Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث: مخطط كهربائية القلب ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
الفصل الثالث: نظم القلب وأمراضه Cardiac Rhythm and Cardiac Arrhythmias
 

 

  النبضات القلبية المبتسرة أو إكستر سيستول (Premature Beats or Extrasystoles)
 

تنش النبضة القلبية المبتسرة أو الإكستر سيستول بسبب موجة إزالة إستقطاب شاذة المصدر وتكون عادة موجة غير ناضجة التوقيت وتنش في أي مكان في القلب على مستوى الأذينين والبطينين وجهاز النقل الكهربائي للقلب . فهي تحدث أبكر من المعتاد وبالتالي فإن المريض يحس به في شكل خفقة قلبية غير مستحبة في كثير من الأحيان .

وتنقسم أنواع هذه النبضات المبتسرة إلى :-

أ) نبضات مبتسرة أذينية (Premature Atrial Beats)

ب) نبضات مبتسرة مفصلية (Junctional Premature Beats)

ج) نبضات مبتسرة بطينية (Premature Ventricular Beats)

 
  والمسمي العلمى الصحيح جد لهذه النبضات المبتسرة هو موجــة إزالـة الاستقطاب المبتســرة Premature Depolarizations وأحيان أخرى تلقب بالتقلصات المبتسرة Premature Contractions ومظهر هذه النبضات المبتسرة هو نفس مظهر نبضات الانفلات الإيقاعى (Escape Beats) على مستوياته المختلفة ولكنه تحدث مبكرة عن موعده م في الانفلات الإيقاعي فإن النبضات تحدث متأخرة عن توقيته حين تكتشف مراكز الشحذ القلبي المختلفة أن المراكز الأعلى متوقفة عن عمله لأى سبب من الأسباب ولفترة زمنية قصيرة جد فعلى سبيل المثال يكون شكل الموجة P والمركب QRS في حالة النبضة الأذينية المبتسرة هو نفس الشكل في حالة الانفلات النظمى الأذينى وهكذ الحال في النبضة العقدية المبتسرة والبطينية المبتسرة .
  أ) النبضات الأذينية المبتسرة (Premature Atrial Beats)
  وتحدث نتيجة نشوء موجة إزالة إستقطاب شاذة في أحد الأذينين Premature Atrial Depolarization ومن ثم تنتشر هذه الموجة المبتسرة عبر خلاي الأذينين إلى العقدة الأذينية البطينية ومن ثم إلى جهاز هس – بركنج بشكل طبيعى ولذلك فإن موجة P تكون شائهة و مبكرة الحدوث أى تحدث قبل توقيته ويليه مركب QRS طبيعى التكوين وأحيان يتبع هذه النبضة المبتسرة فترة راحة تسمى فترة الراحة البعدية للنبضة المبتسرة . وفى أحيان كثيرة تكون هذه النبضات الأذينية المبتسرة كثيرة وفى أحيان أخرى تكون متعددة المناشئ Multifocal فـإذ كانـت متعـددة المنـاشئ وزادت هذه المنــاشئ على ثــلاث وكان تواتر القلــب أكثر من 100 نبضة / دقيقة سميت هذه الحالة بالنظم الأذينى المتسارع متعدد المناشئ أو الفوضوى Choatic or Multifocal Atrial Tachycardia
  شكل رقم 3-38 يوضح ضربات أذينة مبتسرة
  شكل رقم 3-39 يوضح حالة ضربات أذينية مبتسرة متعددة المناشئ Multifocal
  شكل رقم 3-40 يوضح حالة نظم أذينى متسارع متعدد المناشئ Choatic AT
 

الأسباب :- Causes

1- أمراض الشرايين التاجية وخاصة الإحتشاء القلبي ( أكثر من 50 % من المرضى )

2- حالات القصور الإحتقاني للقلب

3- الأمراض الرئوية القلبية وخاصة داء الرئة الساد

4- حالات التهاب غشاء التامور

5- الحمى الروماتيزمية

6- إعتلال العضلة القلبية بكافة أشكاله

7- زيادة نشاط الغدة الدرقية

8- الإكثار من شرب المنبهات وخاصة منه التي تحتوى على مادة الكافيين

9- التدخين

10- الشيخوخة

11- اسباب أخرى غير معروفة ويندرج تحت هذا السبب حالات الضغوط والتوترات النفسية

 

