Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث: مخطط كهربائية القلب ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
الفصل الثالث: نظم القلب وأمراضه Cardiac Rhythm and Cardiac Arrhythmias
 
 
 

 

 

النظم ( الإيقاع ) القلبي المتسارع

TACHYARRHYTHMIAS

 
   
   
 

الرفرفة الأذينية

Atrial Flutter

عندم يكون هناك بؤرة شحذ كهربائي شاذة في أحد الأذينين ويكون معدل تواتر موجات الشحذ الناشئة منه أعلى من 240 موجة في الدقيقة فإن هذا الإيقاع القلبي يسمى الرفرفة الأذينية .. وفى الغالب فإن العقدة الأذينية البطينية تعجز عن إيصال هذا العدد الضخم من الموجات إلى جهاز – هس – بركنج وبالتالي إلى جميع خلاي البطينين ... ومن ثم تحدث حالة من التفاوت في درجة إستجابة البطينين لموجات الشحذ الكهربائي الناشئة في بؤرة الشحذ الأذينية الشاذة Variable Ventricular Response وبمعنى آخر فإنه ينش حالة حصار جزئي علىالعقدة الأذينية البطينية Partial AVB وهذ الحصار م أن يكون منتظم أو غير منتظم ففى الحالة الأولى يكون نسبة التواتر الأذينى إلى التواتر البطينى 2: 1 أو 3 : 1 أو 4 : 1 مثل ، أى تنجح واحدة فقط من كل موجتى شحذ أذينيتين في عبور العقدة الأذينية البطينية أو واحدة فقط من كل ثلاث أو واحدة من كل أربع موجات وفى الحالة الثانية فإن الإيصال يكون غير منتظم Variable فمرة تنجح موجة واحدة بعد أربع موجات في إختراق الحصار العقدى وتنجح موجة أخرى بعد موجتى شحذ أذينى وتنجح ثالثة بعد خمس موجات شحذ أذينى ... وإذ كانت درجة الإيصال هي 1 :1 اي أن إيصال موجة الشحذ الأذينية الشاذة كان كامل فإن هذه الحالة تكون شديدة الخطورة وخاصة وأن معدل التواتر يكون غالب أكثر من 240 نبضة في الدقيقة مم يحدث معه تدني كبير في ديناميكية الدورة الدموية Hemodynamic Instability وربم يحدث إنهيار فىالإيقاع القلبي يؤدي إلى تسارع أو رجفان بطينى Ventricular Tachycardia Or Ventricular Fibrillation

شكل رقم 3-47 يوضح رفرفة أذينية بنسبة إيصال 4 :1 ويلاحظ أن معدل تواتر الموجة ( P ) هو 300 / دقيقة بينم معدل تواتر المركب ( QRS ) هو 75 / دقيقة وبالتالي تكون درجة الإيصال في هذه الحالة هي 4 :1 وهو إيصال منتظم جد .

شكل رقم 3-48 يوضح حالة رفرفة أذينية بنسبة أيصال 2 :1 ويلاحظ أن معدل تواتر الموجة ( P) هو 300 في الدقيقة ومعدل تواتر المركب ( QRS ) هو 150 في الدقيقة وعليه فإن نسبة الإيصال هي 300 : 150 أي 2 :1 ويلاحظ أيض أن الموجة ( P ) تعتلى الموجةT وموجة P الأخرى تقع مباشرة قبل المركب ( QRS ) وكذلك فإن الموجة (P ) شديدة الإنتظام 0

شكل رقم 3-49 يوضح حالة رفرفة أذينية بنسبة إيصال 1 :1

شكل رقم 3-50 يوضح حالة رفرفة أذينية مصحوبة بتفاوت في الإيصال Variable Conduction

وفى الحالات التي يلتبس فيه التشخيص كون الإيصال يحدث بمعدل 1:1 أو 2 :1 فإن تدليك الجيب السباتى ( الشريان السباتى عند تفرعه في اعلى الرقبة تحت زاوية الفك الأسفل مباشرة ) يحدث تدن ملحوظ في درجة إيصال الموجة P كنتيجة ثانوية لتثبيط قدرة العقدة الأذينية البطينية على إيصال موجة الشحذ الكهربائي إلى البطينين وذلك بتنشيط العصب الجار ودي الحائر Vagus Nerve بواسطة تدليك الجيب السباتى – أى أنه بهذه الطريقة يمكن حدوث حصار وظيفى جزئي على العقدة الأذينية البطينية . وعليه فإنه تظهر بعض موجات الرفرفة ( P ) غير متبوعة بالمركب ( QRS ) ويكون تسجيله على الورق البيانى مهم لإثبات وتشخيص الحالة .

