Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث: مخطط كهربائية القلب ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
الفصل الثالث: نظم القلب وأمراضه Cardiac Rhythm and Cardiac Arrhythmias
 

النظم ( الإيقاع ) القلبي المتسارع

TACHYARRHYTHMIAS
 

الإيقاعات البطينية المتسارعة

VENTRICULAR TACHYARRHYTHMIA
أ)

النظم البطيني السريع

Ventricular Tachycardra
 

يعتبر الإيقاع البطيني السريع (التسارع البطيني) أحد الإيقاعات ذات المنش البطيني الناجمة عن وجود بؤرة شحذ كهربائي شاذة قوية بأحد البطينين بحيث تبد حلقة التسارع بموجة شحذ مبتسرة (نبضة بطينية مبتسرة) ومن ثم تنتشر هذه الموجة في عضلة البطينين بسرعة لتعاود الدخول إلى بؤرة الشحذ الشاذة في شكل حلقة كهربائية كارة سريعة ينتج عنه حالة الإيقاع البطيني السريع ذات المركب QRS الواسع والذي يميز هذا النوع عن الإيقاعات فوق البطينية السابق شرحه وتكون درجة انتظام مركب QRS في الإيقاع البطيني المتسارع غير كاملة أي أنه يوجد عادة تفاوت بسيط في درجة الانتظام وفى العادة يكون معدل التواتر في هذه الحالة بين 130 إلى 200 نبضة في الدقيقة وربم يزيد في بعض الحالات عن هذا.

 

ومن الميكانيكيات المعروفة لنشأة التسارع البطيني هي :-

1-

حدوث الحلقة الكهربائية الكارة

Reentry Mechanism

2-

وجود نشاط كهربائي استثاري

Triggered Activity

3-

تنامي القدرة الذاتية للبطين على إنشاء موجات الشحذ الكهربائي أي موجات إزالة الاستقطاب بطريقة ذاتية

Increased Automaticity

 

ويكون مركب QRS في حالات الإيقاعات البطينية السريعة واسع وذلك لأنه ينتشر في عضلة البطينين عن غير طريق الإيصال الكهربائي الطبيعي (هس – بركنج) وبالتالي تأخذ موجة الشحذ مدة أطول لتصل إلى أطراف البطينين فيكون المركب QRS واسع وشائه وتليه موجة استرجاع الاستقطاب T المشوهة ومع هذا فإن معدل التواتر يكون سريع وذلك ناتج عن سرعة الحلقة الكهربائية الكارة وسرعة معاودة الدخول والخروج لبؤرة الشحذ الكهربائي الشاذة .

 

ولعله يكون مفيد هن أن نذكر أن بعض الإيقاعات فوق البطينية تكون مصحوبة بمركب QRS واسع وذلك في الحالات الآتية :-

1- إذ كان الإيقاع فوق البطيني مصحوب بوجود حصار فرعى كامل أيمن أو أيسر أى وجود LBBB أو RBBB

2- إذ كان أحد فرعى حزمة هس الأيمن أو الأيسـر ل يزال في وضع الصمود الكهربائي Refractory Period وقت وصول موجة الشحذ إليه وفى هذه الحالة يتم شحذ البطين المسئول عنه هذا الفرع الصامد عن طريق الفرع الآخر وهذ بالطبع يأخذ وقت أطول فيظهر مركب QRS واسع وتسمى هذه الحالة بحالة الزيغان Aberratiom

  شكل رقم 3- 53 يوضح حالة تسارع بطيني
 

ويلاحظ التي :-

1- ل توجد الموجة P

2- المركب QRS الواسع

3- المركب QRS غير منتظم قليل وشكله مختلف قليلاً

 

شكل رقم 3-54 يوضح حالة نظم أذيني طبيعي مع وجود حصار كامل للفرع الأيسر لحزمة هس LBBB

 

ويلاحظ الآتي :-

1- كل موجة QRS مسبوقة بالموجة P وثبات المسافة PR

2- مركب QRS الواسع دائم والمتبوع بالموجة T المقلوبة

3- ل يمكن الجزم أي الفرعين أدركه الحصار في دالة واحدة لمخطط القلب كالموجودة في هذا الشكل

 

وبائيات النظم البطيني السريع :-

- لعل من المعلوم أن من أهم أسباب التسارع البطيني أمراض الشرايين التاجية .. وأمراض الشرايين التاجية هي من أكثر الأمراض القلبية شيوع ..بل أكثره على الإطلاق ولهذ فإن معدل انتشاره يزيد مع تقدم العمر.