الأعراض :-Symptoms

وتتمثل غالب في خفقان القلب

 

الأبحاث المختبرية :-

1- التخطيط الكهربائي للقلب

2- مرقاب الإيقاع القلبي لمدة 24 ساعة (24Hour Holter Monitoring)

3- الفحص الصدوي للقلب

4- فحص وظائف الغدة الدرقية

 

العلاج :- Treatment

1- علاج السبب

2- الإقلال من شرب المنبهات التي تحتوى على مادة الكافيين وماشابهه

3- الإمتناع عن التدخين والخمور

4- تحسين الحالة الوظيفية للقلب المريض

ربم يفيد عقار الديجوكسين أو مضادات مستقبلات البيت الإدرينالية أو بعض مضادات الكالسيوم مثل عقار فيراباميل في بعض الحالات .

  ب) النبضة العقدية ( المفصلية ) المبتسرة (Junctional Premature Beat)
  تظهر موجة P مباشرة قبل مركب QRS ويكون زمن PR أقصر من 0.12 ثانية أو مباشرة بعد المركب QRS ويكون زمن RP أقصر من 0.12 ثانية أو تختفى تمام في المركب QRS إذ تزامن توقيت إزالة الاستقطاب الأذينى مع إزالة الاستقطاب البطينى وحيث أن كتلة البطينين أكبر كثير جد من كتلة الأذينين فإن موجة P تكون أصغر كثير من المركب QRS وبالتالي فإن الموجة P تختفى في المركب QRS في حالة التزامن هذه .. وتكون الموجة P عادة سالبة أي منقلبة إذ شوهدت قبل أو بعد المركب QRS مباشرة وذلك لأن موجة إزالة الاستقطاب الواصلة إلى الأذينين مصدره سفلى فتكون لذلك معكوسة أي سالبة . ولأن موجة إزالة الاستقطاب الناشئة في موقع شاذ هو العقدة الأذينية البطينية أو م حوله تسلك الطريق الطبيعى عبر جهاز هس – بركنج فإن المركب QRS يكون طبيعي الشكل ولكن إذ كان أحد فرعى حزمة هس منسد فإن المركب QRS في مثل هذه الحالة يكون شائه .
  شكل رقم 3- 41 يوضح نبضات أذينية ومفصلية مبتسرة
  يوضح شريط االنظم القلبي المسجل نظم قلبي جيبى ونبضات مبتسرة أذينية ومفصلية ويلاحظ أن المركب QRS في الحالات الثلاث مثماثل وطبيعى ... ويلاحظ أيض أن النبضتين المفصليتين غير مسبوقتين أو متبوعتين بموجة P في حين أن النبضات الأذينية تكون عادة مسبوقة بموجة P شائهة
 

لأسباب :-

1) مجهولة السبب

2) أمراض الشرايين التاجية وخاصة الإحتشاء القلبي

3) التوترات والضغوط النفسية حيث يزيد معدل إفراز الكاتيكول مينات

4) إستخدام المواد المنبهة كالكفايين والنيكوتين

5) إدمان الكحوليات

 

الأعراض:

1)ل توجد في كثير من الحالات.

2) الخفقان القلبي في بعض المرضى

 

الفحوص المختبرية :-

هي نفس الفحوص المذكورة في حالة النبضات الأذينية المبتسرة

 

العلاج :-

يتم عادة بإزالة الأسباب المؤدية إليه

 

ج)النبضات البطينية المبتسرة Premature Ventricular Complexes (PVCs)

Premature Ventricular Beats(PVBs)

Premature Ventricular Depolarization(PVDs)