شكل رقم 3-51 يوضـح حالة رفرفة أذينية وتأثير تدليك الجيب السباتى على معدل الإيصال ( Atrial Flutter With Carotrd Sinus Massage )

آلية الرفرفة الأذينية :-Mechanism

تنش الرفرفة الأذينية نتيجة وجود بؤرة شحذ كهربائي شاذة وناشطة في الأذين الأيمن قريبة من حلقة الصمام الثلاثى الشرفات تصدر موجات شحذ كهربائي (Depolarization Waves ) عالية التواتر ( أكثر من 240 في الدقيقة ) وهذه النبضات الكهربائية تكون من النوع الكارّ اي الذي يعاود الدخول والخروج في شكل حلقة كهربائية مغلقة ( Reentry Circuit ) ولذلك فإن الرفرفة الأذينية تعتبر إحدى إختلالات النظم القلبي فوق البطينية الكارة وتتكون حلقة الدخول والخروج الكهربائية هذه فيم بين حلقة الصمام الثلاثى الوريقات ( Tricuspid Valve) والجدار الحر للأذين الأيمن وتظهر موجات ( P ) في الرفرفة الأذينية كاسنان المنشار ( Saw- Tooth ) على خط الأساس وفىالغالب تكون هذه الموجات سالبة في النوع الشائع وأحيان تكون موجبة في النوع الأقل شيوع .

وبائيات هذا المرض :-Prevalence

1) تزداد نسبة انتشاره مع تطور العمر

2) تحدث في حوالى 30 % من حالات جراحة القلب المفتوح في فترة مابعد الجراحة مباشرة

3) وهي أيض شائعة الحدوث بعد جراحة إصلاح أمراض القلب الخلقية مباشرة .

أسباب الرفرفة الأذينية :-Causes

1) مجهولة السبب

2) أمراض القلب العضوية كأمراض الصمامات القلبية وأمراض الشرايين التاجية وإعتلال العضلة القلبية

3) جراحات القلب المفتوح بصفة عامة وجراحات إصلاح عيوب القلب الخلقية وخاصة إذ م تم فتح الأذين أو وضعت قماشة صناعية لرتق فتحة خلقية في الحاجز بين الأذينى حيث يصنع هذا الرتق الجراحى مانع تشريحي تنش حوله حلقة معاودة الدخول ( الكرور ) الكهربائية ( Reentry Circut )

4) ربم تحدث الرفرفة الأذينية لأول مرة في المرضى الذين يستخدمون مضادات الخلل الإيقاعى من النوع الأول الفصيلة C ( Class 1 c Anti Arrhythmic Drugs ) مثل عقار فليكانيد وبربافينون .

5) زيادة نشاط الغدة الدرقية Thyrotoxicosis

عوامل الخطورة لحدوث الرفرفة الأذينية :- Risk Factors

1- جراحات القلب المفتوح

2- المعالجة بمضادات خلل الإيقاع القلبي من النوع الأول الفصيلة C

التشخيص التفريقى DDx

1- الرجفان الأذينى ويتم تمييزه عن الرفرفة الأذينية ذات الإيصال المتفاوت بإنعدام وجود موجات الرفرفة ( P ) في حالة الرجفان الأذينى في مخطط القلب الكهربائي .

2- التسارع الأذينى الإنتيابي ويمكن تمييزه عن الرفرفة الأذينية ذات الإيصال المنتظم بمعدل 2: 1 أو 1:1 وذلك بتدليك الجيب السباتى أثناء تسجيل إيقاع القلب بجهاز تخطيط القلب الكهربائي فإذ ظهرت موجات رفرفة ل يتبعه المركب QRS كانت الحالة عبارة عن رفرفة أذينية

3- التسارع الأذينيى البطينى العقدى وغير العقدي الكارّ ( AVNRT & AVRT ) ويمكن تمييزه عن حالة الرفرفة الأذينية بنفس الطريقة السابقة

4- التسارع المفصلى (Junctional Tachycardia ) ويكون عادة منتظم التواتر

5- التسارع الأذينى ذي البؤر الشاذة المتعددة للشحذ الكهربائي (Multifocal Atrial Tachycardia)

الأعراض والعلامات المرضية :-Clinical Picture

1) بعض الحالات لاتكون مصحوبة بأعراض مرضية

2) الخفقان القلبي هو العرض الأكثر شيوع

3) ضيق التنفس

4) الإجهاد

5) قصور القلب الإحتقانى

6) آلام الذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من مرض الشرايين التاجية حتى ولوكان من الدرجة المتوسطة

