Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث: مخطط كهربائية القلب ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
الفصل الثالث: نظم القلب وأمراضه Cardiac Rhythm and Cardiac Arrhythmias
 

النظم ( الإيقاع ) القلبي المتسارع

TACHYARRHYTHMIAS
   
 

الرجفان البطيني

Ventricular Fibrillation (VF)
 

- ينش الرجفان البطيني ( VF ) نتيجة لايقاع بطيني سريع جد غير منتظم بالمرة وغير متزامن ينتج عنه انقباضات بطينية ضعيفة جد له نفس الوصف مــن عــدم الانتظام والسرعة البالغة وعدم التزامن Disorganized Asynchronous Contractions وعليه فإن وظيفة البطين كمضخة تتلاشى ويكون القلب في حكم المتوقف عملي ( Cardiac Arrest ) وإذ لــم تتــم عمليــة الإنعــاش القلبي الرئوي في خلال ثلاث دقائق من بداية هذا الإيقاع القلبي الشاذ تكـون الوفاة مؤكدة ويطلق عليه الوفاة القلبية المفاجئة Sudden Cardiac Death .

- وفى تخطيط القلب الكهربائي السطحي وبعد التأكد من جودة لصق اللواقط الكهربائية بجسم المريض فإنه يلاحظ أنه ل يوجد المركب QRS الواضح ولكن توجد موجات غير منتظمة متفاوتة الحجم والشكل وسرعة تواتره عالية جد أى أكثر من 300 في الدقيقة وتحل هذه الموجات الشائهة محل خط الأساس .

- يكون المريض غائب الوعي تمام ، ول يمكن قياس نبضه أو ضغط دمه ل بالطريقة اليدوية ول بالأجهزة المعاونة .

- يمثل الرجفان البطيني (VF) المسار الأخير للموت في هؤلاء الذين يعانون توقف القلب خارج المستشفى .

- لو تم إنقاذ المريض فإن معدل عودة الحالة إليه تصل إلى 30 % في العام الأول .

  شكل رقم 3-56 يوضح حالة رجفان بطيني ( VF )
   
 

وبائيات المرض :-Epidemiology

- يتعرض حوالي ثلاثمائة وخمسون ألف أمريكي (350.000) لهذه النهاية سنوي

- تتأثر نسبة الانتشار من مكان إلى آخر بنسبة انتشار الأمراض القلبية وخاصة مرض الشرايين التاجية وأمراض اعتلال العضلة القلبية والقصور الإحتقانى للقلب

- تزداد نسبة انتشار هذه الحالة بمرور العمر وإن كانت موجودة في كل الأعمار ... وذلك لأن نسبة انتشار أهم الأمراض المسببة له وهو مرض الشرايين التاجية تزداد بطريقة إضطرادية مع تطور عمر الإنسان .

- ليست حالة الرجفان البطيني بالضرورة مرض جيني Genetic Disease ولكن هناك بعض الأمراض الجينية الوراثية النادرة تؤدى إليه مثل متلازمة استطالة زمن QT ومتلازمة بروجاد وخلل الإيقاع القلبي المصاحب للتشوه النسيجي للبطين الأيمن Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia

 

مسببات الرجفان البطيني :-

1)

أمراض الشرايين التاجية سواء كانت مصحوبة أو ل بإحتشاء قلبي حاد.

2)

وجود ندبة أو ندب بعضلة القلب سواء كانت ناشئة عن إحتشاء قلبي سابق أو أى مرض عضوى آخر بعضلة القلب كأمراض إعتلال العضلة القلبية بأنواعه الثلاثة.

3)

أمراض اعتلال العضلة القلبية وخاصة الاعتلال التوسعي ( Dilated Cardiomyopathy ) والضخامى Hypertrophic Cardiomyopathy ومرض خلل الإيقاع القلبي المصاحب للتشوه النسيجي للبطين الأيمن.

4)

التسمم الدوائي ويشمل:

أ‌) الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي وخاصة المجموعة سى من النوع الأول Class IC

ب‌) الأدوية التي تسبب استطالة زمن QT وبالتالي تسارع الإيقاع البطيني الملتوي حول نقطة الأساس ونذكر منه مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات Antidepressant Tricyclic ، وكذلك مضادات خلل الإيقاع القلبي وخاصة النوع الأول Class Ia & Ic

5)

العيوب القلبية الخلقية :-

1) رباعى فالوت ( Fallot΄s Tetralogy )

2) متلازمة استطالة زمن QT) )

6)

أمراض الصمامات القلبية وخاصة مرض تضييق الصمام الأورطى .

7)

متلازمة الشحذ البطيني المبكر ( Preexcitation Syndrome ) مع وجود حالة عالية جد من التواتر البطيني وخاصة أثناء وجود رجفان أذيني مصاحب لحالة الشحذ البطيني المبكر .