  وتتميز النبضات البطينية المبتسرة ( PVBs ) بعدم إستباقه بالموجة P وبأن المركب QRS يكون مشوه وفى أحيان كثيرة تكون متبوعة بفترة راحـة طويلـة تسمـى الفتـرة التعويضية Compensatory Pause)) يكون القلب فيه في حالة سكون كهربائي وتنش النبضة البطينية المبتسرة عادة في مركز شاذ بأحد البطينين وهي كم اسلفت تحدث باكر في الدورة القلبية أي أن المركب QRS يظهر قبل الوقت المنتظر للموجة P وتتسبب هذه النبضة المبتسرة في تقلص بطينى غير ناضج يؤدى في كثير من الأحيان إلى حدوث إختلاجة أو إختلاجات قلبية إذ كانت النبضات البطينية المبتسرة متعددة ... وحيث أن النبضة البطينية المبتسرة تنش في العضلة القلبية أى خارج جهاز النقل الكهربائي العصبي المتخصص ( جهاز هس – بركنج ) فإن انتشار موجة إزالة الاستقطاب المبتسرة يكون بطيئ جد وبالتالي فإن زمن المركب QRS في هذا الحالة يكون طويل ( أطول من 0.12 ثانية ) ويكون شكل المركب شائه وكذلك فقرة ST وموجة إستعادة الاستقطاب T وفى بعض الأحيان ل تكون النبضة البطينية المبتسرة متبوعة بفترة تعويضية Compensatory pause حيث تتواجد بين مركبات QRS الطبيعية وهي ل تسبب خلل يذكر في إيقاع القلب وتسمى مثل هذه النبضات البطينية المبتسرة بالنبضات البين قطبية Interpolated PVCs .
 

وتستطيع النبضة البطينية المبتسرة التزاوج مع واحدة أو أكثر من النبضات القلبية الطبيعية وتحدث إيقاع يسمى بالإيقاع التوأمى البطينى الثنائي (Ventricular Bigemini) أو الإيقاع التوأمى الثلاثى (Ventricular Trigemini) أو توأمى رباعى (Ventricular Quadrigemini)

شكل رقم 3-42 نبضة بطينية مبتسرة

 

شكل رقم 3-43 نظم توأمي بطيني ثنائي Ventricular Bigemini

  شكل رقم 3-44 نظم توأمي بطيني ثلاثي Ventricular Trigemini
  وإذ حدثت النبضة البطينية المبتسرة مبكر جد فإن موقعه يكون معتلي الموجة T للدورة القلبية السابقة أي قبل أن تتم إستعادة إستقطاب البطينين بالكامل مم أدى في السابق إلى الإعتقاد أنه قد تسبب حدوث الرجفان البطينى Ventricular Fibrillation)) وسميت هذه الظاهرة بظاهرة الموجـة R المعتليــة للموجــة T ( R-on-T Phenomenon ) .
  وإذ كان هناك مراكز شاذة متعددة في البطينين فإن حدوث نبضات بطينية مبتسرة من هذه المراكز ينش عنه أشكال مختلفة من المركب QRS Multifocal PVCs وإذ حدثت نبضتان مبتسرتان متتابعتان سميت زوج بطيني Ventricular Couplet وإذ تتابعت ثلاث نبضات مبتسرة سميت دفعة بطينية Ventricular Salvo م إذ زاد التتابع عن هذا فإنه يكون في هذه الحالة عبارة عن نوبة تسارع بطينى متأزم Ventricular Tachycardia Paroxysmal فإذ كانت مدة نوبة التسارع المتأزم أقل من ثلاثين ثانية سميت بنوبة تسارع غير متواصل Nonsustained Ventricular Tachycardia م إذ إستمرت لمدة أطول من 30 ثانية فإنه تسمـى في هــذه الحالــة بنوبــة تسـارع بطينـى متأزم متواصل Sustained Ventricular Tachycardia
 

لأسباب :-Causes

1) أمراض الشرايين التاجية وخاصة الإحتشاء القلبي الحاد وم بعد الإحتشاء الحاد

2) أمراض إعتلال العضلة القلبية بكافة أشكاله

3) امراض قصور القلب الإحتقانى

4) التهابات العضلة القلبية بكافة أنواعه

5) التقدم في العمر

6) زيادة النشاط العصبي الودى أو عند إستخدام الأدوية المحفزة للنشاط الودى كتلك المستخدمة في علاج حالات الربو الشعبى .

