نتيجة نشوء موجة إزالة إستقطاب شاذة في أحد الأذينين Premature Atrial Depolarization ومن ثم تنتشر هذه الموجة المبتسرة عبر خلاي الأذينين إلى العقدة الأذينية البطينية ومن ثم إلى جهاز هس – بركنج بشكل طبيعى ولذلك فإن موجة P تكون شائهة و مبكرة الحدوث أى تحدث قبل توقيته ويليه مركب QRS طبيعى التكوين وأحيان يتبع هذه النبضة المبتسرة فترة راحة تسمى فترة الراحة البعدية للنبضة المبتسرة . وفى أحيان كثيرة تكون هذه النبضات الأذينية المبتسرة كثيرة وفى أحيان أخرى تكون متعددة المناشئ Multifocal فـإذ كانـت متعـددة المنـاشئ وزادت هذه المنــاشئ على ثــلاث وكان تواتر القلــب أكثر من 100 نبضة / دقيقة سميت هذه الحالة بالنظم الأذينى المتسارع متعدد المناشئ أو الفوضوى Choatic or Multifocal Atrial Tachycardia

شكل رقم 3-38 يوضح ضربات أذينة مبتسرة

شكل رقم 3-39 يوضح حالة ضربات أذينية مبتسرة متعددة المناشئ Multifocal

شكل رقم 3-40 يوضح حالة نظم أذينى متسارع متعدد المناشئ Choatic AT

الأسباب :- Causes

1- أمراض الشرايين التاجية وخاصة الإحتشاء القلبي ( أكثر من 50 % من المرضى )

2- حالات القصور الإحتقاني للقلب

3- الأمراض الرئوية القلبية وخاصة داء الرئة الساد

4- حالات التهاب غشاء التامور

5- الحمى الروماتيزمية

6- إعتلال العضلة القلبية بكافة أشكاله

7- زيادة نشاط الغدة الدرقية

8- الإكثار من شرب المنبهات وخاصة منه التي تحتوى على مادة الكافيين

9- التدخين

10- الشيخوخة

11- اسباب أخرى غير معروفة ويندرج تحت هذا السبب حالات الضغوط والتوترات النفسية

الأعراض :-Symptoms

وتتمثل غالب في خفقان القلب

الأبحاث المختبرية :-

1- التخطيط الكهربائي للقلب

2- مرقاب الإيقاع القلبي لمدة 24 ساعة (24Hour Holter Monitoring)

3- الفحص الصدوي للقلب

4- فحص وظائف الغدة الدرقية

العلاج :- Treatment

1- علاج السبب

2- الإقلال من شرب المنبهات التي تحتوى على مادة الكافيين وماشابهه

3- الإمتناع عن التدخين والخمور

4- تحسين الحالة الوظيفية للقلب المريض

ربم يفيد عقار الديجوكسين أو مضادات مستقبلات البيت الإدرينالية أو بعض مضادات الكالسيوم مثل عقار فيراباميل في بعض الحالات .

ب) النبضة العقدية ( المفصلية ) المبتسرة (Junctional Premature Beat)

تظهر موجة P مباشرة قبل مركب QRS ويكون زمن PR أقصر من 0.12 ثانية أو مباشرة بعد المركب QRS ويكون زمن RP أقصر من 0.12 ثانية أو تختفى تمام في المركب QRS إذ تزامن توقيت إزالة الاستقطاب الأذينى مع إزالة الاستقطاب البطينى وحيث أن كتلة البطينين أكبر كثير جد من كتلة الأذينين فإن موجة P تكون أصغر كثير من المركب QRS وبالتالي فإن الموجة P تختفى في المركب QRS في حالة التزامن هذه .. وتكون الموجة P عادة سالبة أي منقلبة إذ شوهدت قبل أو بعد المركب QRS مباشرة وذلك لأن موجة إزالة الاستقطاب الواصلة إلى الأذينين مصدره سفلى فتكون لذلك معكوسة أي سالبة . ولأن موجة إزالة الاستقطاب الناشئة في موقع شاذ هو العقدة الأذينية البطينية أو م حوله تسلك الطريق الطبيعى عبر جهاز هس – بركنج فإن المركب QRS يكون طبيعي الشكل ولكن إذ كان أحد فرعى حزمة هس منسد فإن المركب QRS في مثل هذه الحالة يكون شائه .

شكل رقم 3- 41 يوضح نبضات أذينية ومفصلية مبتسرة

يوضح شريط االنظم القلبي المسجل نظم قلبي جيبى ونبضات مبتسرة أذينية ومفصلية ويلاحظ أن المركب QRS في الحالات الثلاث مثماثل وطبيعى ... ويلاحظ أيض أن النبضتين المفصليتين غير مسبوقتين أو متبوعتين بموجة P في حين أن النبضات الأذينية تكون عادة مسبوقة بموجة P شائهة

الأسباب :-

1) مجهولة السبب

2) أمراض الشرايين التاجية وخاصة الإحتشاء القلبي

3) التوترات والضغوط النفسية حيث يزيد معدل إفراز الكاتيكول مينات

4) إستخدام المواد المنبهة كالكفايين والنيكوتين

5) إدمان الكحوليات

الأعراض:

1)ل توجد في كثير من الحالات.

2) الخفقان القلبي في بعض المرضى

الفحوص المختبرية :-

هي نفس الفحوص المذكورة في حالة النبضات الأذينية المبتسرة

العلاج :-

يتم عادة بإزالة الأسباب المؤدية إليه

ج)النبضات البطينية المبتسرة Premature Ventricular Complexes (PVCs)

Premature Ventricular Beats(PVBs)

Premature Ventricular Depolarization(PVDs)

وتتميز النبضات البطينية المبتسرة ( PVBs ) بعدم إستباقه بالموجة P وبأن المركب QRS يكون مشوه وفى أحيان كثيرة تكون متبوعة بفترة راحـة طويلـة تسمـى الفتـرة التعويضية Compensatory Pause)) يكون القلب فيه في حالة سكون كهربائي وتنش النبضة البطينية المبتسرة عادة في مركز شاذ بأحد البطينين وهي كم اسلفت تحدث باكر في الدورة القلبية أي أن المركب QRS يظهر قبل الوقت المنتظر للموجة P وتتسبب هذه النبضة المبتسرة في تقلص بطينى غير ناضج يؤدى في كثير من الأحيان إلى حدوث إختلاجة أو إختلاجات قلبية إذ كانت النبضات البطينية المبتسرة متعددة ... وحيث أن النبضة البطينية المبتسرة تنش في العضلة القلبية أى خارج جهاز النقل الكهربائي العصبي المتخصص ( جهاز هس – بركنج ) فإن انتشار موجة إزالة الاستقطاب المبتسرة يكون بطيئ جد وبالتالي فإن زمن المركب QRS في هذا الحالة يكون طويل ( أطول من 0.12 ثانية ) ويكون شكل المركب شائه وكذلك فقرة ST وموجة إستعادة الاستقطاب T وفى بعض الأحيان ل تكون النبضة البطينية المبتسرة متبوعة بفترة تعويضية Compensatory pause حيث تتواجد بين مركبات QRS الطبيعية وهي ل تسبب خلل يذكر في إيقاع القلب وتسمى مثل هذه النبضات البطينية المبتسرة بالنبضات البين قطبية Interpolated PVCs .

وتستطيع النبضة البطينية المبتسرة التزاوج مع واحدة أو أكثر من النبضات القلبية الطبيعية وتحدث إيقاع يسمى بالإيقاع التوأمى البطينى الثنائي (Ventricular Bigemini) أو الإيقاع التوأمى الثلاثى (Ventricular Trigemini) أو توأمى رباعى (Ventricular Quadrigemini)

شكل رقم 3-42 نبضة بطينية مبتسرة

شكل رقم 3-43 نظم توأمي بطيني ثنائي Ventricular Bigemini

شكل رقم 3-44 نظم توأمي بطيني ثلاثي Ventricular Trigemini

وإذ حدثت النبضة البطينية المبتسرة مبكر جد فإن موقعه يكون معتلي الموجة T للدورة القلبية السابقة أي قبل أن تتم إستعادة إستقطاب البطينين بالكامل مم أدى في السابق إلى الإعتقاد أنه قد تسبب حدوث الرجفان البطينى Ventricular Fibrillation)) وسميت هذه الظاهرة بظاهرة الموجـة R المعتليــة للموجــة T ( R-on-T Phenomenon ) .

وإذ كان هناك مراكز شاذة متعددة في البطينين فإن حدوث نبضات بطينية مبتسرة من هذه المراكز ينش عنه أشكال مختلفة من المركب QRS Multifocal PVCs وإذ حدثت نبضتان مبتسرتان متتابعتان سميت زوج بطيني Ventricular Couplet وإذ تتابعت ثلاث نبضات مبتسرة سميت دفعة بطينية Ventricular Salvo م إذ زاد التتابع عن هذا فإنه يكون في هذه الحالة عبارة عن نوبة تسارع بطينى متأزم Ventricular Tachycardia Paroxysmal فإذ كانت مدة نوبة التسارع المتأزم أقل من ثلاثين ثانية سميت بنوبة تسارع غير متواصل Nonsustained Ventricular Tachycardia م إذ إستمرت لمدة أطول من 30 ثانية فإنه تسمـى في هــذه الحالــة بنوبــة تسـارع بطينـى متأزم متواصل Sustained Ventricular Tachycardia

الأسباب :-Causes

1) أمراض الشرايين التاجية وخاصة الإحتشاء القلبي الحاد وم بعد الإحتشاء الحاد

2) أمراض إعتلال العضلة القلبية بكافة أشكاله

3) امراض قصور القلب الإحتقانى

4) التهابات العضلة القلبية بكافة أنواعه

5) التقدم في العمر

6) زيادة النشاط العصبي الودى أو عند إستخدام الأدوية المحفزة للنشاط الودى كتلك المستخدمة في علاج حالات الربو الشعبى .

7) سمية بعض الأدوية وأعراضه الجانبية ومنه

-عقار الديجوكسين

-مضادات خلل الإيقاع القلبـي وخاصة من النـوع الأول والتي تطيــل المسافــة QT Class I antiarrhythmic Drugs

8) تدنى التـواتـر القلبـي كم في حـالات تدنى تـواتـر الإيقـاع الجيبى الشـديدة Severe Sinus Bradycardia .. وكذلك كم في متلازمــة العقـدة الجيبيـة العليلة Sick Sinus Syndrome وفى هذه الحالة تكون النبضة البطينية بمثابة إنفلات للإيقاع القلبي

9) أمراض صمامات القلب

10) تحدث في كثير من الناس الطبيعين دون سبب عضوى

عوامل الخطورة لحدوث النبضات البطينية المبتسرة :-Risk Factors

1- زيادة العمر

2- أمراض القلب العضوية وبخاصة أمراض الشرايين التاجية وإعتلال العضلة القلبية

الأعراض المرضية :- Symptoms

1- أحيان ل يعانى المريض من أية أعراض

2- الخفقان القلبي

3- ضيق التنفس وخاصة إذ كانت مصحوبة بمرض عضوي بالقلب

العلامات المرضية Signs

- عند جس النبض تكون النبضات المبتسرة مصحوبة بنبضات ضعيفة مبكرة يليه فترة توقف تعويضية وتكون النبضة التالية له أي بعد فترة التوقف نبضة قوية

- يتم رؤية موجة a متعملقة في الأوردة الوداجية وذلك نظر لإقتران التقلص البطينى وتزامنه مع التقلص الأذيني (Synchronized Atrial And Ventricular Contractions

- تغيب أحيان بعض النبضات البطينية المبتسرة عند جس النبض الشرياني الطرفى كالنبض الرسغى مثل وذلك لحدوث بعض هذه النبضات مبكر جد أى قبل إمتلاء البطين الأيسر بكمية كافية من الدم تستطيع فتح الصمام الأورطى عند بداية التقلص البطينى

الأبحاث المختبرية :- Investigations

1-تخطيط القلب مع تسجيل شريط للإيقاع القلبي ( ECG With Rhythm Strip )

2-مرقاب القلب المتنقل لمدة 24 ساعة ( 24 Hours Holter Monitoring )

3- التخطيط الصدوي للقلب ودراسات الدوبلر والتصوير الصدوي مع المجهود

4- قساطر الشرايين التاجية في حالة الظن بأن المريض مصاب بمرض تصلب الشرايين التاجية

5- التصوير بالمسح الذري وذلك بإستخدام النظائر المشعة كالثاليوم والتكنيثيوم

6- تخطيط القلب الكهربائي بإستخدام المجهود

العلاج :- Treatment

1- إذ لم يكن هناك مرض عضوي بالقلب فإنه لاينصح بعلاج النبضات البطينية المبتسرة في أغلب المرضى الذين يعانون منه وكذلك معظم النبضات البطينية المبتسرة حتى الدرجة الرابعة(أ) من تقسيمه لاون Class 4A- Lown Classification أى التسارع البطينى المتأزم غير المتواصل Nonsustained

2- تفيد مضادات بيت الإدرينالية في حالات الشرايين التاجية والحالات التي يكون السبب فيه زيادة نشاط العصب الودي

3- بعث الطمأنينة في نفس المريض إذ لم يكن هناك وجوب لعلاجه وخاصـة أن هناك الكثير من الأبحاث العلمية أثبتت أن الكثير من معالجات خلل الإيقاع القلبي تسبب على العكس خلل نظمي مميت Life Threatening Cardiac Arrhythmia وذلك نظر لأن هذه العقاقير تحدث إستطالة مرضية في زمن QT ( Prolonged QT Interval ) ونتيجة لذلك يحدث التسارع القلبي الملتف حول نقطة الأساس ( Tachycardia Torsade de Pointe V .) والتي يمكن أن تنهار أكثر إلى إرتجاف بطينى أو توقف القلب ( Vent. Fibrillation ) وبعض الدراسات والأبحاث الأخرى كالدراسة الكندية على عقار الأمويدارون بعد حدوث الإحتشاء القلبي الحاد وكذلك الدراسة الأوربية على نفس العقار في نوعية مماثلة من المرضى لم تقنعن بان هناك منافع مؤكدة من حيث تقليص نسبة الوفيات التي يسببه خلل النظم البطينى بعد الإحتشاء القلبي الحاد ... ولكنه من المفيد أيض أن نسبة الوفيات لم تزد بسبب هذا العقار .

4- لعل زرع جهاز منظم لإيقـاع القلـب يحتـوى أيض علـى جهــاز صدمـة تلقـائى Implantable Cardioverter Defibrillator - ICD يتعرف علي أى خلل يحدث في النظم القلبي كالتسارع البطينى فيطلق على الفور شحنة كهربائية تصدم هذا الإيقاع المختل وتوقفه ليتأسس النظم الجيبى مرة أخرى . وكون هذا الجهاز مزودُ أيض بناظمة قلبية فإنه يمنع حدوث التدنى في تواتر الإيقاع القلبي Severe Sinus Bradycardia And Sinus Pauses وتكون الحاجة إلى زرع هذا الجهاز العالى التقنية أوضح في حالات أمراض الشرايين التاجية وأمراض إعتلال عضلة القلب والقصور القلبي الإحتقانى إذ ماكانت مصاحبة لنبضات بطينية مبتسرة في شكل دفعات ( Salvos ) مكونة من ثلاث نبضات مبتسرة متلاحقة أو أكثر من ذلك .