الأبحاث والفحوص المختبرية المهمة :-Investigations

1- فحص وظائف الغدة الدرقية Thyroid Function Test

2- تخطيط القلب الكهربائي مع تسجيل شريط للإيقاع القلبي ECG With Rhythm Strip

3- مرقاب نظم القلب الجوال 24 Hour Holter Monitoring

4- الفحص الصدوي للقلب Echocardiogrm

5- في يعض الحالات التي ل تستجيب للعلاج الدوائي يكون عمل دراسة لكهروفسيولوجي القلب مهم وذلك تمهيد لعملية سحج ( إتلاف ) الحلقة الكهربائية الكارّة بواسطة القسطرة التداخلية بإستخدام موجات الراديو المركزة

6- قسطرة الشرايين التاجية في الحالات التي يغلب فيه الظن أنه ناتجة عن مرض الشرايين التاجية

العلاج :-Treatment

أ) خطوط عامة General Measures

1- يظل الخط العام لعلاج الرفرفة الأذينية هو تهدئة الإستجابة البطينية وذلك بإحداث حصار وظيفي جزئي للعقدة الأذينية البطينية ، ومن ثم إستخدام أحد الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي من النوع الأول أو الثالث ( Class I & Class III ) وذلك لإستعادة الإيقاع الجيبي الطبيعي .

2- يتم تغيير الرفرفة الأذينيـة إلى إيقـاع قلبـي طبيعـى Conversion وذلك بالأدويـة أو كهربائي Electrical Cardioversion أو بإستخدام الجهاز المنظم لضربات القلب بتواتر عال جد أعلى من تواتر الرفرفة نفسه ولعل أحـدث الطـرق وأنجحه هي طريقة السحج لبرزخ الرفرفة Flutter Isthmus بإستخدام موجات الراديو عن طريق القسطرة التداخلية Radiofrequensy Ablation

3- يظل إستخدام الأدوية المضادة للتخثر ( المميعة ) Anticoagnlout Therapy مسألة خلافية وذلك لأن نسبة الخطورة لحدوث إنتثارات خثرية من القلب إلى المخ Cardioembolic Stroke ليست بنفس الدرجة من الحدة التي تصاحب حالات الرجفان الأذينى Atrial Fibrillation

ب) العقاقير المفضلة :-

1- ضبط معدل الإستجابة البطينية ( Rate Control )

* يتم العلاج الحاد بإستخدام مضادات مستقبلات بيت الإدرينالية عن طريـق الوريد أو عن طريق الفم مثل عقـار أتينولول أو إزمولول أو ميتوبرولـول أو بإستخــدام مضـادات مسـارات الكالسيـوم Calcium Channel Blockers كعقاري فيراباميل أو دلتيازيم Diltiazem

* ويتم ضبط معدل الإستجابة البطينية بصفة مزمنة بإستخدام نفس العقاقير السالف ذكره أي مضادات مستقبلات بيت الإدرينالية أو مضادات مسارات الكالسيوم .

2- إستعادة الإيقاع الجيبى الطبيعى :- ( Rhythm Control )

* تتم الإستعادة المباشرة للإيقاع الجيبى الطبيعى في كثير من الحالات بإستخدام أحد الأدوية الآتية

* ابيوتيليد ( Ibutilide ) * بروكيناميد ( Procainamide )

* فليكانيد * بروبافينون

* م الإستعادة البطيئة للإيقاع القلبي الطبيعي فتتم أحيان بإستخدام أحد الأدوية الآتية :-

* كينيدين ( Quinidine ) * بروكيناميد

* ديزوبيراميد ( Disopyramide) * بروبافينون

* فليكانيد * سوتالول (Sotalol)

*أمويدارون ( Amoidarone )

التبؤ المستقبلى لمرض الرفرفة الأذينية :- Prognosis

· يعتمد التنبؤ بمسار هذا المرض على عمر المريض وإذ م كانت هناك أمراض قلبية اوغير قلبية مصاحبة ، فإذ كانت الحالة غير مصحوبة بامراض أخرى كان التنبؤ المستقبلى جيد وإحتمال حدوث السكتة الدماغية قليل .

· م في الحالات المصحوبة بامراض قلبية عضوية فإن التنبؤ المستقبلى يعتمد إلى حد كبير على حالة القلب والأجهزة الأخرى .