- ينتشر هذا النوع من الإيقاع البطيني في كثير من الأمراض القلبية الأخرى وخاصة أمراض اعتلال العضلة القلبية بأنواعه المختلفة وحالات القصور الإحتقانى للقلب وبعض أمراض الصمامات القلبية وخاصة مرض تضيق وارتجاع الصمام الأورطى .

- للإيقاع البطيني السريع صلة مباشرة ببعض الأمراض الجينية (Genetic Diseases) كمتلازمة استطالة زمن QT (Long QT Syndrome) ومتلازمة بروجاد (Brugada Syndrome) وحالات الخلل الإيقاعي المصاحبة للتشوه النسيجي للبطين الأيمن Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia

 

أسباب النظم البطيني السريع :-Causes

1- وجود ندبة (Scar) بالعضلة القلبية ناتجة عن التئام إحتشاء قلبي سابق

2- تسمم دوائي كم في تسمم عقار الديجوكسين والأدوية المطيلة لزمن QT والتي تؤدى إلى تسارع بطيني ملتو حول نقطة الأساس (Torsade de Pointe Ventricular Tachycardia) ومن أهم هذه الأدوية عقاقير النوع الأول Class 1 من مضادات خلل الإيقاع القلبي .

3- اضطراب كهروليات الدم وخاصة نقص تركيز عنصر البوتاسيوم ( Hypokalemia)

4- قصور التروية الدموية للعضلة القلبية ( Myocardial Ischemia )

5- وجود حلقة كهربائية كارة عن طريق أحد فرعى حزمة هس.

6- عمليات إصلاح العيوب القلبية الخلقية جراحي كم هو الحال في إصلاح رباعي فالوت

  شكل رقم 3-55 يوضح حالة تسارع بطينى ملتو حول نقطة الأساس
 

عوامل الخطورة المؤدية للنظم البطيني السريع :-Risk Factors

-

التدخين

-

ارتفاع معدل الدهون الروتينية في الدم

-

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

-

وجود نبضات بطينية مبتسرة في مخطط القلب الكهربائي

-

وجود علامات على تضخم عضلة البطين الأيسر في مخطط القلب الكهربائي

-

وجود تغيرات غير نمطية في الفلقة ST وموجة استعادة الاستقطاب T ( NAST. T )

-

أتساع المركب QRS غير النمطي الناتج عن تباطئ التوصيـل الكهربائي داخـل البطينـين ( Intraventricular Conduction Delay )

-

التناوب المنتظم لشكل الموجة T (Alternans T - Wave )

-

استطالة زمن QT

-

تناقص التفاوت المعهود في تواتر القلب Heart Rate Variability م بين اليقظة والمنام ومابين الزفير والشهيق وعلى مدار الساعة فوجود بعض التفاوت في معدل تواتر القلب ظاهرة صحية وعدم وجوده يمثل ظاهرة مرضية .

-

انخفاض معدل دفق البطين الأيسر

-

الشيخوخة

-

القــدرة علــى إحـداث تسـارع بطيني بموجـة استثارة واحـدة أو موجتيـن One Or Two Electrical Stimuli في مختبر كهروفسيولوجي القلب وخاصة في مرضى الإحتشاء القلبي والمرضـى الذيـن لديهـم تـدن في دفـق البطيـن الأيسـر الجزئي Low Ejection Fraction

 

التشخيص التفريقى

1)

التسارع فوق البطيني المصحوب بزيغان (Aberration)

2)

التسارع فوق البطيني الناتج عن متلازمة وولف – باركنسون – هوايت ، حيث أن وجود موجة دلت في بداية مركب QRS تجعل هذا المركب واسع مم يعطى مم يعطى شكل مشابه للتسارع البطيني .