5- الأدوية :-Drugs

أ) ليس هناك دواء مثالى في علاج النبضات البطينية المبتسرة أو خلل إيقاع القلب من النوع البطينى

ب) مضادات مستقبلات بيت تكون جيدة في علاج هذا الخلل إذ م كانت خلفيته هي مرض الشرايين التاجية ... ومضادات مستقبلات بيت تفيد في إنقاص عدد الوفيات وفى تقليص الأعراض وخاصة الخفقان حيث أن الخفقان ( Palpitation ) ينش عادة بسبب وجود فترة التوقف التعويضية بعد النبضة المبتسرة ( Compensatory Pause ) حيث يكون التقلص البطينى التالى للنبضة المبتسرة قوي جد بحيث يحسه المريض ومضادات البيت تعمل على تهدئة حدة تقلص البطين نتيجة للنبضة البعدية Post PVC Contraction

ج) يستخدم عقار ليدوكيين أو أمويدارون Lidocaine Or Amoidaroneخاصة في حالات النبضات البطينية المبتسرة التي تحـدث بسبب الإحتشاء القلبي الحاد وفى حالات التسارع البطينى Ventricular Tachycardia والرجفان البطينى Fibrrillation Ventricular

د) عقاري أمويدارون وسوتالول وهم ينضويان تحت المجموعة الثالثة من معالجات خلل الإيقاع القلبي ويعتبران عقاران آمنان وخاصة إذ تم إستخدامه مع المتابعة الطبية الدقيقة وخاصة في حالات الدفعات البطينية Ventricular Salvoوالتسارع غير المتواصل Nonsustained Vent Tachycardia والتسارع المتواصل Sustained Vent Tachycardia

هـ) تلعب الأدوية المهدئة (Drugs Anxiolytic ) دور طيب في مساعدة الطبيب على تهدئة روع المريض .

ملاحظات عامة ومهمة :-

يجد الطبيب في أحيان كثيرة صعوبة في التمييز بين النبضة فوق البطينية ( الأذينية والمفصلية) المبتسـرة والنبضـة البطينيـة المبتسـرة وذلك إذ كانـت النبضة فوق البطيـنيـة المبتسـرة Supraventricular Premature Beat مصحوبة بحصار أحد فرعى حزمة هس أو جرى إيصاله للبطينين بطريق غير طبيعى .. وفى هذا المجال فإن على الطبيب الإجابة على الأسئلة التالية حتى يمكنه حل هذه الإشكالية .

1) هل المركب المبتسر QRS مسبوق بموجة P شائهة ؟

إذ كانت الإجابة بنعم .. كانت النبضة المبتسرة أذينية

2) هل موجة P مرئية قبل أو بعد المركب QRS مباشرة وزمن PR أو RP قصير جد ؟

إذ كانت الإجابة بنعم ... كانت النبضة المبتسرة مفصلية (عقدية )وموجة P في هذه الحالة تكون منقلبة أى سالبة .

3) هل المركب QRS المبتسر يحمل نفس شكل وإتجاه المركب QRS الطبيعي في جزئه المبكر Initial Part ؟

إذ كانت الإجابة بنعم كانت هذه النبضة المبتسرة في الغالب فوق بطينية ( Supravntricular )

4) ماهو إتجاه موجة إستعادة الاستقطاب T التالية للمركب QRS المبتسر ... إذ كانت الموجة T موجبة كانت النبضة المبتسرة فوق بطينية م إذ كانت عكس إتجاه المركب QRS المبتسر كانت النبضة المبتسر بطينية .

شكل رقم 3-45 نبضة مبتسرة فوق بطينية

النظم ( الإيقاع ) القلبي المتسارع

TACHYARRHYTHMIAS

تكون الإيقاعات القلببة المتسارعة م طبيعية كتسارع الإيقاع الجيبي Sinus Tachycardia أو تسارع مرضي كحالات التسارع الأذينى Atrial Tachycardia والإختلاج الأذينى Atrial Fibrillation والرفرفـة الأذينيـة Atrial Flutter والتسـارع البطينى Ventricular Tachycardia والرجفان البطينى Ventricular Fibrillation وحـالات تسـارع الإيقـاعات القلبية تكون م فوق بطينية أو تكون بطينية والإيقاعات السريعة تكون منتظمة كم في حالات التسارع فوق البطينى ، الأذينى والمفصلى Junctional Tachycardia والتسارع البطينى أو تكون غير منتظمة كم في حالات الرجفان الأذينى و الرجفان البطينى .

الأسباب العامة لحدوث النظم القلبي المتسارع :- Cmmon Causes

تنش بعض البؤر أو معطاءات الزخم الكهربائية الشاذة في أحد الأذينين أو البطينين أو في المنطقة المفصلية بين الأذينين والبطينين وتستطيع هذه البؤر أن تؤسس إيقاع قلبي غير طبيعى . وهذ الإيقاع القلبي الشاذ يبد عادة بنبضة قلبية مبتسرة قادرة على تثبيط الإيقاع الجيبى Sinus Rhythm لتقوم هي بعملية الشحذ الكهربائي لكل الأذينين ومن ثم البطينين والكّر والرجوع مرة أخرى إلى منشئه ( البؤرة الشاذة ) لتنطلق من جديد ويشكل متواتر مؤسسة النظم القلبي الجديد والشاذ Reentrant Tachycardia

ولعله يكون من المفيد أن فهمن لطبعية النبضات القلبية المبتسرة بأشكاله المختلفة والفروق الجوهرية بينه يمكنن من التمييز بسهولة بين أنواع الإيقاع القلبي السريع ... وأهم الوسائل المتبعة للتعرف على الأنواع المختلفة من الإيقاعات السريعة هو التعرف على الموجة P وشكله ( مورفولوجيته ) و التي تعتبر المفتاح الرئيسي للتعرف على أي نوع من أنواع خلل الإيقاع القلبي .

أول الإيقاعات فوق البطينية السريعة (ٍSupraventricular Tachycardia) ومنه :-

1) التسارع الأذينيى الإنتيابي المتأزم (Paroxysmal Atrial tachycardia)

2) التسارع المفصلى الإنتيابي المتأزم (Paroxysmal Junctional Tachycardia)

3) التسارع الأذينى البطينى العقدى الكارّ Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia-AVNRT

4) التسارع الأذينى البطينى الكارّ AtrioventricularReentrant Tachycardia-AVRT

5) الرفرفة الأذينية (Atrial Flutter)

6) الرجفان الأذينى Atrial Fibrillation

وإذ كان تواتر الإيقاع فوق البطينى المتأزم فائق السرعة فإن التعرف على الموجة P يكون صعب جد وبالتالي فإن التمييز بين الأنواع السابقة يكون مستحيل وعنده يسمى هذا الإيقاع الشاذ بالإيقاع فوق البطينى المتأزم Paroxysmal Supraventricular Tachycardia

ويعتبر الإيقاع الأذينى البطينى العقدى الكار المتسارع (AVNRT) أهم الإيقاعات فوق البطينية المتسارعة والمنتظمة لأنه الأكثر شيوع .

النظم الأذيني البطينى العقدى المتسارع الكار (AVNRT)

ولأن هذا النوع من النظم القلبي المتسارع هو أكثر الأنواع شيوع فإنن سنقوم بإلقاء بعض الضوء عليه

درجة انتشاره :-Prevalence

يمثل أكثر من نصف الحالات المحولة لمختبرات كهروفسيولوجي القلب وينتشر بين النساء ( 70 % من الحالات ) ويصيب كل الأعمار ولكنه يكثر في المرحلة العمرية بين 30-50 سنة

آلية حدوثه :- Mechanism

لعل السبب الرئيسي هو إزدواجية طريق إيصال موجة الشحذ الكهربائي ( موجة إزالة الاستقطاب ) في العقدة الأذينية – البطينية ويكون أحد فرعى الطريق سريع الإيصال ولكن فترة صموده الكهربائي طويلة Long Refractory Period والآخر بطـئ الإيصـال ولكــن فتــرة صمـوده الكهربائي قصيرة Short Refractory Period

وتبد نوبة التسارع بنبضة أذينية مبتسرة تنتشر عن طريق الفرع بطئ الإيصال ذي الصمود الكهربائي الأقصر لتصل إلى البطينين ومن ثم تزيل إستقطابهم وفى نفس الوقت تكون فترة الصمود الكهربائي للفرع سريع الإيصال قد إنتهت فتعاود موجة إزالة الاستقطاب دخول هذا الفرع كارة إلى الأذين ومن ثم إلى بؤرة الشحذ ( معطاء النظم ) الكهربائي الشاذة وبهذ تكون حلقـة معاودة الدخول Reentry Circuit قد إكتملت لتعيد الكرة بتواتر منتظم وسريع .

ولقد أثبتت البحوث العلمية أنه من بين مسببات هذه الحالة تليف العقدة الأذينية البطينية وحالات الإحتشاء القلبي التي تصيب فيم تصيب هذه العقدة الحساسة والحالات التي تكون فيه خلاي هذه العقدة غير منتظمة الترتيب .

التشخيص التفريقى (D Dx)

1) الإيقاع القلبي المتســارع الكار الذي يعـاود الدخـول عن طريق حزمـة إيصـال مسـاعدة Accessory Pathway

2) الإيقاع الأذينى المتسارع (Atrial Tachycardia)

3) الرفزفة الأذينية مع تواتر الإيصال بنسبة 2 : 1 (Atrial Flutter With 2:1 Conduction)

4) الإيقاع المفصلى المتسارع (Junctional Tachycardia)

الأعراض والعلامات المرضية :-

1) الخفقان القلبي

2) ضيق التنفس

3) الدوار وأحيان حدوث دوار ماقبل الإغماء (Presyncope) والإغماء (Syncope)

4) الإحساس بالإجهاد البدنى Fatigue

5) آلام الذبحة الصدرية وخاصة عند هؤلاء المرضى الذين يعانون من أمراض الشرايين التاجية

6) التعرق الشديد

الفحوص المختبرية :-Investigations

1) تخطيط كهربائية القلب :-

* يكون المركب QRS ضيق وأحيان تظهر الموجة P في شكل موجة R كاذبة صغيرة في نهاية المركب QRS في الدالة V1 أو موجة S صغيرة في نهاية مركب QRS في الدالتين II،III

* يكون متوسط التواتر القلبي م بين 150 إلى 200 نبضة / دقيقة وفى حالات نادرة يزداد التواتر ليكون فوق معدل 200 نبضة / دقيقة .

2) فحص كهروفسيولوجي القلب :- Electrophysiology

ويكون هذا الفحص ضروري عند التفكير فىالعلاج بطريقة السحج ( الإتلاف ) بإستخدام موجات الراديو المركزة عن طريق القسطرة التداخلية في مختبر كهروفسيولوجي القلب Radiofrequency Ablation

3) مرقاب إيقاع القلب لمدة 24 إلى 48 ساعة

العلاج :- Treatment

أ)خطوط عامة : General Measures

1) يساعد تخطيط القلب الكهربائي مساعدة عظيمة في التشخيص

2) نظر للمشاكل المتعددة المترتبةعلى الإستخدام المستمر للعقاقير الطبية من آثار جانبية سيئة وتعدد الجرعات اليومية مم يؤدى إلى عدم إلتزام المريض به وبالتالي معاودة الحالة المرضية له وعدم قدرة هذه العقاقير في كثير من الأحيان على منع معاودة حالة التسارع .. فإنه يتبين أهمية عملية سحج (إتلاف) العقدة الأذينية البطينية بإستخدام موجات الراديو المركزة وذلك عن طريق القسطرة التدخلية وذلك في الحالات المتكررة من الإيقاعات القلبية فوق البطينية المتسارعة كم في حالات

- الرفرفة الأذينية المتكررة (A. FL)

النظم الأذيني البطينى المتسارع (AVRT) خاصة في حـالات متلازمة وولف – باركنسون – هوايت Wolff-Parkinson-White Syndrome

- إذ كانت متلازمــة وولـف – باركنســون – هوايـت مقترنــة بحـدوث رجفــان أذينى Atrial Fibrillation

- النظم الأذينى البطينى العقدى المتسارع الكار AVNRT

- التسارع الإذينى الإنتيابي المتكرر PAT

ولقد أصبحت درجة الأمان عالية في مثل هذا النوع من المعالجة الكهروفسيولوجية بإستخدام القسطرة التداخلية وكذلك فإن جدواه الإقتصادية والنفسية بالنسبة للمريض جيدة .

3) إذ كانت نوبة التسارع هي الأولى بالنسبة للمريض فإنه من الأفضل ملاحظته ومتابعة حالة المريض بدقة لمعرفة مدى تكراره قبل التفكير في أي نوع من المعالجة سواء كانت دوائية أو عن طريق السحج الراديوى بالقسطرة التداخلية .

ب ) العقاقير الطبية :-Drugs

1) المعالجة الحادة Acute Drug Therapy

- عقار الأدينوسين بالوريد ( Adenosine )

- عقار الفيراباميل بالوريد ( Verapamil )

- عقار إزمولول بالوريد ( Esmolol )

وعلى الطبيب ملاحظة م إذ كانت الحالة عبارة عن رجفان أذينى م ل لأن عقار الأدينوسين يكون خطير إذ إستخدم في مثل هذه الحالة وخاصة إذ م كانت مصحوبة بمتلازمة وولف - باركنسون – هوايت .

العلاج المزمن لمنع تكرار هذا النوع من التسارع :-Prophylactic Treatment

- عقار فيراباميل بالفم

- مثبطات مستقبلات بيت الإدرينالية

- عقاقير النوع الأول ( فصيلة C ) وخاصة عقار بروبافينون ( Propafenone ) أو عقار فليكانيد Flecainide

- لايزال عقار الديجوكسين يستخدم في بعض الحالات

- يجب توعية المريض بطبيعة مرضه وهي طبيعة حميدة في الغالب ويمكن إجهاض الحالة الحادة بإستخدام أساليب إستنفار العصب الحائر Vagus Stimulation كإحـداث التقيـئ ومنـاورة فالزالف Valsalva Maneuver وطمس الرأس لثوان قليلة في ماء بار أو بتدليك أحـد الجيبيـن السباتيين Carotid Sinus

التسارع الأذينيى الإنتيابي

Paroxysmal Atrial Tachycardia

ينش التسارع الأذينيى الإنتيابي بسبب وجود بؤرة شحذ كهربائي شاذة في أحد الأذينين وتنتشر من هذه البؤرة الشاذة موجة إزالة الاستقطاب بصورة متواترة ولفترة زمنية معينة تكون فيه هذه البؤرة الشاذة هي المسيطرة على الإيقاع القلبي ( Overriding Focus ) ويكون معدل التواتر القلبي عادة في مثل هذه الحالة أكثر من 150 نبضة / دقيقة .

