Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث: مخطط كهربائية القلب ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
الفصل الثالث: نظم القلب وأمراضه Cardiac Rhythm and Cardiac Arrhythmias
 

 

 

النظم (الإيقاع) القلبي المتسارع

TACHYARRHYTHMIAS
  الرجفان الأذينى ATRIAL FIBRILLATION (AF)
   
 

عل أبسط تعريف للرجفان الأذيني هو الإيقاع الأذيني السريع غير المنتظم الذي يؤدى إلى انقباضات أذينية واهنة، غير منتظمة وغير متزامنة وتتميز هذه الحالة بعدم وجود موجات شحذ أذينية مميزة في مخطط القلب الكهربائي السطحي أي عدم وجود موجات P ولكن يوجد فقط موجات دقيقة وغير منتظمة وسريعة جد تحل محل خط الأساس في مخطط القلب تظهر في صورة أوضح في الدالة V1 وتتفاوت سرعة تواتره بين 400 إلى 600/ د ووجود حالة الرجفان الأذيني يرفع معدل الوفيات وخاصة إذ حدثت بعد الإحتشاء القلبي وكذلك معدل السكتة الدماغية في أمراض القلب المختلفة وخاصة أمراض الصمامات القلبية والتي يزيد فيه معدل السكتة الدماغية سبعة عشر ضعف عن المعدل العادي.

  وبائيات المرض :-Epidemiology
 

يزداد انتشار هذا المرض بزيادة العمر فيكون معدله في المرحلة العمرية من 20 إلى 40 سنة حوالي 0.02 % أي حالتين لكل عشرة آلاف مواطن م في المرحلة العمرية فوق سن الخامسة والسبعين فإن معدل الانتشار يزداد ليصل إلى أكثر من 10 % وفوق سن الثمانين إلى م يقرب من 20 % في بعض الدراسات

  أسباب الرجفان الأذيني :-
 

يرجع حدوث الرجفان الأذيني إلى واحد أو أكثر من الأسباب التالية :-

1-

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

2-

أمراض شرايين القلب التاجية وخاصة بعد الإحتشاء القلبي الحاد

3-

أمراض صمامات القلب

4-

اعتلال العضلة القلبية بجميع أنواعه (التمددي والتضخمي والمقيد)

5-

زيادة نشاط الغدة الدرقية (Hyperthyroidism)

6-

بعض الحالات ل يتم اكتشاف سببه (Lone - AF)

 

عوامل الخطورة :-Risk Factors

 

أول :- عوامل الخطورة المسببة للرجفان الأذيني

1

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

2

أمراض الشرايين التاجية

3

أمراض صمامات القلب

4

أمراض اعتلال العضلة القلبية

ثاني : عوامل الخطورة المؤدية لحدوث السكتة الدماغية في حالات الرجفان الأذيني

1

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

2

مرض قصور القلب الإحتقانى

3

داء السكري

4

الشيخوخة ( زيادة العمر عن 65 سنة )

5

تدنى وظائف القلب الإرتخائية والانقباضية وزيادة حجم الأذين الأيسر في التصوير الصدوى للقلب .

6

وجـود تاريــخ مرضــى لسكتة دماغية سابقة أو نوبة قصور حاد مؤقت في التروية الدماغية Transient Ischemic Attack

 

آلية حدوث الرجفان الأذيني :-Mechanisms

نلاحظ في كل أنواع خلل الإيقاع القلبي التي استعرضناه حتى الآن أن هناك تزامن في انقباض العضلة القلبية في الأذينين مع ثم في البطينين مع وحتى لو كان التواتر القلبي سريع والإيقاع ليس إيقاع جيبي ولكن عندم تنقبض الألياف العضلية القلبية ( Myocardial Fibres ) بطريقة مستقلة عن بعضه فإنه يتم تسمية هذه الحالة بالرجفان ( Fibrillation ) وهي ظاهرة يمكن أن تحدث في الأذينين أو في البطينين ويترتب عليه ضياع القدرة الانقباضية للأذينين إذ حدث هذا الرجفان فيهم ، وحدوث الرجفان البطيني يعنى انتهاء عمل القلب كمضخة وبالتالي يعتبر القلب في حكم المتوقف ويجب إجراء عملية الإنعاش القلبي الرئوي فور ودون أي تباطؤ وإل مات المريض في خلال دقائق معدودة ل تتجاوز ثلاث إلى خمس دقائق