8)

التهابات العضلة القلبية Myocarditis

9)

اضطرابات مستوى كهروليات الدم واضطرابات توازن حامضية وقاعدية الدم مثل:-

أ‌) النقص الشديد في مستوى البوتاسيوم وكذلك الزيادة الشديدة في مستواه

ب‌) زيادة حموضة الدم الأيضية ( Metabolic Acidosis )

10)

مرض أولى في كهربائيات القلب Primary Electrical Disease كم في الحالات الآتية

أ) غير معروف السبب Idiopathic

ب) متلازمة بروجاد Brugada Syndroma

ج) الموت الليلي الـذي يحدث لبعض المواطنين في شرق آسي وخاصة في منطقة شمال تايلاند Nocturnal Sudden Death

 

عوامل الخطورة التي يمكن أن تؤدى إلى الرجفان البطيني :

1)

نفس عوامل الخطورة لأمراض الشرايين التاجية كالتدخين وارتفاع ضغط الدم الشرياني وارتفاع مستوى الدهون البروتينية في الدم .

2)

وجود إحتشاء قلبي سابق

3)

القصور الوظيفي في عضلة القلب وخاصة إذ تدنـى معامـل الدفـق القلبـي الجزئي Depressed Ejection Fraction

4)

وجود حالات تسارع بطيني سواء كان مداوم Sustained VT أو غير مدوام Non Sustained VT أو وجود علامات تضخم البطين الأيسر في مخطط القلب الكهربائي أو وجود تغيرات غير نمطية بالفلقة ST وبالموجة T ( NAST- T ) أو تناقص تفاوت التواتر القلبي ( Decreased HR Variability) أو وجود علامات متلازمة استطالة زمن QT أو استطالة ثانوية لزمن QT ناتجة عن استخدام بعض الأدوية السابق ذكره أو علامات بمخطط القلب الكهربائي على وجود متلازمة بروجاد كوجود علامات حصار غير مكتمل للضفيرة اليمنى ( Incomplete RBBB) يصاحبه ارتفاع في الفلقة ST في الدالتين الصدريتين V1 ، V2 .

5)

زيادة العمر

6)

مرض السكر

7)

استخدام عقار الديجوكسين

8)

إذ كان بالإمكان إحداث تسارع بطيني في مختبر كهروفسيولوجي القلب بموجة شحذ واحدة أو موجتين (One Or Two Electrical Stimuli) وخاصة بعد حدوث إحتشاء بالقلب أو في وجود تدنى في معدل الدفق القلبي فإن هذا يعتبر من عوامل الخطورة لحدوث حالة الرجفان البطيني .

  شكل رقم 3- 58 يوضح تخطيط قلب لمتلازمة بروجادا
 

التشخيص التفريقى DDx

ليس هناك م يشبه حالة الرجفان البطيني إل وجود موجات مصطنعة Artifacts ناتجة عن انفصال لواقط جهاز تخطيط القلب عن جسم المريض وفى هذه الحالة يكون المريض في العادة يقظ

 

العلامات والأعراض المرضية :-Clinical Picture

1) توقف القلب والدورة الدموية هو أهم الأعراض والعلامات الإكلينيكية.

2) غياب الوعي بالكامل المصحوب أحيان بتشنجات عصبية عضلية ( Seizure Activity)

 

الأبحاث والفحوص المختبرية والتصويرية :-Investigations

وهذ يحدث دائم بعد عملية الإنعاش القلبي الرئوي

(Cardiopulmonary Resuscitation)

1)

الفحص الصدوى للقلب

2)

التخطيط الكهربائي السطحي للقلب

3)

القسطرة القلبية لتصوير الشرايين التاجية والبطين الأيسر

4)

فحص القلب بالرنين المغناطيسي

Magnetic Resonance Imaging

وذلك لتشخيص حالات خلل الإيقاع القلبي المصاحب للتشوه النسيجي للبطين الأيمن Arrhythmogenic RV Dysplasia.

5)

تخطيط القلب مع الإجهاد واستخدام النظائر المشعة كالثاليوم 201 لتحديد كفاءة التروية الدموية لجميع أجزاء العضلة القلبية .

6)

دراسات كهروفسيولوجي القلب

7)

أخذ جرعة من البطانة القلبية (الشغاف) وعضلة القلب لمعرفة المرض الأساس المسبب لحالة الرجفان البطيني ويتم هذا عن طريق إدخال قسطرة خاصة للبطين الأيمن حيث يمكن أخذ هذه الخزعة (العينة) Endomyocardial Biopsy

 

علاج الرجفان البطيني

أ) خطوط عامة :General Lines

1)

إن إزالة حالة الرجفان عن طريق الصدمة الكهربائية المباشرة هو الحل الوحيد المؤكد في العلاج الحاد أي في بداية عملية الإنعاش القلبي الرئوي .

2)

علاج المرض القلبي الأساس يكون من الأمور المهمة جد لمنع تكرار حالة الرجفان البطيني

3)

علاج الأسباب الأخرى التي يمكن أن تسبب الرجفان البطيني كإيقاف الأدوية المتهمة كمضادات خلل الإيقاع القلبي من النوع الأول وإعطاء الأجسام المضادة لعقار الديجوكسين في حالات تسمم الديجوكسين وإصلاح أي خلل في مستوى كهروليات الدم أو حامضيته .