شكل رقم 3-46 يوضح حالة تسارع أذينى إنتيابي ( AT ) لاحظ في الشكل أنه بعد ثلاث نبضات جيبية سليمة بدأت حالة تسارع أذينى بمعدل 150 نبضة / دقيقة ولو دققن النظر في وجود الموجة (P ) من عدمه وجدناه معتلية الموجة ( T ) لكل دورة قلبية سابقة وبالتالي فإن شكل الموجة ( T ) يكون شائه مقارنة بموجة ( T ) في الدورات القلبية الثلاث الأولى ... ويلاحظ أيض أن المركب QRS والموجة T ل يعتريهم أى تغيير أثناء التسارع .

وإذ تجاوز معدل التواتر في حالة التسارع الأذينى حدود المائتين ( 200 نبضة / دقيقة ) فإن قدرة العقدة الأذينية البطينية على إيصال موجة إزالة الاستقطاب إلى نظام هس – بركنج تتدنى ويحدث نوع من الحصار الجزئي على العقدة الأذينية البطينية ... وأحيان يكون هذا الحصار منتظم الحدوث وأحيان أخرى يكون غير منتظم الحدوث فربم يحدث بعد كل ثانى نبضة أذينية ، أي بمعدل 2 :1 وفيه تستطيع واحدة من كل نبضتين أذينيتين إختراق هذا الحصار والولوج إلى البطين لإزالة إستقطابه وأحيان أخرى يكون هذا الإختراق والولوج غير منتظم فمرة يحدث بعد نبضتين أذينيتين ومرة بعد ثلاث نبضات أو أكثر وهذه الظاهرة تحدث بشكل أكثر في حالات الرفرفة الأذينية وفيه يزداد التسارع الأذيني ليكون معدل تواتره أكثر من 240 نبضة / دقيقة Atrial Flutter

أسباب التسارع الأذيني :Causes

1) راجع أسباب النبضات الأذينية المبتسرة

2) تسمم الديجوكسين هو السبب الرئيسي لحدوث تسارع أذينى مصحوب بحصار متفاوت أو جزئي ، منتظم أو غير منتظم بالعقدة الأذينية البطينية Atrial Tachycardia With AV- Block

3) التهاب غشاء التامور

الأعراض المرضية :-Symptoms

1) الخفقان القلبي السريع

2) الدوار الشديـد أو ماقبـل الإغماء أو الإغماء الكامـل إذ مـازاد معـدل التواتـر القلبـي عـن 200 نبضة / دقيقة أو إذ ماكانت حالة التسارع مصحوبة بتدنى القدرة الانقباضية للقلب .. وربم حدثت هذه الأعراض مع وجود قصور إحتقانى بالقلب حتى وإن كـان معدل تواتـر التسارع الأذينى أقل من 200 نبضة / دقيقة .

3) ضيق بالتنفس وتزداد الحالة إذ ماكان المريض يعانى من قصور في الوظائف الانقباضية أو الإرتخائية للعضلة القلبية .

4) الإجهاد العام والتعرق الزائد

5) زيادة كمية البول ( Polyuria )

6) يعانى بعض المرضى من آلام الذبحة الصدرية وخاصة إذ كانت شرايينهم التاجية مريضة بدرجة كافية

ومن العلامات المرضية م يلى : Signs

1) يكون معدل النبض مرتفع جد وفى غالب الأحيان ل يمكن عده من الشرايين الطرفية ويكون معدل التواتر القلبي في تخطيط القلب أكثر من 150 نبضة / دقيقة في أغلب الحالات

2) يكون الوجه شاحب وربم إنخفض ضغط الدم الشريانى في الحالات التي يكون معدل التواتر القلبي فيه عالي جد أو كانت الحالة مصحوبة بمرض عضوي بالقلب .

3) ربم يسمع الصـوت القلبي الثالث Third Heart Sound وطرقعات دقيقة على قاعدتى الرئتين Fine Bilateral Basal Crepitations وذلك في الحالات المصحوبة بتدنى في الوظائف الإرتخائية أو الانقباضية للعضلة القلبية .

الفحوص والأبحاث المختبرية :- Investigations

1) مخطط كهربائية القلب مع تسجيل شريط طويل للإيقاع القلبي Long Rhythm Strip ECG With

2) فحص صورة شاملة لدم المريض لمعرفة م إذ كانت هناك علامات دالة على التهاب غشاء التامور أو العضلة القلبية نفسه ، ومهي مؤشرات الإضطراب في عدد ونسب كريات الدم البيضاء

3) مرقاب نظم القلب الحركى لمدة 24 إلى 48 ساعة

4) فحص وظائف الغدة الدرقية

5) الفحص الصدوي الشامل للقلب

6) دراسة كهروفسيولوجي القلب وخاصة إذ كانت الحالة متكررة رغم العلاج الدوائي وذلك للنظر في إمكانية إتلاف ( سحج ) البؤرة أو البؤر الشاذة أو للعقدة الأذينية البطينية نفسه بإستخدام موجات الراديو عن طريق القسطرة التدخلية

العلاج :-Treatment

1) راجع علاج النبضات الأذينية المبتسرة

2) في حالات التسارع الأذينى الإنتيابي يكون واجب مراقبة الحالة بشكل دقيق في قسم الطوارئ بالمستشفى ويمكن إجراء التي :-

أ) تدليك الجيب السباتى ( Carotid Sinus Massage ) وتنجح هذه الطريقة في كثير من الحالات في إجهاض التسارع الأذينى الإنتيابي .

ب) يمكن إستخدام واحد من العقاقير الآتية بشرط وجود مراقبة مستمرة لإيقاع وتواتر القلب :-

1) عقار أدينوسين Adenosin

يعطى عن طريق الوريد وتكون الجرعة الإبتدائية 6 مجم تحقن في مدة 1-2 ثانية فإذ لم تكن هذه الجرعة مؤثرة في خلال دقيقة إلى دقيقتين يتم مضاعفة الجرعة إلى 12 مجم ويحظر إستخدام هذا العقار في حالات إعتلال العقدة الجيبية ( Sinus Node Dysfunction ) وحصار العقدة الأذينية البطينيـة الكامل 3˚ AVB ونسبة النجاح في حالة إستخدام هذا العلاج عالية جد بحيث تصل إلى أكثر من 90 % من الحالات وكذلك إذ إستخدم هذا العقار في حالات التسارع فوق البطينية الأخرى وخاصة إذ كانت مصحوبة بمركب QRS الضيق .

2) عقار فيراباميل Verapamil

ويستخدم عقار فيراباميل بجرعة من 5 مجم إلى 10 مجم بالوريد وذلك لإجهاض التسارع الأذيني الإنتيابي ذى المركب QRS الطبيعى الضيق ( Narrow QRS Tachycardia ) م إذ كان التسارع الأذيني أو فوق البطينى من النوع ذى المركب QRS الواسع ( Wide QRS Tachycardia ) فإنه يحظر إستخدام هذا الدواء وذلك لوجود إحتمال بأن تكون حالة التسارع فوق البطينية ناتجة عن متلازمة الشحذ المبكر Preexcitation Syndrome أو م تعودن أن نطلق عليه متلازمة وولف – باركنسون – هوايت ، وفى هذه المتلازمة يؤدى دواء الفيراباميل في أحيان كثيرة إلى تثبيط إيصال موجة إزالة الاستقطاب عن الطريق الطبيعى أي عبر العقدة الأذينية البطينية وبالتالي فإنه يشجع إيصاله عن طريق الوصلة الإضافية Accessory Pathway فتستمر حالة التسارع الأذيني وربم زاد معدل تواتره مم يؤدى إلى إنهياره إلى تسارع بطينى من النوع الملتوى حول نقطة الأساس Torsade de Pointe Ventricular Tachycardia وعند القيام بحقن دواء فيراباميل بالوريد فإن الحقن يتم بمعدل بطيئ ويجب أن تكون عين الطبيب على مرقاب الإيقاع القلبي وذلك لأن من الآثار الجانبية لهذ العقار وخاصة في حالة المعالجة الحادة حدوث حصار قلبي بمنطقة العقدة الأذينية البطينية تتراوح حدته بين حصار من الدرجة الأولى ( 1˚ AVB ) إلى الدرجة الثانية ( 2˚ AVB ) والثالثة ( 3˚ AVB ) .

3) إذ لم يكن القلب مصاب بمرض عضوى فإن عقار فليكانيد ( Flecainide ) بجرعة 300 مجم أو عقار بروبافينون ( Propafenone ) بجرعة 600 مجم عن طريق الفم تكفى لإجهاض حالة التسارع الأذيني الإنتيابي في حالات كثيرة

4) لازالت مضادات مستقبلات بيت الإدرينالية تلعب دور طيب في إجهاض حالات التسارع الأذينى وفوق البطينى الإنتيابية وخاصة عقار إزمولول أو عقار بروبرانولول ( Propranolol ) الذين يعطي بالوريد بجرعة 0.25 إلى 0.5 مجم / كجم من وزن الجسم بالنسبة لدواء إزمولول أو بجرعة مقداره 2– 5 مجم بالنسبة لدواء بروبرانولول ويتم حقن هذين النوعين من الأدوية بمعدل بطئ لتلافى أية آثار جانبية سلبية محتملة .

5) تستخدم الصدمة الكهربائية المباشرة Electrical Cardioversion في الحالات التي يكون إجهاضه متعسر بإستخدام الأدوية أو إذ كانت ديناميكية الدورة الدموية متدنية ... وجرعة الشحنة الكهربائية اللازمة لإجهاض مثل هذه الحالات تكون عادة في حدود 150 إلى 200 جول ، على أن يتم تهدئة المريض دوائي وذلك بإعطائه جرعة من عقار ديازيبام Diazepam في حدود من 5 مجم – 10 مجم عن طريق الوريد على أن تكون منطقة العمل مهيئة تمام لإجراء عملية إنعاش قلبي رئوي إذ دعت الضرورة إلى ذلك ويجب أن يكون أحد أطباء التخدير متواجد .

6) في الحالات المتكررة من التسارع الأذينى مثله مثل غالب أنواع التسارع فوق البطينى المتكررة يكون الحل الأمثل هو دراسة كهروفسيولوجي القلب وذلك لمعرفة م إذ كان هناك وصلة فرعية إضافية ناشطة Accessory Pathway ومن ثم فإنه يمكن إتلاف هذه الوصلة عن طريق موجات الراديو المكثفة بواسطة القسطرة التدخلية Radioablation وعادة تتحسن حالة المريض جد بعد هذا النوع من المعالجة ويصير مسار حياته أكثر طبيعية وإستقرار .

الرفرفة الأذينية

Atrial Flutter

عندم يكون هناك بؤرة شحذ كهربائي شاذة في أحد الأذينين ويكون معدل تواتر موجات الشحذ الناشئة منه أعلى من 240 موجة في الدقيقة فإن هذا الإيقاع القلبي يسمى الرفرفة الأذينية .. وفى الغالب فإن العقدة الأذينية البطينية تعجز عن إيصال هذا العدد الضخم من الموجات إلى جهاز – هس – بركنج وبالتالي إلى جميع خلاي البطينين ... ومن ثم تحدث حالة من التفاوت في درجة إستجابة البطينين لموجات الشحذ الكهربائي الناشئة في بؤرة الشحذ الأذينية الشاذة Variable Ventricular Response وبمعنى آخر فإنه ينش حالة حصار جزئي علىالعقدة الأذينية البطينية Partial AVB وهذ الحصار م أن يكون منتظم أو غير منتظم ففى الحالة الأولى يكون نسبة التواتر الأذينى إلى التواتر البطينى 2: 1 أو 3 : 1 أو 4 : 1 مثل ، أى تنجح واحدة فقط من كل موجتى شحذ أذينيتين في عبور العقدة الأذينية البطينية أو واحدة فقط من كل ثلاث أو واحدة من كل أربع موجات وفى الحالة الثانية فإن الإيصال يكون غير منتظم Variable فمرة تنجح موجة واحدة بعد أربع موجات في إختراق الحصار العقدى وتنجح موجة أخرى بعد موجتى شحذ أذينى وتنجح ثالثة بعد خمس موجات شحذ أذينى ... وإذ كانت درجة الإيصال هي 1 :1 اي أن إيصال موجة الشحذ الأذينية الشاذة كان كامل فإن هذه الحالة تكون شديدة الخطورة وخاصة وأن معدل التواتر يكون غالب أكثر من 240 نبضة في الدقيقة مم يحدث معه تدني كبير في ديناميكية الدورة الدموية Hemodynamic Instability وربم يحدث إنهيار فىالإيقاع القلبي يؤدي إلى تسارع أو رجفان بطينى Ventricular Tachycardia Or Ventricular Fibrillation

شكل رقم 3-47 يوضح رفرفة أذينية بنسبة إيصال 4 :1 ويلاحظ أن معدل تواتر الموجة ( P ) هو 300 / دقيقة بينم معدل تواتر المركب ( QRS ) هو 75 / دقيقة وبالتالي تكون درجة الإيصال في هذه الحالة هي 4 :1 وهو إيصال منتظم جد .

شكل رقم 3-48 يوضح حالة رفرفة أذينية بنسبة أيصال 2 :1 ويلاحظ أن معدل تواتر الموجة ( P) هو 300 في الدقيقة ومعدل تواتر المركب ( QRS ) هو 150 في الدقيقة وعليه فإن نسبة الإيصال هي 300 : 150 أي 2 :1 ويلاحظ أيض أن الموجة ( P ) تعتلى الموجةT وموجة P الأخرى تقع مباشرة قبل المركب ( QRS ) وكذلك فإن الموجة (P ) شديدة الإنتظام 0

شكل رقم 3-49 يوضح حالة رفرفة أذينية بنسبة إيصال 1 :1

شكل رقم 3-50 يوضح حالة رفرفة أذينية مصحوبة بتفاوت في الإيصال Variable Conduction

وفى الحالات التي يلتبس فيه التشخيص كون الإيصال يحدث بمعدل 1:1 أو 2 :1 فإن تدليك الجيب السباتى ( الشريان السباتى عند تفرعه في اعلى الرقبة تحت زاوية الفك الأسفل مباشرة ) يحدث تدن ملحوظ في درجة إيصال الموجة P كنتيجة ثانوية لتثبيط قدرة العقدة الأذينية البطينية على إيصال موجة الشحذ الكهربائي إلى البطينين وذلك بتنشيط العصب الجار ودي الحائر Vagus Nerve بواسطة تدليك الجيب السباتى – أى أنه بهذه الطريقة يمكن حدوث حصار وظيفى جزئي على العقدة الأذينية البطينية . وعليه فإنه تظهر بعض موجات الرفرفة ( P ) غير متبوعة بالمركب ( QRS ) ويكون تسجيله على الورق البيانى مهم لإثبات وتشخيص الحالة .

