Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث: مخطط كهربائية القلب ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
الفصل الثالث: نظم القلب وأمراضه Cardiac Rhythm and Cardiac Arrhythmias
 

النظم (الإيقاع) القلبي المتسارع

TACHYARRHYTHMIAS
  التسارع الأذينيى الإنتيابي Paroxysmal Atrial Tachycardia
   
 

ينش التسارع الأذيني الإنتيابي بسبب وجود بؤرة شحذ كهربائي شاذة في أحد الأذينين وتنتشر من هذه البؤرة الشاذة موجة إزالة الاستقطاب بصورة متواترة ولفترة زمنية معينة تكون فيه هذه البؤرة الشاذة هي المسيطرة على الإيقاع القلبي (Overriding Focus) ويكون معدل التواتر القلبي عادة في مثل هذه الحالة أكثر من 150 نبضة / دقيقة .

 

شكل رقم 3-46 يوضح حالة تسارع أذيني إنتيابي (AT) لاحظ في الشكل أنه بعد ثلاث نبضات جيبيه سليمة بدأت حالة تسارع أذيني بمعدل 150 نبضة / دقيقة ولو دققن النظر في وجود الموجة (P) من عدمه وجدناه معتلية الموجة (T) لكل دورة قلبية سابقة وبالتالي فإن شكل الموجة (T) يكون شائه مقارنة بموجة (T) في الدورات القلبية الثلاث الأولى ... ويلاحظ أيض أن المركب QRS والموجة T ل يعتريهم أي تغيير أثناء التسارع .

 

وإذ تجاوز معدل التواتر في حالة التسارع الأذيني حدود المائتين (200 نبضة / دقيقة) فإن قدرة العقدة الأذينية البطينية على إيصال موجة إزالة الاستقطاب إلى نظام هس – بركنج تتدنى ويحدث نوع من الحصار الجزئي على العقدة الأذينية البطينية ... وأحيان يكون هذا الحصار منتظم الحدوث وأحيان أخرى يكون غير منتظم الحدوث فربم يحدث بعد كل ثاني نبضة أذينية ، أي بمعدل 2 :1 وفيه تستطيع واحدة من كل نبضتين أذينيتين اختراق هذا الحصار والولوج إلى البطين لإزالة استقطابه وأحيان أخرى يكون هذا الاختراق والولوج غير منتظم فمرة يحدث بعد نبضتين أذينيتين ومرة بعد ثلاث نبضات أو أكثر وهذه الظاهرة تحدث بشكل أكثر في حالات الرفرفة الأذينية وفيه يزداد التسارع الأذيني ليكون معدل تواتره أكثر من 240 نبضة / دقيقة Atrial Flutter

 
 

أسباب التسارع الأذيني :Causes

1)

راجع أسباب النبضات الأذينية المبتسرة

2)

تسمم الديجوكسين هو السبب الرئيسي لحدوث تسارع أذيني مصحوب بحصار متفاوت أو جزئي ، منتظم أو غير منتظم بالعقدة الأذينية البطينية Atrial Tachycardia With AV- Block

3)

التهاب غشاء التامور

 
 

الأعراض المرضية :-Symptoms

1)

الخفقان القلبي السريع

2)

الدوار الشديـد أو م قبـل الإغماء أو الإغماء الكامـل إذ م زاد معـدل التواتـر القلبـي عـن 200 نبضة / دقيقة أو إذ م كانت حالة التسارع مصحوبة بتدني القدرة الانقباضية للقلب .. وربم حدثت هذه الأعراض مع وجود قصور إحتقانى بالقلب حتى وإن كـان معدل تواتـر التسارع الأذيني أقل من 200 نبضة / دقيقة .

3)

ضيق بالتنفس وتزداد الحالة إذ ماكان المريض يعانى من قصور في الوظائف الانقباضية أو الإرتخائية للعضلة القلبية .

