Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث: مخطط كهربائية القلب ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
الفصل الثالث: نظم القلب وأمراضه Cardiac Rhythm and Cardiac Arrhythmias
 
 
 

 

   
   
   
 

متلازمة وولف – باركنسون – هوايت

(. Syndrome Wolff - Parkinson - White- )

تتحدث هذه المتلازمة عن تلازم ظاهرة الشحذ البطينى المبكر Preexcitation Ventricular في مخطط كهربائية القلب السطحى ( موجة دلت - Delta Wave ) مع تسارع إيقاعى فوق بطينى ( رجفان أذينىAF أو تسارع فوق بطينى كار AVRT ) مستغلـة حزمـة إيصـال مساعـدة كجزء من حلقة الكـرور الكهربائية Reentry Circuit وببساطة شديدة فإن وجود موجة دلت وحده كدليل على الشحذ البطينى الكهربائي المبكر ليست كافية على تشخيص متلازمة وولف – باركنسون – هوايت .

ميكانيكية حدوث متلازمة وولف – باركنسون – هوايت :Mechanisms

نعرف جميع أن جهاز الإيصال الكهربائي الذي سبق شرحه هو طريق الإرتباط الكهربائي الوحيد بين الأذينين والبطينين أى تنتقل موجة الشحذ الكهربائي ( إزالة الاستقطاب ) من العقدة الجيبية الأذينية SAN عبر خلاي الأذينين إلى العقدة الأذينية البطينية ( AVN ) وبعد تمهل قليل فيه تنتقل موجة الشحذ إلى حزمة هس الرئيسة ومن ثم إلى فرعيه الأيمن والأيسر وبالتالي إلى خيوط بركنج وإلى جميع خلاي البطينين بطريقة متزامنة ... ولكـن بعـض النـاس لديهـم حزمـة إيصال كهربائي مساعدة Accessory Bundle Or Pathway فمن أين أتت حزمة الإيصال المساعدة هذه وكيف نشأت ؟

يعتقد الباحثون أنه في أثناء تطور القلب في الحياة الجنينية .. فإن الإذينين يفقدان إتصالهم العضلى بالبطينين وذلك بعد نمو حلقتى الصمامين الميترالى وذي الثلاث شرفات ... فإذ حدث أى نقص في تكوين إحدى الحلقتين فإن عضلة الأذين تظل على إتصال عضلى بالبطين أى ينش طريق إيصال مساعد Accessory Pathway بين الأذين والبطين وربم أكثر من طريق إيصال واحد وتسمى حزمة الإيصال هذه بحزمة أو ضفيرة كنت ( Kent Bundle ) ولأن هذه الحزمة المساعدة تتميز بسرعته العالية في إيصال موجة الشحذ الكهربائي مقارنة بالتمهل الحاصل في العقدة الأذينية البطينية فإن موجة الشحذ الكهربائي القادمة من الأذين تتجاوز طريق الإيصال الطبيعى لتصل مبكرة إلى البطين وتسبب إزالة الاستقطاب في منطقة وصوله ويظهر هذا جلي في مخطط كهربائية القلب في أمرين وهم :-

1) يقصر زمن المسافة PR عن 120 مليثانية ( الطبيعى من 120 مليثانية إلى 200 مليثانية )

2) تظهر موجة شحذ كهربائي مبكرة وهي موجة دلت ( Delta Wave ) في بداية المركب QRS

وعند هذه النقطة يكون الجزء الأكبر من موجة الشحذ القادمة من الأذينين قد عبرت العقدة الأذينية البطينية فتلتحم بالموجة دلت لتعطى م يسمى بالمركب QRS الملتحم ( Fusion Complax )