شكل رقم 3-51 يوضـح حالة رفرفة أذينية وتأثير تدليك الجيب السباتى على معدل الإيصال ( Atrial Flutter With Carotrd Sinus Massage )

آلية الرفرفة الأذينية :-Mechanism

تنش الرفرفة الأذينية نتيجة وجود بؤرة شحذ كهربائي شاذة وناشطة في الأذين الأيمن قريبة من حلقة الصمام الثلاثى الشرفات تصدر موجات شحذ كهربائي (Depolarization Waves ) عالية التواتر ( أكثر من 240 في الدقيقة ) وهذه النبضات الكهربائية تكون من النوع الكارّ اي الذي يعاود الدخول والخروج في شكل حلقة كهربائية مغلقة ( Reentry Circuit ) ولذلك فإن الرفرفة الأذينية تعتبر إحدى إختلالات النظم القلبي فوق البطينية الكارة وتتكون حلقة الدخول والخروج الكهربائية هذه فيم بين حلقة الصمام الثلاثى الوريقات ( Tricuspid Valve) والجدار الحر للأذين الأيمن وتظهر موجات ( P ) في الرفرفة الأذينية كاسنان المنشار ( Saw- Tooth ) على خط الأساس وفىالغالب تكون هذه الموجات سالبة في النوع الشائع وأحيان تكون موجبة في النوع الأقل شيوع .

وبائيات هذا المرض :-Prevalence

1) تزداد نسبة انتشاره مع تطور العمر

2) تحدث في حوالى 30 % من حالات جراحة القلب المفتوح في فترة مابعد الجراحة مباشرة

3) وهي أيض شائعة الحدوث بعد جراحة إصلاح أمراض القلب الخلقية مباشرة .

أسباب الرفرفة الأذينية :-Causes

1) مجهولة السبب

2) أمراض القلب العضوية كأمراض الصمامات القلبية وأمراض الشرايين التاجية وإعتلال العضلة القلبية

3) جراحات القلب المفتوح بصفة عامة وجراحات إصلاح عيوب القلب الخلقية وخاصة إذ م تم فتح الأذين أو وضعت قماشة صناعية لرتق فتحة خلقية في الحاجز بين الأذينى حيث يصنع هذا الرتق الجراحى مانع تشريحي تنش حوله حلقة معاودة الدخول ( الكرور ) الكهربائية ( Reentry Circut )

4) ربم تحدث الرفرفة الأذينية لأول مرة في المرضى الذين يستخدمون مضادات الخلل الإيقاعى من النوع الأول الفصيلة C ( Class 1 c Anti Arrhythmic Drugs ) مثل عقار فليكانيد وبربافينون .

5) زيادة نشاط الغدة الدرقية Thyrotoxicosis

عوامل الخطورة لحدوث الرفرفة الأذينية :- Risk Factors

1- جراحات القلب المفتوح

2- المعالجة بمضادات خلل الإيقاع القلبي من النوع الأول الفصيلة C

التشخيص التفريقى DDx

1- الرجفان الأذينى ويتم تمييزه عن الرفرفة الأذينية ذات الإيصال المتفاوت بإنعدام وجود موجات الرفرفة ( P ) في حالة الرجفان الأذينى في مخطط القلب الكهربائي .

2- التسارع الأذينى الإنتيابي ويمكن تمييزه عن الرفرفة الأذينية ذات الإيصال المنتظم بمعدل 2: 1 أو 1:1 وذلك بتدليك الجيب السباتى أثناء تسجيل إيقاع القلب بجهاز تخطيط القلب الكهربائي فإذ ظهرت موجات رفرفة ل يتبعه المركب QRS كانت الحالة عبارة عن رفرفة أذينية

3- التسارع الأذينيى البطينى العقدى وغير العقدي الكارّ ( AVNRT & AVRT ) ويمكن تمييزه عن حالة الرفرفة الأذينية بنفس الطريقة السابقة

4- التسارع المفصلى (Junctional Tachycardia ) ويكون عادة منتظم التواتر

5- التسارع الأذينى ذي البؤر الشاذة المتعددة للشحذ الكهربائي (Multifocal Atrial Tachycardia)

الأعراض والعلامات المرضية :-Clinical Picture

1) بعض الحالات لاتكون مصحوبة بأعراض مرضية

2) الخفقان القلبي هو العرض الأكثر شيوع

3) ضيق التنفس

4) الإجهاد

5) قصور القلب الإحتقانى

6) آلام الذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من مرض الشرايين التاجية حتى ولوكان من الدرجة المتوسطة

الأبحاث والفحوص المختبرية المهمة :-Investigations

1- فحص وظائف الغدة الدرقية Thyroid Function Test

2- تخطيط القلب الكهربائي مع تسجيل شريط للإيقاع القلبي ECG With Rhythm Strip

3- مرقاب نظم القلب الجوال 24 Hour Holter Monitoring

4- الفحص الصدوي للقلب Echocardiogrm

5- في يعض الحالات التي ل تستجيب للعلاج الدوائي يكون عمل دراسة لكهروفسيولوجي القلب مهم وذلك تمهيد لعملية سحج ( إتلاف ) الحلقة الكهربائية الكارّة بواسطة القسطرة التداخلية بإستخدام موجات الراديو المركزة

6- قسطرة الشرايين التاجية في الحالات التي يغلب فيه الظن أنه ناتجة عن مرض الشرايين التاجية

العلاج :-Treatment

أ) خطوط عامة General Measures

1- يظل الخط العام لعلاج الرفرفة الأذينية هو تهدئة الإستجابة البطينية وذلك بإحداث حصار وظيفي جزئي للعقدة الأذينية البطينية ، ومن ثم إستخدام أحد الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي من النوع الأول أو الثالث ( Class I & Class III ) وذلك لإستعادة الإيقاع الجيبي الطبيعي .

2- يتم تغيير الرفرفة الأذينيـة إلى إيقـاع قلبـي طبيعـى Conversion وذلك بالأدويـة أو كهربائي Electrical Cardioversion أو بإستخدام الجهاز المنظم لضربات القلب بتواتر عال جد أعلى من تواتر الرفرفة نفسه ولعل أحـدث الطـرق وأنجحه هي طريقة السحج لبرزخ الرفرفة Flutter Isthmus بإستخدام موجات الراديو عن طريق القسطرة التداخلية Radiofrequensy Ablation

3- يظل إستخدام الأدوية المضادة للتخثر ( المميعة ) Anticoagnlout Therapy مسألة خلافية وذلك لأن نسبة الخطورة لحدوث إنتثارات خثرية من القلب إلى المخ Cardioembolic Stroke ليست بنفس الدرجة من الحدة التي تصاحب حالات الرجفان الأذينى Atrial Fibrillation

ب) العقاقير المفضلة :-

1- ضبط معدل الإستجابة البطينية ( Rate Control )

* يتم العلاج الحاد بإستخدام مضادات مستقبلات بيت الإدرينالية عن طريـق الوريد أو عن طريق الفم مثل عقـار أتينولول أو إزمولول أو ميتوبرولـول أو بإستخــدام مضـادات مسـارات الكالسيـوم Calcium Channel Blockers كعقاري فيراباميل أو دلتيازيم Diltiazem

* ويتم ضبط معدل الإستجابة البطينية بصفة مزمنة بإستخدام نفس العقاقير السالف ذكره أي مضادات مستقبلات بيت الإدرينالية أو مضادات مسارات الكالسيوم .

2- إستعادة الإيقاع الجيبى الطبيعى :- ( Rhythm Control )

* تتم الإستعادة المباشرة للإيقاع الجيبى الطبيعى في كثير من الحالات بإستخدام أحد الأدوية الآتية

* ابيوتيليد ( Ibutilide ) * بروكيناميد ( Procainamide )

* فليكانيد * بروبافينون

* م الإستعادة البطيئة للإيقاع القلبي الطبيعي فتتم أحيان بإستخدام أحد الأدوية الآتية :-

* كينيدين ( Quinidine ) * بروكيناميد

* ديزوبيراميد ( Disopyramide) * بروبافينون

* فليكانيد * سوتالول (Sotalol)

*أمويدارون ( Amoidarone )

التبؤ المستقبلى لمرض الرفرفة الأذينية :- Prognosis

· يعتمد التنبؤ بمسار هذا المرض على عمر المريض وإذ م كانت هناك أمراض قلبية اوغير قلبية مصاحبة ، فإذ كانت الحالة غير مصحوبة بامراض أخرى كان التنبؤ المستقبلى جيد وإحتمال حدوث السكتة الدماغية قليل .

· م في الحالات المصحوبة بامراض قلبية عضوية فإن التنبؤ المستقبلى يعتمد إلى حد كبير على حالة القلب والأجهزة الأخرى .

الرجفان الأذينى

ATRIAL FIBRILLATION ( AF )

لعل أبسط تعريف للرجفان الأذيني هو الإيقاع الأذيني السريع غير المنتظم الذي يؤدى إلى إنقباضات أذينية واهنة ، غير منتظمة وغير متزامنة وتتميز هذه الحالة بعدم وجود موجات شحذ أذينية مميزة في مخطط القلب الكهربائي السطحى أى عدم وجود موجات P ولكن يوجد فقط موجات دقيقة وغير منتظمة وسريعة جد تحل محل خط الأساس في مخطط القلب تظهر في صورة أوضح في الدالة V1 وتتفاوت سرعة تواتره بين 400 إلى 600/ د ووجود حالة الرجفان الأذينى يرفع معدل الوفيات وخاصة إذ حدثت بعد الإحتشاء القلبي وكذلك معدل السكتة الدماغية في أمراض القلب المختلفة وخاصة أمراض الصمامات القلبية و التي يزيد فيه معدل السكتة الدماغية سبعة عشر ضعف عن المعدل العادى .

وبائيات المرض :-Epidemiology

يزداد انتشار هذا المرض بزيادة العمر فيكون معدله في المرحلة العمرية من 20 إلى 40 سنة حوالى 0.02 % أى حالتين لكل عشرة آلاف مواطن م في المرحلة العمرية فوق سن الخامسة والسبعين فإن معدل الانتشار يزداد ليصل إلى أكثر من 10 % وفوق سن الثمانين إلى م يقرب من 20 % في بعض الدراسات

أسباب الرجفان الأذيني :-

يرجع حدوث الرجفان الأذيني إلى واحد أو أكثر من الأسباب التالية :-

1- ارتفاع ضغط الدم الشريانى

2- أمراض شرايين القلب التاجية وخاصة بعد الإحتشاء القلبي الحاد

3- أمراض صمامات القلب

4- إعتلال العضلة القلبية بجميع أنواعه ( التمددي والتضخمى والمقيد )

5- زيادة نشاط الغدة الدرقية (Hyperthyroidism )

6- بعض الحالات ل يتم إكتشاف سببه ( Lone - AF )

عوامل الخطورة :-Risk Factors

أول :- عوامل الخطورة المسببة للرجفان الأذينى

1- ارتفاع ضغط الدم الشريانى

2- أمراض الشرايين التاجية

3- أمراض صمامات القلب

4- أمراض إعتلال العضلة القلبية

ثاني : عوامل الخطورة المؤدية لحدوث السكتة الدماغية في حالات الرجفان الأذيني

1- ارتفاع ضغط الدم الشريانى

2- مرض قصور القلب الإحتقانى

3- داء السكري

4- الشيخوخة ( زيادة العمر عن 65 سنة )

5- تدنى وظائف القلب الإرتخائية والإنقباضية وزيادة حجم الأذين الأيسر في التصوير الصدوى للقلب .

6- وجـود تاريــخ مرضــى لسكتة دماغية سابقة أو نوبة قصور حاد مؤقت في التروية الدماغية Transient Ischemic Attack

آلية حدوث الرجفان الأذينى :-Mechanisms

نلاحظ في كل أنواع خلل الإيقاع القلبي التي إستعرضناه حتى الآن أن هناك تزامن في إنقباض العضلة القلبية في الأذينين مع ثم في البطينين مع وحتى لو كان التواتر القلبي سريع والإيقاع ليس إيقاع جيبي ولكن عندم تنقبض الألياف العضلية القلبية ( Myocardial Fibres ) بطريقة مستقلة عن بعضه فإنه يتم تسمية هذه الحالة بالرجفان ( Fibrillation ) وهي ظاهرة يمكن أن تحدث في الأذينين أو في البطينين ويترتب عليه ضياع القدرة الانقباضية للأذينين إذ حدث هذا الرجفان فيهم ، وحدوث الرجفان البطينى يعنى إنتهاء عمل القلب كمضخة وبالتالي يعتبر القلب في حكم المتوقف ويجب إجراء عملية الإنعاش القلبي الرئوي فور ودون أي تباطؤ وإل مات المريض في خلال دقائق معدودة ل تتجاوز ثلاث إلى خمس دقائق

فم هي الميكانيكية المفترضة لنشوء حالة الرجفان الأذينى هذه ؟

لعل أكثر النظريات الكهروفسيولوجية شيوع هي وجود بؤر شحذ كهربائي شاذة متعددة وخاصة في الأذين الأيمن قرب فتحة الوريد الأجوف العلوي Superior Vena Cava وتعمل هذه البؤر الشاذة مستقلة عن بعضه على إنشاء موجات شحــذ كهربائــي صغيـرة تسيـر في حلقـات شحذ كارة صغيرة Small Reentry Circuits مختلفة الحجم ينش عنه حالة الرجفان الأذينى والذي يظهر في تخطيط القلب السطحى كموجات صغيرة متعرجة وغير منتظمة في خط الأساس ... وتكون سرعة تواتر هذه الموجات الصغيرة عالية جد من 400 إلى 600/د ، مم يجعل العقدة الأذينية البطينية (AV Node ) معرضة لسيل من موجات الشحذ الكهربائي المختلفة القوة والفعالية ولهذ فإن العقدة الأذينية البطينية تعمل على حجز الكثير منه وتسمح فقط بنفاذ بعضه الذي يتمتع ببعض القوة إلى جهاز هس – بركنج ، لشحذ البطينين كهربائي 00 ويتم هذا النفاذ على فترات متفاوتة ولذلك فإن الإستجابة البطينية تكون غير منتظمة Irregular Ventricular Response ، وإنه لمن المعروف أن العقدة الأذينية البطينية تعمل حسب قانون الكل أو ل ( ALL OR NONE ) ولهذ فإن موجات الشحذ الكهربائي (Depolarization Waves ) التي تنجح في النفاذ عبر العقدة الأذينية البطينية يكون له نفس القدرة على شحذ البطينين كهربائي ولكن البطينان ينقبضان بطريقة غير منتظمة وسريعة لأن سماح العقدة الأذينية البطينية لموجات الشحذ الكهربائي يتم على فترات غير منتظمة وحيث ان إيصال موجات الشحذ الكهربائي تتم عبر العقدة الأذينية البطينية ثم عبر جهاز هس – بركنج فإن شكل مركب QRS يكون طبيعي

شكل رقم 3-52 يوضح حالة رجفان أذينى ويلاحظ في شريط تخطيط الإيقاع القلبي في كل من الدالتين II ، V1 م يلى :-

- غياب الموجات P ولكن خط الأساس متعرج وغير منتظم ( Irregular Baseline )

- عدم إنتظام تواتر المركب QRS ولكن شكله المورفولوجى طبيعى .

- في الدالة V1 ربم تظهر موجات مماثلة لموجات الرفرفة الأذينية بشكل مؤقت .