3)

التسارع فوق البطيني إذ كان حادث في مريض مصاب بحصار كامل لأحد فرعى حزمة هس الأيمن أو الأيسر (LBBB أو RBBB)

 

الأعراض والعلامات المرضية

تعتمد العلامات والأعراض المرضية على معدل تواتر التسارع البطيني ومدته وكذلك على م إذ كان هناك مرض عضوي قلبي مصاحب م ل ومدى شدة هذا المرض .

1)

ل توجد أعراض في بعض المرضى

2)

م قبل الإغماء والإغماء

3)

توقف القلب يمكن أن يكون العرض والعلامة المرضية الأولى

4)

زيادة ضيق التنفس

5)

الخفقان القلبي

6)

آلام الذبحة الصدرية وذلك نظر للتدني الشديد في معدل الدفق القلبي وبالتالي التروية الدموية لعضلة القلب عبر الشرايين التاجية .

 

الأبحاث والفحوص المختبرية والتصويرية :-

Investigations And Imaging

1) مستوى كهروليات الدم Serum Electrolytes

2) مستوى التركيز العلاجي للأدوية التي يتناوله المريض في الدم لمعرفة م إذ كان هذا التركيز سمي م ل .

3) تخطيط القلب الكهربائي الكامل ذي الدالات الإثنتى عشر وذلك حتى يمكن تمييز التسارع البطيني عن الإيقاعات فوق البطينية ذوات المركب QRS الواسع وللاسترشاد به عند اتخاذ قرار اللجوء لعملية سحج راديوى باستخدام القسطرة التداخلية .

 

والنقاط التالية تميز التسارع البطيني :-

·

تكون هناك ظاهرة تفكك (انفصام) في علاقة موجة الشحذ الكهربائي الأذينية أي الموجة P وموجة الشحذ الكهربائي البطينية أي المركب QRS ( AV - Dissociatiom )

·

يكون المركب QRS واسع جد أي أكبر من 140 مليثانية

·

يكون محور القلب الكهربائي علوي Superior م بين ( -30° To -90° ).

·

وجود نبضة قلبية طبيعية ملتقفة بين نبضات التسارع البطيني ( Captured Beat ) أي نبضة منشأه هو العقدة الجيبية وتم إيصاله للبطينين بطريقة طبيعية عبر جهاز هس بركنج

·

يكون الشكل (المورفولوجى) لمركب QRS متماثل Monomorphic أو متعدد Polymorphic

- إذ كان الشكل المورفولوجى للمركب QRS هو شكل حصار كامل للفرع الأيسر LBBB فإن التسارع البطيني يتميز بالتالي :-

أ-

زمن الموجة R من المركب QRS يكون أطول من 30 مليثانية .

ب-

توجد نقرة ( حَزّ ) ( Notch ) على الجزء الهابط من المركب QRS .

ج-

تكون المسافة بين بداية المركب QRS وحتى قاعه مساوية أو أطول من 60 مليثانية .

د-

يكون هناك موجة Q في المركب QRS في الدالة الصدرية V6

- إذ كان شكل (مورفولوجى) المركب QRS هو شكل حصار كامل للفرع الأيمن لحزمة هس ( RBBB ) فإنه يمكن تمييز التسارع البطيني بالآتي :

أ)

يكون شكل المركب QRS أحادي الطور أو ثنائي الطور (Monophasic Or Biphasic ) وخاصة إذ كانت الموجة R الأولى أكبر من الموجة r الثانية في الارتفاع وذلك في الدالة الصدرية V1 .

ب)

في الدالة الصدرية V6 تكون نسبة الموجة R إلى الموجة S أقل من 1 وذلك إذ أخذ في الاعتبار ارتفاع الموجة أو حجمه .