4)

الإجهاد العام والتعرق الزائد

5)

زيادة كمية البول (Polyuria)

6)

يعانى بعض المرضى من آلام الذبحة الصدرية وخاصة إذ كانت شرايينهم التاجية مريضة بدرجة كافية

 
 

ومن العلامات المرضية م يلي : Signs

1)

يكون معدل النبض مرتفع جد وفى غالب الأحيان ل يمكن عده من الشرايين الطرفية ويكون معدل التواتر القلبي في تخطيط القلب أكثر من 150 نبضة / دقيقة في أغلب الحالات

2)

يكون الوجه شاحب وربم إنخفض ضغط الدم الشرياني في الحالات التي يكون معدل التواتر القلبي فيه عالي جد أو كانت الحالة مصحوبة بمرض عضوي بالقلب .

3)

ربم يسمع الصـوت القلبي الثالث Third Heart Sound وطرقعات دقيقة على قاعدتي الرئتين Fine Bilateral Basal Crepitations وذلك في الحالات المصحوبة بتدني في الوظائف الإرتخائية أو الانقباضية للعضلة القلبية .

 
 

الفحوص والأبحاث المختبرية :- Investigations

1)

مخطط كهربائية القلب مع تسجيل شريط طويل للإيقاع القلبي Long Rhythm Strip ECG With

2)

فحص صورة شاملة لدم المريض لمعرفة م إذ كانت هناك علامات دالة على التهاب غشاء التامور أو العضلة القلبية نفسه ، وم هي مؤشرات الاضطراب في عدد ونسب كريات الدم البيضاء

3)

مرقاب نظم القلب الحركي لمدة 24 إلى 48 ساعة

4)

فحص وظائف الغدة الدرقية

5)

الفحص الصدوي الشامل للقلب

6)

دراسة كهروفسيولوجي القلب وخاصة إذ كانت الحالة متكررة رغم العلاج الدوائي وذلك للنظر في إمكانية إتلاف (سحج) البؤرة أو البؤر الشاذة أو للعقدة الأذينية البطينية نفسه باستخدام موجات الراديو عن طريق القسطرة التدخلية

 

العلاج :-Treatment

1) راجع علاج النبضات الأذينية المبتسرة

2) في حالات التسارع الأذيني الإنتيابي يكون واجب مراقبة الحالة بشكل دقيق في قسم الطوارئ بالمستشفى ويمكن إجراء التي :-

أ) تدليك الجيب السباتى (Carotid Sinus Massage) وتنجح هذه الطريقة في كثير من الحالات في إجهاض التسارع الأذينى الإنتيابي .

ب) يمكن استخدام واحد من العقاقير الآتية بشرط وجود مراقبة مستمرة لإيقاع وتواتر القلب :-

1)

عقار أدينوسين Adenosin

يعطى عن طريق الوريد وتكون الجرعة الابتدائية 6 مجم تحقن في مدة 1-2 ثانية فإذ لم تكن هذه الجرعة مؤثرة في خلال دقيقة إلى دقيقتين يتم مضاعفة الجرعة إلى 12 مجم ويحظر استخدام هذا العقار في حالات اعتلال العقدة الجيبية (Sinus Node Dysfunction) وحصار العقدة الأذينية البطينيـة الكامل 3˚ AVB ونسبة النجاح في حالة استخدام هذا العلاج عالية جد بحيث تصل إلى أكثر من 90 % من الحالات وكذلك إذ استخدم هذا العقار في حالات التسارع فوق البطينية الأخرى وخاصة إذ كانت مصحوبة بمركب QRS الضيق .