التشخيص التفريقى :-DDx

1- الرفرفة الأذينية

2- تسارع الإيقاع الأذينى متعدد البؤر

3- تسارع الإيقاع الأذينى

4- تسارع الإيقاع الأذينى البطينى العقدى الكار والتسارع الأذينى البطينى الكار

5- تسارع الإيقاع المفصلى ( العقدى )

الأعراض والعلامات المرضية :- Clinical Picture

1- لاتوجد في بعض الحالات أعراض مرضية

2- الخفقان القلبي هو أهم الأعراض التي يشكو منه هؤلاء المرضى

3- ضيق التنفس

4- تزداد حدة القصور القلبي الإحتقانى وذلك نظر لفقد الأذينين لقدرتيهم الانقباضية و التي تساهم بحوالى 30 % من الدفق القلبي

5- الذبحة الصدرية في مرضى الشرايين التاجية

6- حالات ماقبل الإغماء والإغماء

7- حدوث السكتة الدماغية Cerebral Stroke في بعض المرضى وذلك نظر لنشوء خثرات دموية في الأذين الأيسر مم يؤدى أحيان لحدوث إنتثارات خثرية تصعد مع الدم الشريانى إلى المخ فتحدث إنسدادات ( إنصمامات ) شريانية

الفحوص والأبحاث اللازمة :-Investigations

1- مخطط كهربائية القلب

2- مرقاب نظم القلب الجوال Ambulatory Holter Monitor وخاصة لوكان الرجفان الأذينى إنتيابي Paroxysmal

3- الفحص الصدوي للقلب وذلك لتحديد العلة القلبية إن وجدت

4- قسطرة الشرايين التاجية إذ ماكان هناك ظن في وجود مرض الشرايين التاجية

5- وظائف الغدة الدرقية

علاج الرجفان الأذينى Treatment

أ) خطوط عامة للعلاج :-General Measures

- يتم تحاشي حدوث السكتة الدماغية بزيادة ميوعة الدم ( Anticoagulation ) وذلك بإستخدام عقار وارفرين ( Warfarain ) بجرعة مناسبة

- يجب علاج جميع المرضى الذين يزيد عمرهم عن 65 سنة أو من هم أقل سن ولكن لديهم عوامل خطورة تؤدى إلى السكتة الدماغية مثل ارتفاع ضغط الدم الشريانى وأمراض إعتلال العضلة القلبية وأمراض الصمامات وأمراض الشرايين التاجية وأمراض قصور القلب الإحتقانى وتاريخ مرضى لسكتة دماغية سابقة بعقار الوارفرين وذلك لمنع حدوث السكتة الدماغية .

- يتم علاج كثير من الأعراض وتحسين طابع الحياة وذلك بضبط الإستجابة البطينية أى معدل النبض البطينى أو بإستعادة الإيقاع الجيبى الطبيعى .

- يبدو أن إستراتيجية إستعادة الإيقاع الجيبى الطبيعي إستراتيجية مغرية ولكن كلفته عالية .

- إذ كانت إستراتيجية ضبط الإستجابة البطينية هي المستهدفة فإن ذلك يتم بإستخدام الأدوية أو بسحـج ( إتلاف ) العقدة الأذينية البطينية Ablation Of Av Node وذلك بالموجات الراديوية عن طريق القسطرة التداخلية مع زرع ناظمة الإيقاع القلبي الإصطناعية ( Artificial Pacemaker ) .

- يتم تغيير أو عكس Conversion الرجفان الإذيني إلى إيقاع جيبى طبيعى وذلك بالصدمة الكهربائية Electrical Cardioversion أو بالأدوية ويجب أن يتم هذا في الحالات حديثة الرجفان Recent AF وخاصة التي تكون مصحوبة بتدن شديد في كفاءة الدورة الدموية أو في وجود ذبحة صدرية غير مستقرة أو قصور إحتقانى بالقلب .

- كذلكك يجب تغيير ( عكس ) الرجفان الأذينى إلى إيقاع جيبى طبيعى وذلك في الحالات التي تنش عن وجود متلازمة وولـف – باركنسـون – هوايـت Preexcitation Syndrome علـى وجـه السرعة Emergency Cardioversion لأن معدل التواتر البطينى في هذا الحالات يكون مرتفع جد وكثير م يكون فوق المائتي نبضة في الدقيقة مم يهدد بحدوث إنهيـار إيقاعـى أي حـدوث تسارع بطينى Ventricular Tachycardia أو حتى رجفان بطينى Ventricular Fibrillation أى توقف القلب عملي .

- إذ كانت مدة الرجفان الأذينى غير معروفة أو كانت موجودة لمدة 48 ساعة او أكثر فإنه يجب تأجيل عملية عكس الرجفان الأذينى إلى إيقاع جيبى طبيعى حتى يتم تمييع دم المريض Full Anticoagulation لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع لتجنب حدوث إنتثارات خثرية ربم يحدث سكتة دماغية فور إستعادة الإيقاع الجيبى ومن ثم الإنقباض الإذينى الطبيعى وعادة ماتستمر عملية زيادة ميوعة الدم Anticoagulation بإستخدام عقار الوارفرين لمدة أربعة أسابيع أخرى بعد عملية عكس الرجفان الأذينى إلى إيقاع جيبي .

- يتم تمييع دم المرضى الذين يعانون من وجود خثرة دموية بالأذين الأيسر وكذلك المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام الميترالى لمدة ل تقل عن ثلاث أسابيع قبل الشروع في إجراء عملية عكس الرجفان الأذينى Cardioversion إلى إيقاع جيبى طبيعى NSR ، وتستمر عملية تمييع الدم لمدة أربعة أسابيع أخرى .

- المرضى الذين يعانون من رجوع الرجفان الأذينى بصفة متكررة رغم العلاج الدوائي أو رغم إجراء عملية قلب سابقة للرجفان الأذينى فإنه ل ينصح معاودة إجراء عملية عكس للرجفان الأذينى مرة أخرى وذلك لأنه في الغالب تكون غير مجدية وتصبح الحالة مزمنة .

- المرضى الذين يعانون من رجفان أذينى مصحوب بإستجابة بطينية متدنية التواتر فإنهم في الغالب يعانون من مرض قصور العقدة الجيبية الأذينية ( Sinus Node Dysfunction) وبالتالي فإن إجراء عملية قلب كهربائية لهؤلاء المرضى ( Electrical Cardioversion ) يمكن أن تؤدي إلى تدن شديد في تواتر الإيقاع القلبي أو حتى إلى توقف القلب ولذلك فإنه يجب عدم إجراء عملية عكس الرجفان الأذينى دون إستعداد كامل في مختبر كهروفسيولوجي القلب وفى وجود أجهزة منظمة للقلب يمكن زرعه فور عند الحاجة إليه .

- توجد بدائل جراحية أثبتت بعض النجاح مثل عملية المتاهة Maze Operation و التي يتم فيه تضليل البؤر الشاذة للشحذ الكهربائي في الأذينين والسماح فقط للإيقاع الجيبى الطبيعى بالنفاذ إلى العقدة الأذينية البطينية ... وفىالوقت الحاضر يتم تجريب طرق مماثلة لهذه الجراحة عن طريق القسطرة التداخلية .

- يتم في بعض الحالات إستخدام ناظمة للقلب Pacemaker ذات وصلتين توضعان في موقعين مختلفين بالأذين الأيمن أو ناظمة للقلب ذات وصلتين يتم زرعهم في الأذينين مع كعلاج لمنع حالة الرجفان الأذينى

- يتم في بعض المراكز زرع جهاز صدمة كهربائية Defibrillatorلإزالة الرجفان الأذيني فور حدوثه مباشرة وذلك لأن هذا الجهاز يستطيع أن يحس ببداية الرجفان فور ومن ثم ينشط أوتوماتيكي لتفريغ شحنة كهربائية صغيرة في حدود من 5 إلى 8 جول ( 8J 5J ) لإزالة الرجفان الأذينى .

ب- العلاج الدوائي :- Drug Therapy

وتنقسم إستراتيجية العلاج الدوائي إلى قسمين :

1) إستراتيجية ضبط معدل الإستجابة البطينية ( Rate Control )

يتم ضبط معدل الإستجابة البطينية م بطريقة حادة Acute بإستخدام مضادات مستقبلات بيت الإدرينالية عن طريق الوريد مثل عقاقير : متوبرولول ، بروبرانولول ، إزمولول أو مضادات مسارت الكالسيوم عن طريق الوريد وأهمه :- دلتيازيم ، فيراباميل

كذلك يتم الضبط بطريقة بطيئة Chronic بإستخدام نفس الأدوية السابقة عن طريق الفم وبالجرعات المناسبة ويكون هذا ممكن أيض بإستخدام عقار الديجوكسين أو عقار أمويدارون .

2) إستراتيجية إستعادة الإيقاع الجيبى الطبيعى ( Rhythm Control )

* الإسترجاع الحاد للإيقاع الجيبى : يتم ذلك بإستخدام الأدوية التالية : إبيوتيليد Ibutilide وبروكيناميد Procainamide أو أمويدارون Amoidarone ، عن طريق الوريد أو بروبافينون Propafenone وفليكانيد Flecainide عن طريق الفم .

* الإسترجاع البطيئ للإيقاع الجيبى والحفاظ عليه :- ويتم ذلك بإستخدام الأدوية التالية :

سلفات الكينيدين Quinidine Sulfate بروكيناميد

فليكانيد سوتالول Sotalol

أمويدارون بروبافينون وذلك عن طريق اففم

التنبؤ المستقبلى بمسار المرض :Prognosis

- يعتمد على عمر المريض والحالة المرضية المصاحبة

- إذ لم يكن هناك سبب واضح للرجفان الأذيني ( Lone Atrial Fibrillation ) وكان عمر المريض أقل من 65 سنة كان التنبؤ المستقبلى جيد حتى ولو لم يتم علاج المريض بمضادات التجلط

- المرضى المعمرون والذين لديهم عوامل خطورة تؤدى إلى حدوث سكتة دماغية تتضاعف لديهم الخطورة لحدوث السكتة الدماغية والوفاة أضعاف كثيرة .

- إن علاج عوامل الخطورة كمرض ارتفاع ضغط الدم الشريانى وارتفاع دهون الدم البروتينية يحسن جد من التنبؤ المستقبلى لمسار هذا المرض ... أي يقلل من معدل الوفيات والسكتة الدماغية .

ثانيا

الإيقاعات البطينية المتسارعة

( VENTRICULAR TACHYARRHYTHMIA )

أ) النظم البطينى السريع

( Ventricular Tachycardra )

يعتبر الإيقاع البطينى السريع ( التسارع البطينى ) أحد الإيقاعات ذات المنش البطينى الناجمة عن وجود بؤرة شحذ كهربائي شاذة قوية بأحد البطينين بحيث تبد حلقة التسارع بموجة شحذ مبتسرة ( نبضة بطينية مبتسرة ) ومن ثم تنتشر هذه الموجة في عضلة البطينين بسرعة لتعاود الدخول إلى بؤرة الشحذ الشاذة في شكل حلقة كهربائية كارة سريعة ينتج عنه حالة الإيقاع البطينى السريع ذات المركب QRS الواسع والذي يميز هذا النوع عن الإيقاعات فوق البطينية السابق شرحه وتكون درجة إنتظام مركب QRS في الإيقاع البطينى المتسارع غير كاملة أى أنه يوجد عادة تفاوت بسيط في درجة الإنتظام وفى العادة يكون معدل التواتر في هذه الحالة بين 130 إلى 200 نبضة في الدقيقة وربم يزيد في بعض الحالات عن هذا ، ومن الميكانيكيات المعروفة لنشأة التسارع البطينى هي :-

1- حدوث الحلقة الكهربائية الكارة Reentry Mechanism

2- وجود نشاط كهربائي إستثاري Triggered Activity

3- تنامى القدرة الذاتية للبطين على إنشاء موجات الشحذ الكهربائي أى موجات إزالة الاستقطاب بطريقة ذاتية Increased Automaticity

ويكون مركب QRS في حالات الإيقاعات البطينية السريعة واسع وذلك لأنه ينتشر في عضلة البطينين عن غير طريق الإيصال الكهربائي الطبيعى ( هس – بركنج ) وبالتالي تأخذ موجة الشحذ مدة أطول لتصل إلى أطراف البطينين فيكون المركب QRS واسع وشائه وتليه موجة إسترجاع الاستقطاب T المشوهة ومع هذا فإن معدل التواتر يكون سريع وذلك ناتج عن سرعة الحلقة الكهربائية الكارة وسرعة معاودة الدخول والخروج لبؤرة الشحذ الكهربائي الشاذة .

ولعله يكون مفيد هن أن نذكر أن بعض الإيقاعات فوق البطينية تكون مصحوبة بمركب QRS واسع وذلك في الحالات الآتية :-

1- إذ كان الإيقاع فوق البطينى مصحوب بوجود حصار فرعى كامل أيمن أو أيسر أى وجود LBBB أو RBBB

2- إذ كان أحد فرعى حزمة هس الأيمن أو الأيسـر ل يزال في وضع الصمود الكهربائي Refractory Period وقت وصول موجة الشحذ إليه وفى هذه الحالة يتم شحذ البطين المسئول عنه هذا الفرع الصامد عن طريق الفرع الآخر وهذ بالطبع يأخذ وقت أطول فيظهر مركب QRS واسع وتسمى هذه الحالة بحالة الزيغان Aberratiom

شكل رقم 3- 53 يوضح حالة تسارع بطينى

ويلاحظ التي :-

1- لاتوجد الموجة P

2- المركب QRS الواسع

3- المركب QRS غير منتظم قليل وشكلة مختلف قليلاً

شكل رقم 3-54 يوضح حالة نظم أذينى طبيعى مع وجود حصار كامل للفرع الأيسر لحزمة هس LBBB

ويلاحظ التي :-

1- كل موجة QRS مسبوقة بالموجة P وثبات المسافة PR

2- مركب QRS الواسع دائم والمتبوع بالموجة T المقلوبة

3- لايمكن الجزم أي الفرعين أدركه الحصار في دالة واحدة لمخطط القلب كالموجودة في هذا الشكل

وبائيات النظم البطينى السريع :-

- لعل من المعلوم أن من أهم أسباب التسارع البطينى أمراض الشرايين التاجية .. وأمراض الشرايين التاجية هي من أكثر الأمراض القلبية شيوع ..بل أكثره على الإطلاق ولهذ فإن معدل انتشاره يزيد مع تقدم العمر .

- ينتشر هذا النوع من الإيقاع البطيني في كثير من الأمراض القلبية الأخرى وخاصة أمراض إعتلال العضلة القلبية بأنواعه المختلفة وحالات القصور الإحتقانى للقلب وبعض امراض الصمامات القلبية وخاصة مرض تضيق وارتجاع الصمام الأورطى .

- للإيقاع البطيني السريع صلة مباشرة ببعض الأمراض الجينية (Genetic Diseases) كمتلازمة إستطالة زمن QT ( Long QT Syndrome ) ومتلازمة بروجاد (Brugada Syndrome ) وحالات الخلل الإيقاعى المصاحبة للتشوه النسيجى للبطين الأيمن Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia

أسباب النظم البطينى السريع :-Causes

1- وجود ندبة ( Scar ) بالعضلة القلبية ناتجة عن إلتئام إحتشاء قلبي سابق

2- تسمم دوائي كم في تسمم عقار الديجوكسين والأدوية المطيلة لزمن QT و التي تؤدى إلى تسارع بطينى ملتو حول نقطة الأساس (Torsade de Pointe Ventricular Tachycardia ) ومن أهم هذه الأدوية عقاقير النوع الأول Class 1 من مضادات خلل الإيقاع القلبي .