· يمكن معرفة م إذ كان المريض قد تعرض لحالة إحتشاء قلبي حديثة أو قديمة وذلك عن طريق تخطيط القلب الكهربائي وهذه الحقيقة تكون في صالح ترجيح كافة التسارع البطيني

· تكون أبحاث كهروفسيولوجي القلب هي الملج الأخير للتمييز بين التسارع البطيني وفوق البطيني

4) التصوير الصدوي للقلب وذلك لمعرفة م إذ كان المريض مصاب بواحد من الأمراض التي يزيد فيه احتمال حدوث التسارع البطيني مثل :-

- أمراض العضلة القلبية الناتجة عن مرض الشرايين التاجية .

- أمراض اعتلال العضلة القلبية بأنواعه الثلاثة

- حالات الخلل الإيقاعي المصاحبة للتشوه النسيجي للبطيــن الأيمـن Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia

5) تصويــر الشراييـن التاجيـة والبطيـن الأيســر عـن طريـق القسطـرة القلبيــة Coronary And Left Ventricular Angiography

6) تصوير القلب بالرنين المغناطيسي وذلك لتشخيص حالات الخلل الإيقاعي المصاحبة للتشوه النسيجي للبطين الأيمن ويعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي لهذ المرض هو أهم الوسائل التشخيصية المتاحة حالي لقدرته على التمييز بين أنواع الأنسجة المختلفة ، حيث يغلب على نسيج البطين الأيمن وجود نسبة كبيرة من النسيج الشحمى غير الطبيعي مكان أجزاء من العضلة القلبية Adipose Tissue .

7) تخطيط القلب الإجهادى مع استخدام النظائر المشعة كنظير الثاليوم 201 (Thalium 201) لمعرفة م إذ كان هناك أجزاء في العضلة القلبية تعانى من سوء التروية الدموية م ل

  علاج التسارع البطيني
 

) خطوط عامة :-General Measure

- يجب علاج المرض القلبي الأساسي بطريقة جيدة كأمراض الشرايين التاجية وقصور العضلة القلبية

- معالجة أي خلل في مستوى كهروليات الدم كنقص معدل البوتاسيوم وإيقاف وسحب أية أدوية تكون سميته هي السبب في حدوث التسارع البطنيى مع إعطاء الدواء المضاد للسمية إن توفر ذلك .

- أن تتم عملية الإزالة الكهربائية للتسـارع البطيني (Electrical Cardioversion) بطريقة تزامنية Synchronized وليست عشوائية .

 

ب) العلاج التداخلى والجراحى للتسارع البطيني

Interventional Therapy

1

عملية السحج الراديوى أو الكهربائي عن طريق القسطرة التداخلية لبؤر الشحذ الكهربائي الشاذة وخاصة إذ كان منشأه هو مخرج البطين الأيمن .

2-

قد تحتاج عملية سحج البؤر الشاذة في أمراض شرايين القلب التاجية إلى دعمه أيض بالعلاج الدوائي .. أو بزرع جهاز الصدمة الكهربائية التلقائي –Defibrllator Implantable Cardioverter والذي يقوم بإزالة التسارع والرجفان البطينيان حالة حدوثهم وقلبهم إلى إيقاع جيبى طبيعى.

3-

يحتاج بعض مرضى الشرايين التاجية الذين عانو من إحتشاءات قلبية سابقة إلى إزالة جراحية لندب العضلة القلبية ( Myocardial Scars ) وذلك لأن هذه الندب المتليفة تمثل بيئة صالحة لنشوء ميكانيكية الحلقة الكهربائية الكارة حوله وكذلك فإن النشاط الكهربائي على حدود الندب المتليفة مع النسيج القلبي السليم يكون أكثر إستثارة.

4-

لعل زرع جهاز الصدمة الكهربائية الأتوماتيكى ICD هو الأكثر أمان من الجراحة السابقة والأعلى من حيث النتائج الإيجابية في منع الوفاة المفاجئة كم أثبتت الأبحاث العلمية إذ م قورنت نتائجه على المدى الطويل بنتائج استخدام الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي .

5-

تستخدم الجراحة لتصحيح وعلاج الأمراض التي تؤدى إلى التسارع البطيني كأمراض الشرايين التاجية ومرض تضيق الصمام الأورطى .