2)

عقار فيراباميل Verapamil

يستخدم عقار فيراباميل بجرعة من 5 مجم إلى 10 مجم بالوريد وذلك لإجهاض التسارع الأذيني الإنتيابي ذى المركب QRS الطبيعي الضيق (Narrow QRS Tachycardia) م إذ كان التسارع الأذيني أو فوق البطينى من النوع ذى المركب QRS الواسع (Wide QRS Tachycardia) فإنه يحظر استخدام هذا الدواء وذلك لوجود احتمال بأن تكون حالة التسارع فوق البطينية ناتجة عن متلازمة الشحذ المبكر Preexcitation Syndrome أو م تعودن أن نطلق عليه متلازمة وولف – باركنسون – هوايت ، وفى هذه المتلازمة يؤدى دواء الفيراباميل في أحيان كثيرة إلى تثبيط إيصال موجة إزالة الاستقطاب عن الطريق الطبيعي أي عبر العقدة الأذينية البطينية وبالتالي فإنه يشجع إيصاله عن طريق الوصلة الإضافية Accessory Pathway فتستمر حالة التسارع الأذيني وربم زاد معدل تواتره مم يؤدى إلى انهياره إلى تسارع بطيني من النوع الملتوي حول نقطة الأساس Torsade de Pointe Ventricular Tachycardia وعند القيام بحقن دواء فيراباميل بالوريد فإن الحقن يتم بمعدل بطيء ويجب أن تكون عين الطبيب على مرقاب الإيقاع القلبي وذلك لأن من الآثار الجانبية لهذ العقار وخاصة في حالة المعالجة الحادة حدوث حصار قلبي بمنطقة العقدة الأذينية البطينية تتراوح حدته بين حصار من الدرجة الأولى (1˚ AVB) إلى الدرجة الثانية (2˚ AVB) والثالثة (3˚ AVB) .

3)

إذ لم يكن القلب مصاب بمرض عضوي فإن عقار فليكانيد (Flecainide) بجرعة 300 مجم أو عقار بروبافينون (Propafenone) بجرعة 600 مجم عن طريق الفم تكفى لإجهاض حالة التسارع الأذيني الإنتيابي في حالات كثيرة

4)

لازالت مضادات مستقبلات بيت الإدرينالية تلعب دور طيب في إجهاض حالات التسارع الأذيني وفوق البطيني الإنتيابية وخاصة عقار إزمولول أو عقار بروبرانولول (Propranolol) الذين يعطي بالوريد بجرعة 0.25 إلى 0.5 مجم / كجم من وزن الجسم بالنسبة لدواء إزمولول أو بجرعة مقداره 2– 5 مجم بالنسبة لدواء بروبرانولول ويتم حقن هذين النوعين من الأدوية بمعدل بطئ لتلافى أية آثار جانبية سلبية محتملة .

5)

تستخدم الصدمة الكهربائية المباشرة Electrical Cardioversion في الحالات التي يكون إجهاضه متعسر باستخدام الأدوية أو إذ كانت ديناميكية الدورة الدموية متدنية ... وجرعة الشحنة الكهربائية اللازمة لإجهاض مثل هذه الحالات تكون عادة في حدود 150 إلى 200 جول ، على أن يتم تهدئة المريض دوائي وذلك بإعطائه جرعة من عقار ديازيبام Diazepam في حدود من 5 مجم – 10 مجم عن طريق الوريد على أن تكون منطقة العمل مهيئة تمام لإجراء عملية إنعاش قلبي رئوي إذ دعت الضرورة إلى ذلك ويجب أن يكون أحد أطباء التخدير متواجد .

6)

في الحالات المتكررة من التسارع الأذيني مثله مثل غالب أنواع التسارع فوق البطينى المتكررة يكون الحل الأمثل هو دراسة كهروفسيولوجي القلب وذلك لمعرفة م إذ كان هناك وصلة فرعية إضافية ناشطة Accessory Pathway ومن ثم فإنه يمكن إتلاف هذه الوصلة عن طريق موجات الراديو المكثفة بواسطة القسطرة التدخلية Radioablation وعادة تتحسن حالة المريض جد بعد هذا النوع من المعالجة ويصير مسار حياته أكثر طبيعية واستقرار .