شكل رقم 3-55 يوضح حالة تسارع بطينى ملتو حول نقطة الأساس

3- إضطراب كهروليات الدم وخاصة نقص تركيز عنصر البوتاسيوم ( Hypokalemia )

4- قصور التروية الدموية للعضلة القلبية ( Myocardial Ischemia )

5- وجود حلقة كهربائية كارة عن طريق أحد فرعى حزمة هس .

6- عمليات إصلاح العيوب القلبية الخلقية جراحي كم هو الحال في إصلاح رباعي فالوت

عوامل الخطورة المؤدية للنظم البطينى السريع :-Risk Factors

- التدخين

- ارتفاع معدل الدهون البروتينية في الدم

- ارتفاع ضغط الدم الشريانى

- وجود نبضات بطينية مبتسرة في مخطط القلب الكهربائي

- وجود علامات على تضخم عضلة البطين الأيسر في مخطط القلب الكهربائي

- وجود تغيرات غير نمطية في الفلقة ST وموجة إستعادة الاستقطاب T ( NAST. T )

- إتساع المركب QRS غير النمطى الناتج عن تباطئ التوصيـل الكهربائي داخـل البطينـين ( Intraventricular Conduction Delay )

- التناوب المنتظم لشكل الموجة T (Alternans T - Wave )

- إستطالة زمن QT

- تناقص التفاوت المعهود في تواتر القلب Heart Rate Variability م بين اليقظة والمنام ومابين الزفير والشهيق وعلى مدار الساعة فوجود بعض التفاوت في معدل تواتر القلب ظاهرة صحية وعدم وجوده يمثل ظاهرة مرضية .

- انخفاض معدل دفق البطين الأيسر

- الشيخوخة

- القــدرة علــى إحـداث تسـارع بطينـى بموجـة إستثـارة واحـدة أو موجتيـن One Or Two Electrical Stimuli في مختبر كهروفسيولوجي القلب وخاصة في مرضى الإحتشاء القلبي والمرضـى الذيـن لديهـم تـدن في دفـق البطيـن الأيسـر الجزئي Low Ejection Fraction

التشخيص التفريقى :-DDx

1) التسارع فوق البطينى المصحوب بزيغان ( Aberration )

2) التسارع فوق البطينى الناتج عن متلازمة وولف – باركنسون – هوايت ، حيث أن وجود موجة دلت في بداية مركب QRS تجعل هذا المركب واسع مم يعطى مم يعطى شكل مشابه للتسارع البطينى .

3) التسارع فوق البطينى إذ كان حادث في مريض مصاب بحصار كامل لأحد فرعى حزمة هس الأيمن أو الأيسر ( LBBB أو RBBB )

الأعراض والعلامات المرضية :-Clinical Picture

تعتمد العلامات والأعراض المرضية على معدل تواتر التسارع البطينى ومدته وكذلك على م إذ كان هناك مرض عضوى قلبي مصاحب م ل ومدى شدة هذا المرض .

1) لاتوجد أعراض في بعض المرضى

2) ماقبل الإغماء والإغماء

3) توقف القلب يمكن أن يكون العرض والعلامة المرضية الأولى

4) زيادة ضيق التنفس

5) الخفقان القلبي

6) آلام الذبحة الصدرية وذلك نظر للتدنى الشديد في معدل الدفق القلبي وبالتالي التروية الدموية لعضلة القلب عبر الشرايين التاجية .

الأبحاث والفحوص المختبرية والتصويرية :-Investigations And Imaging

1) مستوى كهروليات الدم Serum Electrolytes

2) مستوى التركيز العلاجى للأدوية التي يتناوله المريض فىالدم لمعرفة م إذ كان هذا التركيز سمي م ل .

3) تخطيط القلب الكهربائي الكامل ذى الدالات الإثنتى عشر وذلك حتى يمكن تمييز التسارع البطينى عن الإيقاعات فوق البطينية ذوات المركب QRS الواسع وللإسترشاد به عند إتخاذ قرار اللجوء لعملية سحج راديوى بإستخدام القسطرة التداخلية .

والنقاط التالية تميز التسارع البطينى :-

· تكون هناك ظاهرة تفكك ( إنفصام ) في علاقة موجة الشحذ الكهربائي الأذينية أى الموجة P وموجة الشحذ الكهربائي البطينية أى المركب QRS ( AV - Dissociatiom )

· يكون المركب QRS واسع جد أي أكبر من 140 مليثانية

· يكون محور القلب الكهربائي علوي Superior م بين ( -30° To -90° ).

· وجود نبضة قلبية طبيعية ملتقفة بين نبضات التسارع البطينى ( Captured Beat ) أى نبضة منشأه هو العقدة الجيبية وتم إيصاله للبطينين بطريقة طبيعية عبر جهاز هس بركنج

· يكون الشكل ( المورفولوجى ) لمركب QRS متماثل Monomorphic أو متعدد Polymorphic

· إذ كان الشكل المورفولوجى للمركب QRS هو شكل حصار كامل للفرع الأيسر LBBB فإن التسارع البطينى يتميز بالتالي :-

أ- زمن الموجة R من المركب QRS يكون أطول من 30 مليثانية .

ب- توجد نقرة ( حَزّ ) ( Notch ) على الجزء الهابط من المركب QRS .

ج- تكون المسافة بين بداية المركب QRS وحتى قاعه مساوية أو أطول من 60 مليثانية .

د- يكون هناك موجة Q في المركب QRS في الدالة الصدرية V6

إذ كان شكل ( مورفولوجى ) المركب QRS هو شكل حصار كامل للفرع الأيمن لحزمة هس ( RBBB ) فإنه يمكن تمييز التسارع البطينى ب التي :

أ) يكون شكل المركب QRS أحادي الطور أو ثنائي الطور (Monophasic Or Biphasic ) وخاصة إذ كانت الموجة R الأولى أكبر من الموجة r الثانية في الارتفاع وذلك في الدالة الصدرية V1 .

ب) في الدالة الصدرية V6 تكون نسبة الموجة R إلى الموجة S أقل من 1 وذلك إذ أخذ في الإعتبار ارتفاع الموجة أو حجمه .

· يمكن معرفة م إذ كان المريض قد تعرض لحالة إحتشاء قلبي حديثة أو قديمة وذلك عن طريق تخطيط القلب الكهربائي وهذه الحقيقة تكون في صالح ترجيح كافة التسارع البطينى

· تكون أبحاث كهروفسيولوجي القلب هي الملج الأخير للتمييز بين التسارع البطينى وفوق البطينى

4- التصوير الصدوي للقلب وذلك لمعرفة م إذ كان المريض مصاب بواحد من الأمراض التي يزيد فيه إحتمال حدوث التسارع البطينى مثل :-

- أمراض العضلة القلبية الناتجة عن مرض الشرايين التاجية .

- أمراض إعتلال العضلة القلبية بأنواعه الثلاثة

- حالات الخلل الإيقاعى المصاحبة للتشوة النسيجــى للبطيــن الأيمـن Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia

5- تصويــر الشراييـن التاجيـة والبطيـن الأيســر عـن طريـق القسطـرة القلبيــة Coronary And Left Ventricular Angiography

6- تصوير القلب بالرنين المغناطيسي وذلك لتشخيص حالات الخلل الإيقاعى المصاحبة للتشوه النسيجى للبطين الأيمن ويعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي لهذ المرض هو أهم الوسائل التشخيصية المتاحة حالي لقدرته على التمييز بين أنواع الأنسجة المختلفة ، حيث يغلب على نسيج البطين الأيمن وجود نسبة كبيرة من النسيج الشحمى غير الطبيعى مكان اجزاء من العضلة القلبية Adipose Tissue .

7- تخطيط القلب الإجهادى مع إستخدام النظائر المشعة كنظير الثاليوم 201 ( Thalium 201 ) لمعرفة م إذ كان هناك أجزاء في العضلة القلبية تعانى من سوء التروية الدموية م ل

علاج التسارع البطينى :-Treatment

) خطوط عامة :-General Measure

- يجب علاج المرض القلبي الأساسى بطريقة جيدة كأمراض الشرايين التاجية وقصور العضلة القلبية

- معالجة أى خلل في مستوى كهروليات الدم كنقص معدل البوتاسيوم وإيقاف وسحب أية أدوية تكون سميته هي السبب في حدوث التسارع البطنيى مع إعطاء الدواء المضاد للسمية إن توفر ذلك .

- أن تتم عملية الإزالة الكهربائية للتسـارع البطينـى (Electrical Cardioversiom ) بطريقة تزامنية Synchronized وليست عشوائية .

ب) العلاج التداخلى والجراحى للتسارع البطيني :-Interventional Therapy

1 - عملية السحج الراديوى أو الكهربائي عن طريق القسطرة التداخلية لبؤر الشحذ الكهربائي الشاذة وخاصة إذ كان منشأه هو مخرج البطين الأيمن .

2- قد تحتاج عملية سحج البؤر الشاذة في أمراض شرايين القلب التاجية إلى دعمه أيض بالعلاج الدوائي .. أو بزرع جهاز الصدمة الكهربائية التلقائي –Defibrllator Implantable Cardioverter والذي يقوم بإزالة التسارع والرجفان البطينيان حالة حدوثهم وقلبهم إلى إيقاع جيبى طبيعى .

3- يحتاج بعض مرضى الشرايين التاجية الذين عانو من إحتشاءات قلبية سابقة إلى إزالة جراحية لندب العضلة القلبية ( Myocardial Scars ) وذلك لأن هذه الندب المتليفة تمثل بيئة صالحة لنشوء ميكانيكية الحلقة الكهربائية الكارة حوله وكذلك فإن النشاط الكهربائي على حدود الندب المتليفة مع النسيج القلبي السليم يكون أكثر إستثارة .

4- لعل زرع جهاز الصدمة الكهربائية الأتوماتيكى ICD هو الأكثر أمان من الجراحة السابقة والأعلى من حيث النتائج الإيجابية في منع الوفاة المفاجئة كم أثبتت الأبحاث العلمية إذ م قورنت نتائجه على المدى الطويل بنتائج إستخدام الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي .

5- تستخدم الجراحة لتصحيح وعلاج الأمراض التي تؤدى إلى التسارع البطينى كأمراض الشرايين التاجية ومرض تضيق الصمام الأروطى .

ج) العلاج الدوائي :Drug Therapy

1) علاج الحالات الحادة :-Acute Treatment

) عقار ليدوكين ( Lidocaine ) عن طريق الوريد وأثاره الجانبية على وظائف العضلة القلبية وجهاز الإيصال الكهربائي قليلة إذ م أعطى بالحذر الكافى وبالجرعة المناسبة .

ب ) عقار أمويدارون ( Amoidarone ) عن طريق الوريد ضمن محلول طبى ونتائجه طيبة جد .

ج) عقار بروكيناميد عن طريق الوريد ... وهذ الدواء ربم يتسبب في هبوط شديد بضغط الدم الشريانى وبالتالي بالدورة الدموية ولهذ فإنه يجب الحذر الشديد أثناء إستخدامه .

د) بريتليوم ( Bretylium ) ويعطى عن طريق الوريد ضمن محلول طبي ولايستخدم هذا الدواء إل في الحالات المقاومة للوسائل الأخرى حيث أنه قد يؤدى إلى هبوط حاد في ضغط الدم والدورة الدموية وعلى العموم فإن إستخدام هذا العقار أصبح نادر وذلك لعدم فاعليته وأضراره الكثيرة .

ه ) مضادات تسمم الديجوكسن إذ كانت الحالة ناتجة عن تسمم الديجوكسين ( Digoxin Antibodies )

و ) يجب تصحيح أى خلل في كهروليات الدم مثل نقص عنصر البوتاسيوم أو عنصر المغنسيوم وذلك بإعطائه بكمية كافية ضمن محاليل طبية عن طريق الوريد .

ي ) يمنع منع بات إستخدام مضادات مسارات الكالسيوم حيث انه تؤدى إلى هبوط خطير في ضغط الدم ربم يؤدى إلى الوفاة الفورية .

2)العلاج المزمن :-Chronic Treatment

أ- عقار أمويدارون بتناوله عن طريق الفم

ب- عقار سوتالول عن طريق الفم

ج- يمنع إستخدام عقاقير النوع الأول المجموعة سي ( Class Ic ) في جميع المرضى الذين يعانون من مرض عضوى بالقلب ... لأن هذا النوع من مضادات خلل الإيقاع القلبي ربم يؤدى إلى خلل إيقاعى بطينى خبيث يودى بالحياة نفسه ( Proarrhythmic Drugs ) كالتسارع البطينى الملتوى حول نقطة الأساس والرجفان البطينى ( Ventricular Fibrillation ) .

التنبؤ المستقبلى بمسار المرض :-Prognosis

) يعتمد التنبؤ المستقبلى بمسار المرض على العوامل الآتية :-

1) وجود أمراض عضوية بالقلب ومدى شدته

2) وجود أمراض جهازية أخرى ومدى تعدده وشدته

ب ) في الحالات التي تعانى من تسارع بطينى مع عدم مصاحبته لأمراض عضوية بالقلب فإن التنبؤ المستقبلى يكون ممتاز .

تثقيف المريض حول هذا المرض :-

1) المرضى الذين يعانون من مرض جينى يؤدى إلى تسارع بطينى كمرض إستطالة زمن المسافة QT Long QT Syndrome فإنه يجب فحص باقى أفراد أسرهم لإحتمال وجود هذا المرض في بعض منهم دون أن يعلمو بهذا .

2) يجب تحذير المرضى الذين يعانون من التسارع البطينى الملتوى حول نقطة الأساس من إستخدام الأدوية التي تسبب هذه الحالة .

3) إذ كان سبب التسارع البطينى هو زيادة المجهود العضلى عند بعض المرضى فإنهم ينصحون بتفادى المجهود العضلى الشديد .

ملحوظة نهائية :-

1) يطلق مصطلح توقف القلب على الحالات التي ينهار فيه المريض تمام وتنهـار دورته الدموية Collapse وذلك عند حدوث تسارع بطينى أو رجفان بطينى . ولعل وفاة الفجاءة تبد غالب بتسارع إيقاعى بطينى ل يلبث أن ينهار إلى رجفان بطينى .

الرجفان البطينى

Ventricular Fibrillation ( VF )

- ينش الرجفان البطينى ( VF ) نتيجة لايقاع بطينى سريع جد غير منتظم بالمرة وغير متزامن ينتج عنه إنقباضات بطينية ضعيفة جد له نفس الوصف مــن عــدم الإنتظام والسرعة البالغة وعدم التزامن Disorganized Asynchronous Contractions وعليه فإن وظيفة البطين كمضخة تتلاشى ويكون القلب في حكم المتوقف عملي ( Cardiac Arrest ) وإذ لــم تتــم عمليــة الإنعــاش القلبي الرئوي في خلال ثلاث دقائق من بداية هذا الإيقاع القلبي الشاذ تكـون الوفاة مؤكدة ويطلق عليه الوفاة القلبية المفاجئة Sudden Cardiac Death .