7) سمية بعض الأدوية وأعراضه الجانبية ومنه

-عقار الديجوكسين

-مضادات خلل الإيقاع القلبـي وخاصة من النـوع الأول والتي تطيــل المسافــة QT Class I antiarrhythmic Drugs

8) تدنى التـواتـر القلبـي كم في حـالات تدنى تـواتـر الإيقـاع الجيبى الشـديدة Severe Sinus Bradycardia .. وكذلك كم في متلازمــة العقـدة الجيبيـة العليلة Sick Sinus Syndrome وفى هذه الحالة تكون النبضة البطينية بمثابة إنفلات للإيقاع القلبي

9) أمراض صمامات القلب

10) تحدث في كثير من الناس الطبيعين دون سبب عضوى

 

عوامل الخطورة لحدوث النبضات البطينية المبتسرة :-Risk Factors

1- زيادة العمر

2- أمراض القلب العضوية وبخاصة أمراض الشرايين التاجية وإعتلال العضلة القلبية

 

الأعراض المرضية :- Symptoms

1- أحيان ل يعانى المريض من أية أعراض

2- الخفقان القلبي

3- ضيق التنفس وخاصة إذ كانت مصحوبة بمرض عضوي بالقلب

 

لعلامات المرضية Signs

- عند جس النبض تكون النبضات المبتسرة مصحوبة بنبضات ضعيفة مبكرة يليه فترة توقف تعويضية وتكون النبضة التالية له أي بعد فترة التوقف نبضة قوية

- يتم رؤية موجة a متعملقة في الأوردة الوداجية وذلك نظر لإقتران التقلص البطينى وتزامنه مع التقلص الأذيني (Synchronized Atrial And Ventricular Contractions

- تغيب أحيان بعض النبضات البطينية المبتسرة عند جس النبض الشرياني الطرفى كالنبض الرسغى مثل وذلك لحدوث بعض هذه النبضات مبكر جد أى قبل إمتلاء البطين الأيسر بكمية كافية من الدم تستطيع فتح الصمام الأورطى عند بداية التقلص البطينى

 

الأبحاث المختبرية :- Investigations

1-تخطيط القلب مع تسجيل شريط للإيقاع القلبي ( ECG With Rhythm Strip )

2-مرقاب القلب المتنقل لمدة 24 ساعة ( 24 Hours Holter Monitoring )

3- التخطيط الصدوي للقلب ودراسات الدوبلر والتصوير الصدوي مع المجهود

4- قساطر الشرايين التاجية في حالة الظن بأن المريض مصاب بمرض تصلب الشرايين التاجية

5- التصوير بالمسح الذري وذلك بإستخدام النظائر المشعة كالثاليوم والتكنيثيوم

6- تخطيط القلب الكهربائي بإستخدام المجهود

 

العلاج :- Treatment

1- إذ لم يكن هناك مرض عضوي بالقلب فإنه لاينصح بعلاج النبضات البطينية المبتسرة في أغلب المرضى الذين يعانون منه وكذلك معظم النبضات البطينية المبتسرة حتى الدرجة الرابعة(أ) من تقسيمه لاون Class 4A- Lown Classification أى التسارع البطينى المتأزم غير المتواصل Nonsustained

2- تفيد مضادات بيت الإدرينالية في حالات الشرايين التاجية والحالات التي يكون السبب فيه زيادة نشاط العصب الودي

3- بعث الطمأنينة في نفس المريض إذ لم يكن هناك وجوب لعلاجه وخاصـة أن هناك الكثير من الأبحاث العلمية أثبتت أن الكثير من معالجات خلل الإيقاع القلبي تسبب على العكس خلل نظمي مميت Life Threatening Cardiac Arrhythmia وذلك نظر لأن هذه العقاقير تحدث إستطالة مرضية في زمن QT ( Prolonged QT Interval ) ونتيجة لذلك يحدث التسارع القلبي الملتف حول نقطة الأساس ( Tachycardia Torsade de Pointe V .) والتي يمكن أن تنهار أكثر إلى إرتجاف بطينى أو توقف القلب ( Vent. Fibrillation ) وبعض الدراسات والأبحاث الأخرى كالدراسة الكندية على عقار الأمويدارون بعد حدوث الإحتشاء القلبي الحاد وكذلك الدراسة الأوربية على نفس العقار في نوعية مماثلة من المرضى لم تقنعن بان هناك منافع مؤكدة من حيث تقليص نسبة الوفيات التي يسببه خلل النظم البطينى بعد الإحتشاء القلبي الحاد ... ولكنه من المفيد أيض أن نسبة الوفيات لم تزد بسبب هذا العقار .