   
 

ج) العلاج الدوائي :Drug Therapy

1) علاج الحالات الحادة :-Acute Treatment

)

عقار ليدوكين (Lidocaine) عن طريق الوريد وأثاره الجانبية على وظائف العضلة القلبية وجهاز الإيصال الكهربائي قليلة إذ م أعطى بالحذر الكافى وبالجرعة المناسبة.

ب )

عقار أمويدارون (Amoidarone) عن طريق الوريد ضمن محلول طبى ونتائجه طيبة جداً.

ج)

عقار بروكيناميد عن طريق الوريد ... وهذ الدواء ربم يتسبب في هبوط شديد بضغط الدم الشرياني وبالتالي بالدورة الدموية ولهذ فإنه يجب الحذر الشديد أثناء استخدامه.

د)

بريتليوم (Bretylium) ويعطى عن طريق الوريد ضمن محلول طبي ول يستخدم هذا الدواء إل في الحالات المقاومة للوسائل الأخرى حيث أنه قد يؤدى إلى هبوط حاد في ضغط الدم والدورة الدموية وعلى العموم فإن استخدام هذا العقار أصبح نادر وذلك لعدم فاعليته وأضراره الكثيرة.

ه )

مضادات تسمم الديجوكسن إذ كانت الحالة ناتجة عن تسمم الديجوكسين (Digoxin Antibodies).

و )

يجب تصحيح أي خلل في كهروليات الدم مثل نقص عنصر البوتاسيوم أو عنصر المغنسيوم وذلك بإعطائه بكمية كافية ضمن محاليل طبية عن طريق الوريد.

ي )

يمنع منع بات استخدام مضادات مسارات الكالسيوم حيث انه تؤدى إلى هبوط خطير في ضغط الدم ربم يؤدى إلى الوفاة الفورية.

2)العلاج المزمن :-Chronic Treatment

أ- عقار أمويدارون بتناوله عن طريق الفم

ب- عقار سوتالول عن طريق الفم

ج- يمنع استخدام عقاقير النوع الأول المجموعة سي (Class Ic) في جميع المرضى الذين يعانون من مرض عضوي بالقلب ... لأن هذا النوع من مضادات خلل الإيقاع القلبي ربم يؤدى إلى خلل إيقاعي بطينى خبيث يودى بالحياة نفسه (Proarrhythmic Drugs) كالتسارع البطيني الملتوى حول نقطة الأساس والرجفان البطيني (Ventricular Fibrillation).

 

التنبؤ المستقبلى بمسار المرض

Prognosis

)

يعتمد التنبؤ المستقبلي بمسار المرض على العوامل الآتية :-

1) وجود أمراض عضوية بالقلب ومدى شدته

2) وجود أمراض جهازيه أخرى ومدى تعدده وشدته

ب)

في الحالات التي تعانى من تسارع بطيني مع عدم مصاحبته لأمراض عضوية بالقلب فإن التنبؤ المستقبلي يكون ممتاز

 

تثقيف المريض حول هذا المرض

1)

المرضى الذين يعانون من مرض جيني يؤدى إلى تسارع بطيني كمرض استطالة زمن المسافة QT Long QT Syndrome فإنه يجب فحص باقي أفراد أسرهم لاحتمال وجود هذا المرض في بعض منهم دون أن يعلمو بهذا .

2)

يجب تحذير المرضى الذين يعانون من التسارع البطيني الملتوي حول نقطة الأساس من استخدام الأدوية التي تسبب هذه الحالة .

3)

إذ كان سبب التسارع البطيني هو زيادة المجهود العضلي عند بعض المرضى فإنهم ينصحون بتفادي المجهود العضلي الشديد .

 

ملحوظة نهائية :-

1) يطلق مصطلح توقف القلب على الحالات التي ينهار فيه المريض تمام وتنهـار دورته الدموية Collapse وذلك عند حدوث تسارع بطيني أو رجفان بطيني . ولعل وفاة الفجاءة تبد غالب بتسارع إيقاعي بطيني ل يلبث أن ينهار إلى رجفان بطيني .