- وفى تخطيط القلب الكهربائي السطحى وبعد التأكد من جودة لصق اللواقط الكهربائية بجسم المريض فإنه يلاحظ أنه ل يوجد المركب QRS الواضح ولكن توجد موجات غير منتظمة متفاوتة الحجم والشكل وسرعة تواتره عالية جد أى أكثر من 300 في الدقيقة وتحل هذه الموجات الشائهة محل خط الأساس .

- يكون المريض غائب الوعى تمام ، ولايمكن قياس نبضه أو ضغط دمه ل بالطريقة اليدوية ول بالأجهزة المعاونة .

- يمثل الرجفان البطينى ( VF ) المسار الأخير للموت في هؤلاء الذين يعانون توقف القلب خارج المستشفى .

- لو تم إنقاذ المريض فإن معدل عودة الحالة إليه تصل إلى 30 % في العام الأول .

شكل رقم 3-56 يوضح حالة رجفان بطينى ( VF )

وبائيات المرض :-Epidemiology

- يتعرض حوالى ثلاثمائة وخمسون ألف أمريكى ( 350 .000 ) لهذه النهاية سنوي

- تتأثر نسبة الانتشار من مكان إلى آخر بنسبة انتشار الأمراض القلبية وخاصة مرض الشرايين التاجية وأمراض إعتلال العضلة القلبية والقصور الإحتقانى للقلب

- تزداد نسبة انتشار هذه الحالة بمرور العمر وإن كانت موجودة في كل الأعمار ... وذلك لأن نسبة انتشار أهم الأمراض المسببة له وهو مرض الشرايين التاجية تزداد بطريقة إضطرادية مع تطور عمر الإنسان .

- ليست حالة الرجفان البطينى بالضرورة مرض جيني Genetic Disease ولكن هناك بعض الأمراض الجينية الوراثية النادرة تؤدى إليه مثل متلازمة إستطالة زمن QT ومتلازمة بروجاد وخلل الإيقاع القلبي المصاحب للتشوه النسيجى للبطين الأيمن Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia

مسببات الرجفان البطينى :-

1) أمراض الشرايين التاجية سواء كانت مصحوبة أو ل بإحتشاء قلبي حاد .

2) وجود ندبة أو ندب بعضلة القلب سواء كانت ناشئة عن إحتشاء قلبي سابق أو أى مرض عضوى آخر بعضلة القلب كأمراض إعتلال العضلة القلبية بأنواعه الثلاثة .

3) أمراض إعتلال العضلة القلبية وخاصة الإعتلال التوسعى ( Dilated Cardiomyopathy ) والضخامى Hypertrophic Cardiomyopathy ومرض خلل الإيقاع القلبي المصاحب للتشوه النسيجى للبطين الأيمن .

4) التسمم الدوائي ويشمل :

أ‌) الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي وخاصة المجموعة سى من النوع الأول Class IC

ب‌) الأدوية التي تسبب إستطالة زمن QT وبالتالي تسارع الإيقاع البطينى الملتوى حول نقطة الأساس ونذكر منه مضادات الإكتئاب ثلاثية الحلقات Antidepressant Tricyclic ، وكذلك مضادات خلل الإيقاع القلبي وخاصة النوع الأول Class I a & Ic

5) العيوب القلبية الخلقية :-

1) رباعى فالوت ( Fallot΄s Tetralogy )

2) متلازمة إستطالة زمن QT ) )

6) أمراض الصمامات القلبية وخاصة مرض تضييق الصمام الأورطى .

7) متلازمة الشحذ البطينى المبكر ( Preexcitation Syndrome ) مع وجود حالة عالية جد من التواتر البطينى وخاصة أثناء وجود رجفان أذينى مصاحب لحالة الشحذ البطينى المبكر .

8) التهابات العضلة القلبية Myocarditis

9) إضطرابات مستوى كهروليات الدم وإضطرابات توازن حامضية وقاعدية الدم مثل :-

أ‌) النقص الشديد في مستوى البوتاسيوم وكذلك الزيادة الشديدة في مستواه

ب‌) زيادة حموضة الدم الأيضية ( Metabolic Acidosis )

10) مرض أولى في كهربائيات القلب Primary Electrical Disease كم في الحالات الآتية

أ) غير معروف السبب Idiopathic

ب) متلازمة بروجاد Brugada Syndroma

ج) الموت الليلى الـذي يحدث لبعض المواطنين في شرق آسي وخاصة في منطقة شمال تايلاند Nocturnal Sudden Death

عوامل الخطورة التي يمكن أن تؤدى إلى الرجفان البطينى :

1) نفس عوامل الخطورة لأمراض الشرايين التاجية كالتدخين وارتفاع ضغط الدم الشريانى وارتفاع مستوى الدهون البروتينية في الدم .

2) وجود إحتشاء قلبي سابق

3) القصور الوظيفى في عضلة القلب وخاصة إذ تدنـى معامـل الدفـق القلبـي الجزئــى Depressed Ejection Fraction

4) وجود حالات تسارع بطينى سواء كان مداوم Sustained VT أو غير مدوام Non Sustained VT أو وجود علامات تضخم البطين الأيسر في مخطط القلب الكهربائي أو وجود تغيرات غير نمطية بالفلقة ST وبالموجة T ( NAST- T ) أو تناقص تفاوت التواتر القلبي ( Decreased HR Variability ) أو وجود علامات متلازمة إستطالة زمن QT أو إستطالة ثانوية لزمن QT ناتجة عن إستخدام بعض الأدوية السابق ذكره أو علامات بمخطط القلب الكهربائي على وجود متلازمة بروجاد كوجود علامات حصار غير مكتمل للضفيرة اليمنى ( Incomplete RBBB ) يصاحبه ارتفاع في الفلقة ST في الدالتين الصدريتين V1 ، V2 .

شكل رقم 3- 58 يوضح تخطيط قلب لمتلازمة بروجادا

5) زيادة العمر

6) مرض السكر

7) إستخدام عقار الديجوكسين

8) إذ كان بالإمكان إحداث تسارع بطينى في مختبر كهروفسيولوجي القلب بموجة شحذ واحدة أو موجتين ( One Or Two Electrical Stimuli ) وخاصة بعد حدوث إحتشاء بالقلب أو في وجود تدنى في معدل الدفق القلبي فإن هذا يعتبر من عوامل الخطورة لحدوث حالة الرجفان البطينى .

التشخيص التفريقى DDx

ليس هناك م يشبه حالة الرجفان البطينى إل وجود موجات مصطنعة Artifacts ناتجة عن إنفصال لواقط جهاز تخطيط القلب عن جسم المريض وفى هذه الحالة يكون المريض في العادة يقظ .

العلامات والأعراض المرضية :-Clinical Picture

1) توقف القلب والدورة الدموية هو أهم الأعراض والعلامات الإكلينيكية .

2) غياب الوعى بالكامل المصحوب أحيان بتشنجات عصبية عضلية ( Seizure Activity )

الأبحاث والفحوص المختبرية والتصويرية :-Investigations

وهذ يحدث دائم بعد عملية الإنعاش القلبي الرئوي ( Cardiopulmonary Resuscitation )

1) الفحص الصدوى للقلب

2) التخطيط الكهربائي السطحى للقلب

3) القسطرة القلبية لتصوير الشرايين التاجية والبطين الأيسر

4) فحص القلب بالرنين المغناطيسي ( Magnetic Resonance Imaging ) وذلك لتشخيص حالات خلل الإيقاع القلبي المصاحب للتشوة النسيجى للبطين الأيمن Arrhythmogenic RV Dysplasia.

5) تخطيط القلب مع الإجهاد وإستخدام النظائر المشعة كالثاليوم 201 لتحديد كفاءة التروية الدموية لجميع أجزاء العضلة القلبية .

6) دراسات كهروفسيولوجي القلب

7) أخذ خزعة من البطانة القلبية ( الشغاف ) وعضلة القلب لمعرفة المرض الأساس المسبب لحالة الرجفان البطينى ويتم هذا عن طريق إدخال قسطرة خاصة للبطين الأيمن حيث يمكن أخذ هذه الخزعة ( العينة ) Endomyocardial Biopsy

علاج الرجفان البطينى :-Treatment

أ) خطوط عامة :General Lines

1) إن إزالة حالة الرجفان عن طريق الصدمة الكهربائية المباشرة هو الحل الوحيد المؤكد في العلاج الحاد أي في بداية عملية الإنعاش القلبي الرئوي .

2) علاج المرض القلبي الأساس يكون من الأمور المهمة جد لمنع تكرار حالة الرجفان البطينى

3) علاج الأسباب الأخرى التي يمكن أن تسبب الرجفان البطينى كإيقاف الأدوية المتهمة كمضادات خلل الإيقاع القلبي من النوع الأول وإعطاء الأجسام المضادة لعقار الديجوكسين في حالات تسمم الديجوكسين وإصلاح أى خلل في مستوى كهروليات الدم أو حامضيته .

ب) العلاج الجراحى :-Surgical Treatment

1) إصلاح أمراض شرايين القلب التاجية

2) زرع جهاز الصدمة الكهربائية التلقائي Implantable Cardioverter - Defibrillator - ICD ، ولقد أثبتت البحوث العلمية أهمية وجدوى زرع هذا الجهاز لمنع تكرار توقف القلب ومن ثم الوفاة القلبية المفاجئة وزيادة عدد الناجين في المرضى الذين تم إنعاش قلوبهم في السابق بعد إصابتهم بحالات الرجفان البطينى مقارنة بالمرضى الذين خضعو لعلاج دوائي مضاد لخلل إيقاع القلب .

3) يجب زرع جهاز الصدمة التلقائي ( ICD ) في المرضى الذين ليس لديهم سبب أساسي في قلوبهم ولكنهم عانو حالات رجفان بطينى أو تسارع بطينى مداوم ( Sustained VT ) وخاصة إذ لم تكن لديهم أسباب تمنع زرع هذا الجهاز .

ج) العلاج الدوائي :-Drug Therapy

يجب إدخال المرضى الذين تم إسعافهم إلى أقسام العناية الفائقة لمرضى القلب حيث انهم معرضون لمعاودة حالة الرجفان البطينى ومن ثم الوفاة حتى داخل المستشفى إذ لم يتم مراقبتهم بطريقة دقيقة جد وفعالة .

علاج الحالات الحادة :-Acute Treatment

بعد إزالة حالة الرجفان عن طريق الصدمة الكهربائية الخارجية مباشرة بل وحتى أثناء المعالجة عن طريق الصدمات المتعددة في بعض الحالات المقاومة فإنه يلزم وفور بدء المعالجة الدوائية و التي تتم عن طريق إعطاء أحد الأدوية الآتية عن طريق الوريد وضمن محلول طبي :-

1- أمويدارون

2- ليدوكين

3- بروكيناميد في حالات قليلة

4- - مضادات أجسام الديجوكسين في حالات تسمم الديجوكسين

5- - الأدوية التي تصحح الخلل في كهروليات الدم كعقار كلوريد البوتاسيوم ضمن المحلول الطبي في حالات نقص مستوى البوتاسيوم وتصحيح شدة حامضية الدم إذ دعت الضرورة بإستخدام عقار بيكربونات الصوديوم عن طريق الوريد بجرعات مقننة نظر لخطورة الإفراط في مثل هذه المعالجة

العلاج المزمن :-Chronic Treatment والوضع الأمثل للعلاج المزمن هو أن :-

1) يتم العلاج الدوائي بمصاحبة جهاز الصدمة الكهربائية التلقائي ICD بعد زراعته في صدر المريض ومن الأدوية التي يتم إستخدامه لهذ الغرض عقارى أمويدارون وسوتالول

2) يتم إستخدام العقاقير المضادة لمستقبلات بيت الإدرينالية وخاصة في أمراض قصور الشرايين التاجية وحالات إستطالة زمن QT الوراثية .

3) لقد وجد أن النوع الأول Class 1 من أدوية ضبط خلل الإيقاع القلبي أقل فاعلية مقارنة بالنوع الثالث Class III وربم يكون النوع الأول مسبب محتمل لحالات التسارع والرجفان البطينى Proarrhythmic

التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-Prognosis

إذ تم إنقاذ المريض من حالة الرجفان البطينى وذلك بعملية إنعاش قلبي رئوي فإن التنبؤ بمستقبل الحالة يظل سيئ إذ كان المريض يعانى من مرض عضوي بالقلب أو امراض جهازية أخرى ويكون معقول إذ لم يكن لديه علة عضوية بالقلب وكانت صحته العامة جيدة ... وفى كل الحالات فإن إمكانية معاودة الحالة للمريض تظل واردة .

تثقيف المريض حول هذا المرض :-

· يجب توضيح أن المجهود البدنى الزائد يكون ضار ويمكن أن يسبب حالة الرجفان البطينى في المرضى المصابين بإعتلال ضخامى بعضلة القلب ومرضى تضيق الصمام الأورطى

· يجب أن يعلم المرضى الذين لديهم أمراض وراثية ( جينية ) مثل إستطالة زمن QT أهمية إخضاع أقربائهم من الدرجة الأولى والثانية للفحص الطبي لمعرفة م إذ كانو مصابين بنفس المرض م ل .

· يجب تثقيف المرضى المصابون بمتلازمة إستطالة زمن QT أو إستطالة زمن QT من النوع الثانوى حول الأدوية والظروف التي تساعد في حدوث الرجفان البطينى

· يجب ان يتم تثقيف المريض عن الأعراض والآثار السلبية لإستخدام بعض الأدوية مدى الحياة كم في حالة دواء أمويدارون وسميته على أعضاء الجسم المختلفة وسلامة وعلو شأن زرع جهاز الصدمة الكهربائية التلقائي ( ICD ) حتى يمكن تجنب هذه الآثار السمية لكثير من الأدوية ولأن قدرته على منع معادوة الرجفان البطينى أفضل كثير كم أثبتت الأبحاث العلمية وأهمه الدراسة المسماة أفيد ( AVID )

متلازمة وولف – باركنسون – هوايت

(. Syndrome Wolff - Parkinson - White- )

تتحدث هذه المتلازمة عن تلازم ظاهرة الشحذ البطينى المبكر Preexcitation Ventricular في مخطط كهربائية القلب السطحى ( موجة دلت - Delta Wave ) مع تسارع إيقاعى فوق بطينى ( رجفان أذينىAF أو تسارع فوق بطينى كار AVRT ) مستغلـة حزمـة إيصـال مساعـدة كجزء من حلقة الكـرور الكهربائية Reentry Circuit وببساطة شديدة فإن وجود موجة دلت وحده كدليل على الشحذ البطينى الكهربائي المبكر ليست كافية على تشخيص متلازمة وولف – باركنسون – هوايت .