 

فم هي الميكانيكية المفترضة لنشوء حالة الرجفان الأذيني هذه ؟

لعل أكثر النظريات الكهروفسيولوجية شيوع هي وجود بؤر شحذ كهربائي شاذة متعددة وخاصة في الأذين الأيمن قرب فتحة الوريد الأجوف العلوي Superior Vena Cava وتعمل هذه البؤر الشاذة مستقلة عن بعضه على إنشاء موجات شحــذ كهربائــي صغيـرة تسيـر في حلقـات شحذ كارة صغيرة Small Reentry Circuits مختلفة الحجم ينش عنه حالة الرجفان الأذيني والذي يظهر في تخطيط القلب السطحي كموجات صغيرة متعرجة وغير منتظمة في خط الأساس ... وتكون سرعة تواتر هذه الموجات الصغيرة عالية جد من 400 إلى 600/د ، مم يجعل العقدة الأذينية البطينية (AV Node ) معرضة لسيل من موجات الشحذ الكهربائي المختلفة القوة والفعالية ولهذ فإن العقدة الأذينية البطينية تعمل على حجز الكثير منه وتسمح فقط بنفاذ بعضه الذي يتمتع ببعض القوة إلى جهاز هس – بركنج ، لشحذ البطينين كهربائي 00 ويتم هذا النفاذ على فترات متفاوتة ولذلك فإن الاستجابة البطينية تكون غير منتظمة Irregular Ventricular Response ، وإنه لمن المعروف أن العقدة الأذينية البطينية تعمل حسب قانون الكل أو ل (ALL OR NONE) ولهذ فإن موجات الشحذ الكهربائي (Depolarization Waves) التي تنجح في النفاذ عبر العقدة الأذينية البطينية يكون له نفس القدرة على شحذ البطينين كهربائي ولكن البطينان ينقبضان بطريقة غير منتظمة وسريعة لأن سماح العقدة الأذينية البطينية لموجات الشحذ الكهربائي يتم على فترات غير منتظمة وحيث ان إيصال موجات الشحذ الكهربائي تتم عبر العقدة الأذينية البطينية ثم عبر جهاز هس – بركنج فإن شكل مركب QRS يكون طبيعي

 

شكل رقم 3-52 يوضح حالة رجفان أذيني ويلاحظ في شريط تخطيط الإيقاع القلبي في كل من الدالتين II ، V1 م يلي :-

- غياب الموجات P ولكن خط الأساس متعرج وغير منتظم ( Irregular Baseline )

- عدم انتظام تواتر المركب QRS ولكن شكله المورفولوجى طبيعي .

- في الدالة V1 ربم تظهر موجات مماثلة لموجات الرفرفة الأذينية بشكل مؤقت .

 

التشخيص التفريقي :-DDx

1

الرفرفة الأذينية

2

تسارع الإيقاع الأذيني متعدد البؤر

3

تسارع الإيقاع الأذيني

4

تسارع الإيقاع الأذيني البطيني العقدي الكار والتسارع الأذيني البطيني الكار

5

تسارع الإيقاع المفصلي ( العقدي )

 

الأعراض والعلامات المرضية :- Clinical Picture

1- ل توجد في بعض الحالات أعراض مرضية

2- الخفقان القلبي هو أهم الأعراض التي يشكو منه هؤلاء المرضى

3- ضيق التنفس

4- تزداد حدة القصور القلبي الإحتقانى وذلك نظر لفقد الأذينين لقدرتهم الانقباضية والتي تساهم بحوالي 30 % من الدفق القلبي

5- الذبحة الصدرية في مرضى الشرايين التاجية

6- حالات م قبل الإغماء والإغماء

7- حدوث السكتة الدماغية Cerebral Stroke في بعض المرضى وذلك نظر لنشوء خثرات دموية في الأذين الأيسر مم يؤدى أحيان لحدوث انتثارات خثرية تصعد مع الدم الشرياني إلى المخ فتحدث إنسدادات ( إنصمامات) شريانية

 

الفحوص والأبحاث اللازمة :-Investigations

1

مخطط كهربائية القلب

2

مرقاب نظم القلب الجوال Ambulatory Holter Monitor وخاصة لو كان الرجفان الأذيني إنتيابي Paroxysmal

3

الفحص الصدوي للقلب وذلك لتحديد العلة القلبية إن وجدت

4

قسطرة الشرايين التاجية إذ م كان هناك ظن في وجود مرض الشرايين التاجية

5

وظائف الغدة الدرقية

 