ب) العلاج الجراحى :-Surgical Treatment

1)

إصلاح أمراض شرايين القلب التاجية

2)

زرع جهاز الصدمة الكهربائية التلقائي Implantable Cardioverter - Defibrillator - ICD ، ولقد أثبتت البحوث العلمية أهمية وجدوى زرع هذا الجهاز لمنع تكرار توقف القلب ومن ثم الوفاة القلبية المفاجئة وزيادة عدد الناجين في المرضى الذين تم إنعاش قلوبهم في السابق بعد إصابتهم بحالات الرجفان البطيني مقارنة بالمرضى الذين خضعو لعلاج دوائي مضاد لخلل إيقاع القلب .

3)

يجب زرع جهاز الصدمة التلقائي (ICD) في المرضى الذين ليس لديهم سبب أساسي في قلوبهم ولكنهم عانو حالات رجفان بطيني أو تسارع بطيني مداوم (Sustained VT) وخاصة إذ لم تكن لديهم أسباب تمنع زرع هذا الجهاز .

ج) العلاج الدوائي :-Drug Therapy

يجب إدخال المرضى الذين تم إسعافهم إلى أقسام العناية الفائقة لمرضى القلب حيث أنهم معرضون لمعاودة حالة الرجفان البطيني ومن ثم الوفاة حتى داخل المستشفى إذ لم يتم مراقبتهم بطريقة دقيقة جد وفعالة .

 

علاج الحالات الحادة :-Acute Treatment

بعد إزالة حالة الرجفان عن طريق الصدمة الكهربائية الخارجية مباشرة بل وحتى أثناء المعالجة عن طريق الصدمات المتعددة في بعض الحالات المقاومة فإنه يلزم وفور بدء المعالجة الدوائية والتي تتم عن طريق إعطاء أحد الأدوية الآتية عن طريق الوريد وضمن محلول طبي :-

1- أمويدارون

2- ليدوكين

3- بروكيناميد في حالات قليلة

4- مضادات أجسام الديجوكسين في حالات تسمم الديجوكسين

5- الأدوية التي تصحح الخلل في كهروليات الدم كعقار كلوريد البوتاسيوم ضمن المحلول الطبي في حالات نقص مستوى البوتاسيوم وتصحيح شدة حامضية الدم إذ دعت الضرورة باستخدام عقار بيكربونات الصوديوم عن طريق الوريد بجرعات مقننة نظر لخطورة الإفراط في مثل هذه المعالجة

 

العلاج المزمن :-Chronic Treatment

والوضع الأمثل للعلاج المزمن هو أن :-

1)

يتم العلاج الدوائي بمصاحبة جهاز الصدمة الكهربائية التلقائي ICD بعد زراعته في صدر المريض ومن الأدوية التي يتم استخدامه لهذ الغرض عقاري أمويدارون وسوتالول

2)

يتم استخدام العقاقير المضادة لمستقبلات بيت الإدرينالية وخاصة في أمراض قصور الشرايين التاجية وحالات استطالة زمن QT الوراثية .

3)

لقد وجد أن النوع الأول Class 1 من أدوية ضبط خلل الإيقاع القلبي أقل فاعلية مقارنة بالنوع الثالث Class III وربم يكون النوع الأول مسبب محتمل لحالات التسارع والرجفان البطيني Proarrhythmic

 

التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-Prognosis

إذ تم إنقاذ المريض من حالة الرجفان البطيني وذلك بعملية إنعاش قلبي رئوي فإن التنبؤ بمستقبل الحالة يظل سيئ إذ كان المريض يعانى من مرض عضوي بالقلب أو إمراض جهازيه أخرى ويكون معقول إذ لم يكن لديه علة عضوية بالقلب وكانت صحته العامة جيدة ... وفى كل الحالات فإن إمكانية معاودة الحالة للمريض تظل واردة .

 

تثقيف المريض حول هذا المرض :-

·

يجب توضيح أن المجهود البدني الزائد يكون ضار ويمكن أن يسبب حالة الرجفان البطيني في المرضى المصابين باعتلال ضخامى بعضلة القلب ومرضى تضيق الصمام الأورطى

·

يجب أن يعلم المرضى الذين لديهم أمراض وراثية ( جينية ) مثل استطالة زمن QT أهمية إخضاع أقربائهم من الدرجة الأولى والثانية للفحص الطبي لمعرفة م إذ كانو مصابين بنفس المرض م ل .

·

يجب تثقيف المرضى المصابون بمتلازمة استطالة زمن QT أو استطالة زمن QT من النوع الثانوي حول الأدوية والظروف التي تساعد في حدوث الرجفان البطيني

·

يجب ان يتم تثقيف المريض عن الأعراض والآثار السلبية لإستخدام بعض الأدوية مدى الحياة كم في حالة دواء أمويدارون وسميته على أعضاء الجسم المختلفة وسلامة وعلو شأن زرع جهاز الصدمة الكهربائية التلقائي ( ICD ) حتى يمكن تجنب هذه الآثار السمية لكثير من الأدوية ولأن قدرته على منع معادوة الرجفان البطيني أفضل كثير كم أثبتت الأبحاث العلمية وأهمه الدراسة المسماة أفيد ( AVID )