ميكانيكية حدوث متلازمة وولف – باركنسون – هوايت :Mechanisms

نعرف جميع أن جهاز الإيصال الكهربائي الذي سبق شرحه هو طريق الإرتباط الكهربائي الوحيد بين الأذينين والبطينين أى تنتقل موجة الشحذ الكهربائي ( إزالة الاستقطاب ) من العقدة الجيبية الأذينية SAN عبر خلاي الأذينين إلى العقدة الأذينية البطينية ( AVN ) وبعد تمهل قليل فيه تنتقل موجة الشحذ إلى حزمة هس الرئيسة ومن ثم إلى فرعيه الأيمن والأيسر وبالتالي إلى خيوط بركنج وإلى جميع خلاي البطينين بطريقة متزامنة ... ولكـن بعـض النـاس لديهـم حزمـة إيصال كهربائي مساعدة Accessory Bundle Or Pathway فمن أين أتت حزمة الإيصال المساعدة هذه وكيف نشأت ؟

يعتقد الباحثون أنه في أثناء تطور القلب في الحياة الجنينية .. فإن الإذينين يفقدان إتصالهم العضلى بالبطينين وذلك بعد نمو حلقتى الصمامين الميترالى وذي الثلاث شرفات ... فإذ حدث أى نقص في تكوين إحدى الحلقتين فإن عضلة الأذين تظل على إتصال عضلى بالبطين أى ينش طريق إيصال مساعد Accessory Pathway بين الأذين والبطين وربم أكثر من طريق إيصال واحد وتسمى حزمة الإيصال هذه بحزمة أو ضفيرة كنت ( Kent Bundle ) ولأن هذه الحزمة المساعدة تتميز بسرعته العالية في إيصال موجة الشحذ الكهربائي مقارنة بالتمهل الحاصل في العقدة الأذينية البطينية فإن موجة الشحذ الكهربائي القادمة من الأذين تتجاوز طريق الإيصال الطبيعى لتصل مبكرة إلى البطين وتسبب إزالة الاستقطاب في منطقة وصوله ويظهر هذا جلي في مخطط كهربائية القلب في أمرين وهم :-

1) يقصر زمن المسافة PR عن 120 مليثانية ( الطبيعى من 120 مليثانية إلى 200 مليثانية )

2) تظهر موجة شحذ كهربائي مبكرة وهي موجة دلت ( Delta Wave ) في بداية المركب QRS

وعند هذه النقطة يكون الجزء الأكبر من موجة الشحذ القادمة من الأذينين قد عبرت العقدة الأذينية البطينية فتلتحم بالموجة دلت لتعطى م يسمى بالمركب QRS الملتحم ( Fusion Complax )

ولقد بين في السابق أن العقدة الأذينية البطينية تعمل حسب قانون – الكلّ .. أو ..ل ( All Or None) وهكذ تفعل أيض الحزمة المساعدة .. فكلاهم يعملان بنفس القانون أى أن العقدة الأذينية البطينية مثل تعمل بالكامل في إتجاه واحد حيث توصل موجة الشحذ الكهربائي من الأذين إلى البطين ويسمى هذا الإيصال بالإيصال الأمامى ( Anterograde Conduction ) أو ينعكس الحال وتقوم بنقل موجة الشحذ الكهربائي من البطيـن إلى الأذيـن ويسمى هذا الإيصال بالإيصال الخلفى Retrograde Conduction وينطبق هذا الحال تمام على الحزمة المساعدة Accessory Bundle وتحدث حالات التسارع فوق البطينى عندم تنشط الحزمة المساعدة في إيصال موجـة الشحذ الكهربائي من الأذينين إلى البطينين Anterograde Conduction وتكون سرعة الإيصال عالية فتعود موجة الشحذ هذه من البطينين إلى الأذينين عبر حزمة هس ثم العقدة الأذينية البطينية بطريقة إيصال خلفية Retrograde Conduction لتتأسس حلقة كرور كهربائية وبالتالي حالة تسارع الإيقاع فوق البطينى .. ويمكن أيض أن يحدث العكس في بعض الحالات أي أن يكون الإيصال الأمامى عن طريق العقدة الأذينية البطينية والإيصال الخلفى عن طريق الحزمة المساعدة وفى النوع الأول يكون المركب QRS واسع م في الثانى فيكون المركب QRS طبيعي

ومعظم المرضى بمتلازمة وولف – باركنسون – هوايت ، ليس لديهم تاريخ أسرى أو وراثي ولكن هذه المتلازمة تكثر مع بعض الأمراض الخلقية والمكتسبة كعيب إبشتين الذي يصيب الصمام ذى الثلاث الشرفات Ebstein΄s Anomaly ومرض إعتلال العضلة القلبية الضخامى ومرض إنزلاق الصمام الميترالى Mitral Valve Prolapse .

شكل رقم 3- 59 يوضح متلازمة وولف – باركنسون – هوايت

يلاحظ التي :-

أن تخطيط القلب ذى الدالات الإثنتى عشر الموضحة أعلاه يظهر التي :-

1) إيقاع جيبى وزمن PR القصير ( أقل من 120 مليثانية )

2) موجة دلت إيجابية في بداية المركب QRS وخاصة في الدالات الصدرية V6 , V5 , V1 وهذه الموجة تجعل المركب QRS غير مميز في قسمه الطالع أي مشوه إلى حد م Slurred Upstroke ويكون زمن المركب QRS مساوي أو يقل قليل عن 120 مليثانية .

3) ينظر إلى بروز الموجة R في الإتجاه V1 والموجة T المنقلبة في الدالات الصدرية الأمامية V1 إلى V4 على أنه من العلامات المهمة في مخطط كهربائية القلب على وجود متلازمة وولف – باركنسون – هوايت من النوع الأول ( Type A ) وإذ كانت الموجة دلت سالبة في الدالة V1 كانت المتلازمة من النوع الثانى ( Type B ) .

شكل رقم 3-60 يوضح متلازمة وولف – باركنسون – هوايت أثناء حدوث تسارع إنتيابي كار فوق بطينى

يلاحظ التي :-

1) عدم وضوح الموجة P

2) المركب QRS أوسع من الطبيعى بسبب وجود موجة دلت .

وبائيات متلازمة وولف – باكنسون – هوايت :-Epidemiology

1) تحدث هذه المتلازمة في جميع الأعمار دون إستثناء وربم يقل انتشاره بتطور العمر

2) تصل نسبة انتشاره في تخطيط القلب م بين 0.1 إلى 3 لكل 1000 مواطن ولكن نظر لحدوثه على فترات متقطعة فإن حقيقة انتشاره ربم يكون أكثر من الأرقام المعروفة .

3) تمثل حالات تسارع الإيقاع فوق البطينى التي تستثمر وجود حزمة مساعدة إلى 30 % - 40 % من حالات تسارع الإيقاع القلبي فوق البطينى .

4) تنتشر هذه المتلازمة في الرجال أكثر من النساء .

التشخيص التفريقى DDx :

- الإيقاع الأذينى البطينى العقدى الكار السريع (AVNRT )

- الإيقاع الأذينى السريع ( AT )

- الرفرفة الأذينية مع وجود إيصال جزئي بنسبة 2 : 1 AV Conduction With 2 : 1 A Fl

- الإيقاع المفصلى السريع

- يتشابه تخطيط القلب في متلازمة الشحذ البطينى المبكر Preexcitation Syndrome مع حالات مرضية أخرى كالإحتشاء القلبي ، حصار أحد ضفيرتى حزمة هس اليمنى أو اليسرى ، تضخم البطين الأيسر أو الأيمـن ، تسـارع الإيقـاع البطينـى الذاتـى وعندم يكـون نشـاط الحـزمة المساعـدة Accessory Pathway Conduction متقطع فإن تخطيط القلب في هذه الحالة يتشابه مع النبضات البطينية المبتسرة ثنائية التناوب Ventricular Bigeminy والنبضات المتناوبة كهربائي Electrical Alternans

الأعراض والعلامات المرضية :-Clinical Picture

1) الخفقان القلبي

2) ضيق التنفس

3) الدوار

4) الإغماء الكامل أو م قبل الإغماء

5) الإجهاد العضلى العام

6) آلام الذبحة الصدرية

7) زيادة إفراز العرق

8) زيادة إفراز البول

الأبحاث والفحوص المختبرية :-Investigations

1) تخطيط كهربائية القلب .. ويمثل حجر الزاوية في تشخيص هذه الحالة ( وشكل رقم 3- 60 ) يوضح التغييرات المهمة التي يحدثه الشحذ البطينى المبكر في تخطيط القلب الكهربائي عندم يكون الإيقاع جيبي

م في أثناء تسارع الإيقاع فوق البطينى فإنن نكون عادة في مواجهة نوعين أساسيين من التسارع :-

أ) تسارع إيقاعى فوق بطينى مصحوب بمركب QRS الضيق أى الطبيعى الشكل والمنتظم ( تسارع أذينى بطينى سوى الإتجاه وكارّ - Orthodromic AV Reentrant Tachycardia ) وفيه يكون الإيصال من الأذين إلى البطين طبيعي عبر العقدة الأذينية البطينية ولكن الكرور يكون من البطين إلى الأذين عبر الحزمة المساعدة لتكتمل حلقة الكرُور الكهربائية .. وفى هذا النوع ل يمكن تمييز الموجة P نظر لأنه تكون مختفية فىالمركب QRS أو في موجة إستعادة الاستقطاب T .

ب) تسارع إيقاعى فوق بطينى مصحوب بمركب QRS الواسع ( Wide QRS ) وهن يكون إتساع المركب QRS ناتج عن واحد من سببين :

الأول :- وهو أن يكون الإيصال الكهربائي الأذينى البطينى سوى الإتجاه عبر العقدة الأذينية البطينية Orthodromic AV Reentrant Tachycardia مع حدوث زيغان ( Aberration ) عبارة عن حصار وظيفى باحد فرعى حزمة هس الأيمن أو الأيسر ... وغالب م يحدث هذا الزيغان كنتيجة لزيادة معدل التواتر القلبي Rate Related Bundle Branch Block Aberrency

الثانى :- وهو أن يكون الإيصال الكهربائي الأذينى البطينى عبر الحزمة المساعدة Accessory Fascicle والكرور أي الإيصال البطينى الأذينى Ventriculo Atrial عبر العقدة الأذينية البطينية ويسمى هذا النوع بالإيصـال عكـس الإتجـاه Antidromic AV Conduction أو Retrodromic AV Conduction .

ج) عندم يكون الإيقاع السريع غير منتظم فإنه غالب م يكون عبارة عن حالة رجفان أذينى AF والمركب QRS م يكون واسع أو طبيعي حسب نوع حلقة الكرّور الكهربائية هي سوية الإتجاه أو عكسية وحسب م إذ كان هن زيغان ناتج عن حصار وظيفى بأحد فرعى حزمة هس معتمد على التواتر القلبي السريع Rate Related

2) دراسة كهروفسيولوجي القلب تكون مهمة جد في حالة م إذ تم التخطيط لعملية سجح راديوى للحزمة المساعدة ( Catheter Ablation ) .

العلاج :-Treatment

أ) الخطوط العامة :-General Lines

1) تمثل تخطيط كهربائية القلب أهمية قصوى لتأمين تشخيص سليم .

2) يعتبر عقار الديجوكسين سيئ جد في مثل هذه الحالة لأنه يُسّرع الإيصال الكهربائي عبر الحزمة المساعدة ويبطئه عبر الطريق الطبيعى ( العقدة الأذينية البطينية وحزمة هس ) وهذ ربم يؤدى إلى رجفان بطينى .

3) الصدمة الكهربائية لإزالة الإيقاع السريع ( Cardioversion ) وهي تكون في غاية الأهمية للعلاج الحاد للرجفان الأذينى المصحوب بتواتر بطينى سريع جد ناتج عن إيصال سريع عبر الطريق المساعد أو إذ كان هناك تدن حاد في ديناميكية الدورة الدموية .

4) تعتبر عملية السحج ( الإتلاف ) الراديوى Radiofrequency Ablation للحزمة أو الحزم المساعدة هي العلاج الأمثل لمثل هذه الحالات وذلك للعوامل الآتية :-

· تعتبر هذه العملية آمنة إلى حد كبير وآثاره السلبية محدودة وخاصة إذ م أجريت بأيد مدربة في مركز متخصص .

· الآثار السلبية للأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي وخاصة مع إستخدامه المزمن وربم المتعدد يجعل من عملية السحج الكهربائي البديل الأفضل دائم .

· تعدد الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي تقلل من إلتزام المريض به فضل عن تلافى تأثيره الإيجابي بمرور الزمن يجعلان الإستجابة لهذه الأدوية أمر مشكوك فيه .

ب) العلاج الدوائي :Drug Therapy

1) علاج الحالات الحادة Acute Treatment

أ) مناورة فالسالف ( Valsalva Maneuver ) وكذلك الطرق الأخرى لإستثارة العصب الحائر كالتقيؤ مثل

ب) عقار الأدينوسين ( Adenosine ) ويجب ملاحظة إذ م كان هناك رجفان أذينى من عدمه حيث أنه في حالة الرجفان يمكن أن يزيد من سرعة الإيصال الكهربائي عبر الطريق المساعد وهذ ربم يؤدى إلى نشوء رجفان بطينى مميت في بعض الحالات .

ج) يعتبر دواء إبيوتيلايد ( Ibutilide ) عقار مؤثر جد في هذا المجال حيث انه يبطئ الإيصال عبر الطريق المساعد وبالتالي فإنه يصلح في جميع حالات هذه المتلازمة بم فيه الرجفان الأذينى .

د) يعتبر عقار بروكيناميد عن طريق الوريد عقار فعال في هذه الحالات ولكنه ربم يؤدى إلى هبوط حاد في ضغط الدم الشريانى والدورة الدموية .

2) العلاج المزمن :-Chronic Treatment

أ) يمنع إستخدام جميع الأدوية التي تقصر مدة المقاومة ( الصمود ) الكهربائية عبر الطريق المساعد Accessory Pathway Refractory Period و التي تزيد في نفس الوقت من سرعة التواتر البطينى Ventricular Rate ويمنع إستخدام هذه الأدوية في حالات الرجفان الأذينى المصحوبة بالإيصال سوى الإتجاه Atrioventricular عبر الطريق المساعد وذلك لأن هذا يؤدى إلى حدوث رجفان بطينى كم أسلفن وفى هذه الحالات ربم يكون من المفيد إستخدام أحد أدوية النوعين الأول والثالث Class I Or Class III من الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي .

ب) لعل إستخدام بعض أفراد مجموعة مضادات مستقبلات بيت مثل بروبرانولول يكون مفيد في مثل هذه الحالات .

ج) لقد أثبتت أدوية الفصيلة C من النوع الأول ( Class I C ) وأدوية النوع الثالث مثل عقار سوتالول Sotalol أنه فعالة بدرجة كافية في كبح جماح الكثير من الحالات .

د) تظل عملية السحج الراديوى Radiofrequancy Ablation عن طريق القسطرة التداخلية هي الحل الأمثل والأبقى والمجدى .

التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-Prognosis

· إذ تم العلاج بواسطة السحج الراديوى فإن المريض يكون قد شفى تمام .. وخاصة إذ كان القلب سليم ، م إذ كان العلاج دوائي فإن المتابعة الدورية مهمة جد .

· يكون التنبؤ المستقبلى بمسار المرض ممتاز إذ كان الطريق المساعد يتميز بقدرة صمود أمامية عالية وطويلة Long Anterograde Refractory Period والعكس يكون صحيح إذ كانت فترة الصمود الأمامية هذه قصيرة فإن هذا يؤدى إلى سرعة التواتر البطينى وحدوث الرجفان البطينى كنتيجة للرجفان الأذينى