علاج الرجفان الأذينى Treatment

 

أ) خطوط عامة للعلاج :-General Measures

يتم تحاشي حدوث السكتة الدماغية بزيادة ميوعة الدم ( Anticoagulation) وذلك باستخدام عقار وارفرين (Warfarain) بجرعة مناسبة

يجب علاج جميع المرضى الذين يزيد عمرهم عن 65 سنة أو من هم أقل سن ولكن لديهم عوامل خطورة تؤدى إلى السكتة الدماغية مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض اعتلال العضلة القلبية وأمراض الصمامات وأمراض الشرايين التاجية وأمراض قصور القلب الإحتقانى وتاريخ مرضى لسكتة دماغية سابقة بعقار الوارفرين وذلك لمنع حدوث السكتة الدماغية .

يتم علاج كثير من الأعراض وتحسين طابع الحياة وذلك بضبط الاستجابة البطينية أي معدل النبض البطيني أو باستعادة الإيقاع الجيبى الطبيعي .

يبدو أن إستراتيجية استعادة الإيقاع الجيبى الطبيعي إستراتيجية مغرية ولكن كلفته عالية .

إذ كانت إستراتيجية ضبط الاستجابة البطينية هي المستهدفة فإن ذلك يتم باستخدام الأدوية أو بسحـج (إتلاف) العقدة الأذينية البطينية Ablation Of Av Node وذلك بالموجات الراديوية عن طريق القسطرة التداخلية مع زرع ناظمة الإيقاع القلبي الاصطناعية ( Artificial Pacemaker) .

يتم تغيير أو عكس Conversion الرجفان الأذيني إلى إيقاع جيبي طبيعي وذلك بالصدمة الكهربائية Electrical Cardioversion أو بالأدوية ويجب أن يتم هذا في الحالات حديثة الرجفان Recent AF وخاصة التي تكون مصحوبة بتدن شديد في كفاءة الدورة الدموية أو في وجود ذبحة صدرية غير مستقرة أو قصور إحتقانى بالقلب .

كذلك يجب تغيير (عكس) الرجفان الأذيني إلى إيقاع جيبي طبيعي وذلك في الحالات التي تنش عن وجود متلازمة وولـف – باركنسـون – هوايـت Preexcitation Syndrome علـى وجـه السرعة Emergency Cardioversion لأن معدل التواتر البطيني في هذه الحالات يكون مرتفع جد وكثير م يكون فوق المائتي نبضة في الدقيقة مم يهدد بحدوث انهيار إيقاعي أي حـدوث تسارع بطيني Ventricular Tachycardia أو حتى رجفان بطيني Ventricular Fibrillation أى توقف القلب عملي .

إذ كانت مدة الرجفان الأذيني غير معروفة أو كانت موجودة لمدة 48 ساعة أو أكثر فإنه يجب تأجيل عملية عكس الرجفان الأذيني إلى إيقاع جيبي طبيعي حتى يتم تمييع دم المريض Full Anticoagulation لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع لتجنب حدوث انتثارات خثرية ربم يحدث سكتة دماغية فور استعادة الإيقاع الجيبى ومن ثم الانقباض الإذينى الطبيعي وعادة م تستمر عملية زيادة منوعة الدم Anticoagulation باستخدام عقار الوارفرين لمدة أربعة أسابيع أخرى بعد عملية عكس الرجفان الأذيني إلى إيقاع جيبي .

يتم تمييع دم المرضى الذين يعانون من وجود خثرة دموية بالأذين الأيسر وكذلك المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام الميترالى لمدة ل تقل عن ثلاث أسابيع قبل الشروع في إجراء عملية عكس الرجفان الأذيني Cardioversion إلى إيقاع جيبي طبيعي NSR ، وتستمر عملية تمييع الدم لمدة أربعة أسابيع أخرى .

المرضى الذين يعانون من رجوع الرجفان الأذيني بصفة متكررة رغم العلاج الدوائي أو رغم إجراء عملية قلب سابقة للرجفان الأذيني فإنه ل ينصح معاودة إجراء عملية عكس للرجفان الأذيني مرة أخرى وذلك لأنه في الغالب تكون غير مجدية وتصبح الحالة مزمنة .