4- لعل زرع جهاز منظم لإيقـاع القلـب يحتـوى أيض علـى جهــاز صدمـة تلقـائى Implantable Cardioverter Defibrillator - ICD يتعرف علي أى خلل يحدث في النظم القلبي كالتسارع البطينى فيطلق على الفور شحنة كهربائية تصدم هذا الإيقاع المختل وتوقفه ليتأسس النظم الجيبى مرة أخرى . وكون هذا الجهاز مزودُ أيض بناظمة قلبية فإنه يمنع حدوث التدنى في تواتر الإيقاع القلبي Severe Sinus Bradycardia And Sinus Pauses وتكون الحاجة إلى زرع هذا الجهاز العالى التقنية أوضح في حالات أمراض الشرايين التاجية وأمراض إعتلال عضلة القلب والقصور القلبي الإحتقانى إذ ماكانت مصاحبة لنبضات بطينية مبتسرة في شكل دفعات ( Salvos ) مكونة من ثلاث نبضات مبتسرة متلاحقة أو أكثر من ذلك .

5- الأدوية :-Drugs

أ) ليس هناك دواء مثالى في علاج النبضات البطينية المبتسرة أو خلل إيقاع القلب من النوع البطينى

ب) مضادات مستقبلات بيت تكون جيدة في علاج هذا الخلل إذ م كانت خلفيته هي مرض الشرايين التاجية ... ومضادات مستقبلات بيت تفيد في إنقاص عدد الوفيات وفى تقليص الأعراض وخاصة الخفقان حيث أن الخفقان ( Palpitation ) ينش عادة بسبب وجود فترة التوقف التعويضية بعد النبضة المبتسرة ( Compensatory Pause ) حيث يكون التقلص البطينى التالى للنبضة المبتسرة قوي جد بحيث يحسه المريض ومضادات البيت تعمل على تهدئة حدة تقلص البطين نتيجة للنبضة البعدية Post PVC Contraction

ج) يستخدم عقار ليدوكيين أو أمويدارون Lidocaine Or Amoidaroneخاصة في حالات النبضات البطينية المبتسرة التي تحـدث بسبب الإحتشاء القلبي الحاد وفى حالات التسارع البطينى Ventricular Tachycardia والرجفان البطينى Fibrrillation Ventricular

د) عقاري أمويدارون وسوتالول وهم ينضويان تحت المجموعة الثالثة من معالجات خلل الإيقاع القلبي ويعتبران عقاران آمنان وخاصة إذ تم إستخدامه مع المتابعة الطبية الدقيقة وخاصة في حالات الدفعات البطينية Ventricular Salvoوالتسارع غير المتواصل Nonsustained Vent Tachycardia والتسارع المتواصل Sustained Vent Tachycardia

هـ) تلعب الأدوية المهدئة (Drugs Anxiolytic ) دور طيب في مساعدة الطبيب على تهدئة روع المريض .

 

ملاحظات عامة ومهمة :-

يجد الطبيب في أحيان كثيرة صعوبة في التمييز بين النبضة فوق البطينية ( الأذينية والمفصلية) المبتسـرة والنبضـة البطينيـة المبتسـرة وذلك إذ كانـت النبضة فوق البطيـنيـة المبتسـرة Supraventricular Premature Beat مصحوبة بحصار أحد فرعى حزمة هس أو جرى إيصاله للبطينين بطريق غير طبيعى .. وفى هذا المجال فإن على الطبيب الإجابة على الأسئلة التالية حتى يمكنه حل هذه الإشكالية .

1) هل المركب المبتسر QRS مسبوق بموجة P شائهة ؟

إذ كانت الإجابة بنعم .. كانت النبضة المبتسرة أذينية

2) هل موجة P مرئية قبل أو بعد المركب QRS مباشرة وزمن PR أو RP قصير جد ؟

إذ كانت الإجابة بنعم ... كانت النبضة المبتسرة مفصلية (عقدية )وموجة P في هذه الحالة تكون منقلبة أى سالبة .

3) هل المركب QRS المبتسر يحمل نفس شكل وإتجاه المركب QRS الطبيعي في جزئه المبكر Initial Part ؟

إذ كانت الإجابة بنعم كانت هذه النبضة المبتسرة في الغالب فوق بطينية ( Supravntricular )

4) ماهو إتجاه موجة إستعادة الاستقطاب T التالية للمركب QRS المبتسر ... إذ كانت الموجة T موجبة كانت النبضة المبتسرة فوق بطينية م إذ كانت عكس إتجاه المركب QRS المبتسر كانت النبضة المبتسر بطينية .

 

شكل رقم 3-45 نبضة مبتسرة فوق بطينية