Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث: مخطط كهربائية القلب ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
الفصل الثالث: نظم القلب وأمراضه Cardiac Rhythm and Cardiac Arrhythmias
 

معطاءات النظم القلبي الكامنة ( Intrinsic Rhythmicitcy Of The Heart )

 

لقد أصبح معلوم أن معظم أجزاء القلـب يسـتطيع أن ينشئ موجــة إزالـــة الاستقطاب Subsidiary Pacemaker إذ م تعطل المنظم الأعلى كحدوث عطب بالعقدة الجيبية الأذينية مثلاً.ولعله من المعلوم أيض أن معـدل تواتر الإيقـاع الجيبى هو الأعلى يليه معـدل تواتـر الإيقاع العقدى أى الأذين بطينـى ( A - V Nodal Rhythm ) ويعتبـر معـدل تواتـر الإيقاع البطينـى الذاتـي Idioventricular Rhythm هو الأدنى ... وبالتالي فإن التحكم بإيقاع القلب ينطلق أول من العقدة الجيبية الأذينية ( SAN ) فإذ حدث به تلف أو عطل معين حدث انفلات لإيقاع القلب بحيث يبد من المحطة التالية أي من الأذينين أى من معطاء النظم الأدنى ( Atrial Escape Rhythm ) فإن لم يتيسر هذا فإن الانفلات الإيقاعي يبد من العقدة الأذين – بطينية ( A - V Nodal Rhythm ) أو مايسمى في هذه الأيام الإيقاع المفصلى (Junctional Rhythm) وهو يحدث عادة بعد فترة إستراحة كهربائية يظهر فيه خط القاعدة على الرسم البياني مستوي وبدون موجات ويمثل الانفلات المفصلي (العقدى) في هذه الحالة إنعتاق من مصير مظلم لهذ القلب وطبع للإنسان حيث أنه يمثل الإنقاذ من توقف دائم للجهاز الكهربائي للقلب فإذ كانت العقدة الجيب أذينية مريضة أو تالفة كم يحدث في حالات الإحتشاء القلبي فإن الانفلات يبد من أحد البطينين أي من معطـاء نظـم جديد ويسمى الإيقاع في هذه الحالة الإيقاع البطينى الذاتي Idioventricular Rhythm وهو عادة م يصاحب الحصار الأذين بطينى الكامل من الدرجة الثالثة .

  شكل رقم 3-32 يوضح حالة إنفلات عقدي- مفصلي
  شكل رقم 3-33 يوضح حالة حصار كامل من الدرجة الثالثة مع إيقاع بطيني ذاتي
 

وتسمى معطاءات النظم الجيبية والأذينية والعقدية بمعطاءات النظم أو الإيقاعات فوق البطينية م معطاء النظم البطينى فيمسى بالإيقاع البطينى الذاتي .

وفى حالات الإيقاعات القلبية فوق البطينية فإن شكل وزمن مركب QRS يكون طبيعيين وذلك نظر لأن موجة إزالة الاستقطاب تصل إلى البطينين عبر الطريق الطبيعى (جهاز هس – بركنج) م في حالات الإيقاع البطينى فإن مركب QRS يكون واسع ومشوه وتكون موجة إستعادة الاستقطاب ( T ) شائهة أيض في مثل هذه الحالة وذلك لأن انتشار موجة أزالة الاستقطاب يتم بغير الطريق الطبيعى ويوجد إستثناء واحد لهذه القاعدة وهو أنه في حالة وجود إيقاع فوق بطينى مصحوب بحصار في أحد فرعى حزمة هس أي حصار الفرع الأيمن أو الأيسر فإن مركب QRS في هذه الحالة يكون واسع .