المرضى الذين يعانون من رجفان أذيني مصحوب باستجابة بطينية متدنية التواتر فإنهم في الغالب يعانون من مرض قصور العقدة الجيبية الأذينية ( Sinus Node Dysfunction) وبالتالي فإن إجراء عملية قلب كهربائية لهؤلاء المرضى ( Electrical Cardioversion ) يمكن أن تؤدي إلى تدن شديد في تواتر الإيقاع القلبي أو حتى إلى توقف القلب ولذلك فإنه يجب عدم إجراء عملية عكس الرجفان الأذيني دون استعداد كامل في مختبر كهروفسيولوجي القلب وفى وجود أجهزة منظمة للقلب يمكن زرعه فور عند الحاجة إليه .

توجد بدائل جراحية أثبتت بعض النجاح مثل عملية المتاهة Maze Operation والتي يتم فيه تضليل البؤر الشاذة للشحذ الكهربائي في الأذينين والسماح فقط للإيقاع الجيبى الطبيعي بالنفاذ إلى العقدة الأذينية البطينية ... وفى الوقت الحاضر يتم تجريب طرق مماثلة لهذه الجراحة عن طريق القسطرة التداخلية .

يتم في بعض الحالات استخدام ناظمة للقلب Pacemaker ذات وصلتين توضعان في موقعين مختلفين بالأذين الأيمن أو ناظمة للقلب ذات وصلتين يتم زرعهم في الأذينين مع كعلاج لمنع حالة الرجفان الأذيني

يتم في بعض المراكز زرع جهاز صدمة كهربائية Defibrillatorلإزالة الرجفان الأذيني فور حدوثه مباشرة وذلك لأن هذا الجهاز يستطيع أن يحس ببداية الرجفان فور ومن ثم ينشط أوتوماتيكي لتفريغ شحنة كهربائية صغيرة في حدود من 5 إلى 8 جول (8J 5J) لإزالة الرجفان الأذيني .

 

ب- العلاج الدوائي :- Drug Therapy

وتنقسم إستراتيجية العلاج الدوائي إلى قسمين :

1) إستراتيجية ضبط معدل الاستجابة البطينية ( Rate Control )

يتم ضبط معدل الاستجابة البطينية م بطريقة حادة Acute باستخدام مضادات مستقبلات بيت الإدرينالية عن طريق الوريد مثل عقاقير : متوبرولول ، بروبرانولول ، إزمولول أو مضادات مسارت الكالسيوم عن طريق الوريد وأهمه :- دلتيازيم ، فيراباميل

كذلك يتم الضبط بطريقة بطيئة Chronic باستخدام نفس الأدوية السابقة عن طريق الفم وبالجرعات المناسبة ويكون هذا ممكن أيض باستخدام عقار الديجوكسين أو عقار أمويدارون .

2) إستراتيجية استعادة الإيقاع الجيبى الطبيعي ( Rhythm Control )

* الاسترجاع الحاد للإيقاع الجيبى : يتم ذلك باستخدام الأدوية التالية : إبيوتيليد Ibutilide وبروكيناميد Procainamide أو أمويدارون Amoidarone ، عن طريق الوريد أو بروبافينون Propafenone وفليكانيد Flecainide عن طريق الفم .

* الاسترجاع البطيء للإيقاع الجيبى والحفاظ عليه :- ويتم ذلك باستخدام الأدوية التالية :

سلفات الكينيدين Quinidine Sulfate بروكيناميد

فليكانيد سوتالول Sotalol

أمويدارون بروبافينون وذلك عن طريق الفم

التنبؤ المستقبلي بمسار المرض :Prognosis

- يعتمد على عمر المريض والحالة المرضية المصاحبة

- إذ لم يكن هناك سبب واضح للرجفان الأذيني ( Lone Atrial Fibrillation ) وكان عمر المريض أقل من 65 سنة كان التنبؤ المستقبلي جيد حتى ولو لم يتم علاج المريض بمضادات التجلط

- المرضى المعمرون والذين لديهم عوامل خطورة تؤدى إلى حدوث سكتة دماغية تتضاعف لديهم الخطورة لحدوث السكتة الدماغية والوفاة أضعاف كثيرة .

- إن علاج عوامل الخطورة كمرض ارتفاع ضغط الدم الشرياني وارتفاع دهون الدم البروتينية يحسن جد من التنبؤ المستقبلي لمسار هذا المرض ... أي يقلل من معدل الوفيات والسكتة الدماغية .