  أ) الانفلات النظمى الأذينى (Atrial Escape Rhythm)
  شكل رقم 3-34 يوضح حالة إنفلات أذينى
  ملاحظة : بعد النبضة الكهربائية الأولى في هذا التخطيط الإيقاعى نجد أن العقدة الجيبية فشلت في إنشاء موجة إزالة إستقطاب جديدة في الوقت المنتظر ومن ثم فإن الأذين إنفلت وأطلق موجة إزالة الاستقطاب التي إنتشرت في الأذينين وظهرت في شكل موجة P شائهة مقارنة بموجات P السليمة في هذا التخطيط وبالتالي فإن هذه الموجة أخذت طريقه عبر العقدة الجيبية الأذينية وعبر جهازهس – بركنج لتشحذ البطينين بطريق طبيعى ولذلك يلاحظ أن الموجـة QRS طبيعية ... وفى النبضات التالية فإن العقدة الجيبية كانت قد إستعادت نشاطه ومن ثم فإن هذه النبضات كانت نبضات جيبية ولكن الإيقاع كان جيبي غير منتظم (Sinus Arrhythmia)
  ب) الانفلات النظمى المفصلى (Junctional Escape Rhythm)
  فإذ كان مركز الانفلات هو العقدة الأذينية البطينية أو م حوله سمى هذه بالانفلات العقدى أو الانفلات المفصلي
  شكل رقم 3-35 يوضح حالة إنفلات مفصلى
  حيث توضح النبضات الثلاثة الأولى وجود حالة تسارع إيقاعى جيبى بمعدل 100 نبضة / د تلاه فترة بسيطة من التوقف ثم نشأت حالة إنفلات عقدى (مفصلي) بمعدل تواتر 70 نبضة / د ... ويلاحظ هن أن موجة P غير مرئية وذلك نظر لحدوثه متزامنة مع موجة QRS فتختفى الموجة الصغرى في الموجة الكبرى وأحيان تحدث قبل الموجة QRS وتكون موجة P في هذه الحالة منقلبة وسالبة ويكون زمن PR قصير ، أي أقصر من 0.12 ثانية واحيان أخرى فإن موجة P سالبة تحدث بعد المركب QRS ويكون زمن RP قصير أيض ، وفى حالات الانفلات النظمى العقدى يكون شكل المركب QRS طبيعي إل إذ كان هذا الانفلات مصحوب بحصار أحد فرعى حزمة هس ويكون معدل تواتر القلب في حالات الانفلات المفصلي هو من 40-60 نبضة / دقيقة
  ج) الانفلات النظمى البطينى الذاتي Ventricular Escape Rhythm or Idioventricular Rhythm
  ويحدث هذا النوع من الانفلات النظمى ( الإيقاعى ) عندم يكون الإتصال بين الأذينين والبطينين مقطوعان تمام على مستوى جهاز هس – بركنج للنقل الكهربائي وتمثل حالة الحصار الأذينى البطينى التام من الدرجة الثالثةAVB) 3) النموذج الأوضح لحالة الانفلات الإيقاعى البطينى .
 

شكل رقم 3-36 حصار أذينى بطينى كامل وهو يوضح حالة الانفلات البطينى وفيه تكون الموجة P منتظمة وليست على علاقة تزاوجية مع المركب QRS ومستوى التواتر الأذينى كم يتضح هو حوالى 150 نبضة / دقيقة ، في حين أن المركب QRS منتظم أيض ومعدل التواتر البطينى في هذه الحالة هو 15 نبضة في الدقيقة وشكل المركب QRS شائه جد وذلك ناشئ عن أن وسيلة الإيصال غير طبيعية لموجة إزالة الاستقطاب والتي تكون بطينية المنش في هذه الحالة ومن المعلوم أن معدل التواتر القلبي في حالات الانفلات النظمى البطينى الناتج عن حصار أذينى بطينى كامل يكون في حدود من 30-40 نبضة في الدقيقة . وربم تدنى هذا التواتر في حالات الإحتشاء القلبي الحاد ليكون أقل من 30 نبضة / دقيقة وفى حالات أخرى يكون الإيقاع القلبي محكوم بمركز إنفلات إيقاعى بطينى ذي قدرة عالية على إنشاء موجات إزالة الاستقطاب بتواتر أعلى من 50 نبضة / دقيقة واقل من 120 نبضة / دقيقة وفى هذه الحالة فإن حالات الانفلات هذه تسمي بحالة إيقاع بطينى ذاتي متسارع (Accelerated Idioventricular Rhythm)

  شكل رقم 3-37 إنفلات بطينى ذاتى متسارع (Accelerated Idioventricular Rhythm)
 

ويلاحظ في هذا التخطيط الشريطى لإيقاع القلب ( الدالة II ) أنه بعد ثلاثة نبضات كهربائية جيبية حدث توقف بسيط تلاه إنفلات بطينى ذاتي متسارع بتواتر قلبي في حدود 75 نبضة في الدقيقة ويتبين أيض أن شكل كل من المركب QRS والموجة T شائهان تمام وهذه الحالة تعتبر حميدة وهي كثيرة الحدوث في المرحلة التي تلى معالجة مريض الإحتشاء القلبي بالأدوية المذيبة لجلطة الشريان التاجـي Thrombolytic Therapy حيث أنه تحدث في مرحلة إستعادة التروية الشريانية للمنطقة المحيطة بمنطقة الإحتشاء القلبي .

وإذ زاد معدل تواتر النبض في حالة الانفلات البطينـى عن 120 نبضة في الدقيقة سمـيت هذه الحالة بحالة تسارع بطينـى (Ventricular Tachycardia) وفيه يكون التكهن المستقبلى غير حميد وخاصة إذ كانت حالة التسارع هذه تستمر في نوبات لمدد تزيد عن 30 ثانية في كل نوبة .

   
 

أسباب إنفلات النظم القلبي : (Escape Rhythm)

تعتبر حالات إنفلات الإيقاع القلبي وسيلة عظيمة أودعه الله جل وعل قلوبن فهي تعمل كمولدات الطاقة الكهربائية الإحتياطية التي تعمل بطريقة تلقائية في حالة تعطل المولد الرئيسى وهو في هذه الحالة العقدة الجيبية (Sinus Node) وبالتالي فإن معظم حالات الانفلات الإيقاعى له أسباب ثانوية تصيب العقدة الجيبية أو العقدة الأذينية البطينية وم حوله أو جهاز هس – بركنج بالتلف المؤقت أو الدائم وذلك يحدث كثير في حالات الإحتشاء القلبي الحاد حيث تصاب هذه الأجزاء من جهاز النقل الكهربائي للقلب بالتلف الجزئي او الكلى ... المؤقت أو الدائم حسب نوع الإحتشاء ومكانه فمثل في حالة الإحتشاء بالجدار السفلـى ( الحجابي ) للبطين الأيسر (Inferior Wall MI) فإن حدوث حالــة حصـار أذينـى بطينـى كامـل AVB) (3ومن ثم نشـوء حالة إنفلات إيقاعى بطينى (Ventricular Escape Rhythm) تكون في الغالب مؤقتة في حوالى 70 % من الحالات ودائمة في حوالى 30 % من الحالات م إذ كانت حالة الحصار الأذينى – البطينى الكاملة ناتجة عن إحتشاء بالجدار الأمامي للبطين الأيسر فإن إحتمال إستمرار حالة هذا الحصار ومن ثم الانفلات الإيقاعى البطينى يكون هو الراجح في أكثر من 70% من الحالات وتبرز حاجة مثل هؤلاء المرضى لزرع جهاز منظم لتواتر الإيقاع القلبي لهم Pacemaker Therapy وفى حالات قليلة يكون هذا الانفلات بدرجاته المختلفة ناشئ عن مرض العقدة الجيبية Sick Sinus Syndrome

وأحيان يكون الانفلات ناشئ عن إستعمال بعض العقاقير التي تثبط عمل العقدة الجيبية بحيث تتدني كفاءته في إنشاء موجة إزالة الاستقطاب بتواتر طبيعى فإذ تدنى تواتر الإيقاع الجيبى لدرجة كبيرة كان حدوث حالة الانفلات الإيقاعى واجبة وذلك كصمام أمان مهم وفى هذه الحالة يكون الانفلات أذيني أو عقدي . وإذ لم يحدث هذا كانت حياة المريض في خطر ... وفى مثل هذه الحالات فإن تغيير هذا النوع من العقاقير يكون واجب وإذ كان إستخدامه ل مناص منه فإنه يكون واجب زرع جهاز الناظمة القلبية لتنظيم إيقاع القلب وتواتره Pacemaker حتي يتمكن الطبيب المعالج من الإستمرار في معالجة المريض بمثل هذه الأدوية الضرورية ومنه على سبيل المثال الأدوية المضادة لمستقبلات بيت الإدرينالية في حالات الذبحة الصدرية الحادة غير المستقرة مثل .

وفى أحيان نادرة تحدث حالات إنفلات الإيقاع القلبي في الرياضيين الذين يمارسون التمارين الرياضيةالعنيفة والمنتظمة حيث أنهم غالب م يكون معدل التواتر القلبي عندهم متدني ويكون الإيقاع القلبي لديهم من النوع الجيبى المتباطئ (Sinus Bradycardia) وربم يصيب بعضهم نوبات توقف للعقدة الجيبية تستمر لمدة ثانيتين أو أكثر قليل من ثانيتين ... وهذه النوعية من الانفلات تكون عادة إنفلات مفصلي (Junctional Escape Rhythm) وهي ل تحتاج لأي نوع من العلاج