ولقد بين في السابق أن العقدة الأذينية البطينية تعمل حسب قانون – الكلّ .. أو ..ل ( All Or None) وهكذ تفعل أيض الحزمة المساعدة .. فكلاهم يعملان بنفس القانون أى أن العقدة الأذينية البطينية مثل تعمل بالكامل في إتجاه واحد حيث توصل موجة الشحذ الكهربائي من الأذين إلى البطين ويسمى هذا الإيصال بالإيصال الأمامى ( Anterograde Conduction ) أو ينعكس الحال وتقوم بنقل موجة الشحذ الكهربائي من البطيـن إلى الأذيـن ويسمى هذا الإيصال بالإيصال الخلفى Retrograde Conduction وينطبق هذا الحال تمام على الحزمة المساعدة Accessory Bundle وتحدث حالات التسارع فوق البطينى عندم تنشط الحزمة المساعدة في إيصال موجـة الشحذ الكهربائي من الأذينين إلى البطينين Anterograde Conduction وتكون سرعة الإيصال عالية فتعود موجة الشحذ هذه من البطينين إلى الأذينين عبر حزمة هس ثم العقدة الأذينية البطينية بطريقة إيصال خلفية Retrograde Conduction لتتأسس حلقة كرور كهربائية وبالتالي حالة تسارع الإيقاع فوق البطينى .. ويمكن أيض أن يحدث العكس في بعض الحالات أي أن يكون الإيصال الأمامى عن طريق العقدة الأذينية البطينية والإيصال الخلفى عن طريق الحزمة المساعدة وفى النوع الأول يكون المركب QRS واسع م في الثانى فيكون المركب QRS طبيعي

ومعظم المرضى بمتلازمة وولف – باركنسون – هوايت ، ليس لديهم تاريخ أسرى أو وراثي ولكن هذه المتلازمة تكثر مع بعض الأمراض الخلقية والمكتسبة كعيب إبشتين الذي يصيب الصمام ذى الثلاث الشرفات Ebstein΄s Anomaly ومرض إعتلال العضلة القلبية الضخامى ومرض إنزلاق الصمام الميترالى Mitral Valve Prolapse .

شكل رقم 3- 59 يوضح متلازمة وولف – باركنسون – هوايت

يلاحظ التي :-

أن تخطيط القلب ذى الدالات الإثنتى عشر الموضحة أعلاه يظهر التي :-

1) إيقاع جيبى وزمن PR القصير ( أقل من 120 مليثانية )

2) موجة دلت إيجابية في بداية المركب QRS وخاصة في الدالات الصدرية V6 , V5 , V1 وهذه الموجة تجعل المركب QRS غير مميز في قسمه الطالع أي مشوه إلى حد م Slurred Upstroke ويكون زمن المركب QRS مساوي أو يقل قليل عن 120 مليثانية .

3) ينظر إلى بروز الموجة R في الإتجاه V1 والموجة T المنقلبة في الدالات الصدرية الأمامية V1 إلى V4 على أنه من العلامات المهمة في مخطط كهربائية القلب على وجود متلازمة وولف – باركنسون – هوايت من النوع الأول ( Type A ) وإذ كانت الموجة دلت سالبة في الدالة V1 كانت المتلازمة من النوع الثانى ( Type B ) .

شكل رقم 3-60 يوضح متلازمة وولف – باركنسون – هوايت أثناء حدوث تسارع إنتيابي كار فوق بطينى

يلاحظ التي :-

1) عدم وضوح الموجة P

2) المركب QRS أوسع من الطبيعى بسبب وجود موجة دلت .

وبائيات متلازمة وولف – باكنسون – هوايت :-Epidemiology

1) تحدث هذه المتلازمة في جميع الأعمار دون إستثناء وربم يقل انتشاره بتطور العمر

2) تصل نسبة انتشاره في تخطيط القلب م بين 0.1 إلى 3 لكل 1000 مواطن ولكن نظر لحدوثه على فترات متقطعة فإن حقيقة انتشاره ربم يكون أكثر من الأرقام المعروفة .

3) تمثل حالات تسارع الإيقاع فوق البطينى التي تستثمر وجود حزمة مساعدة إلى 30 % - 40 % من حالات تسارع الإيقاع القلبي فوق البطينى .

4) تنتشر هذه المتلازمة في الرجال أكثر من النساء .

التشخيص التفريقى DDx :

- الإيقاع الأذينى البطينى العقدى الكار السريع (AVNRT )

- الإيقاع الأذينى السريع ( AT )

- الرفرفة الأذينية مع وجود إيصال جزئي بنسبة 2 : 1 AV Conduction With 2 : 1 A Fl

- الإيقاع المفصلى السريع

- يتشابه تخطيط القلب في متلازمة الشحذ البطينى المبكر Preexcitation Syndrome مع حالات مرضية أخرى كالإحتشاء القلبي ، حصار أحد ضفيرتى حزمة هس اليمنى أو اليسرى ، تضخم البطين الأيسر أو الأيمـن ، تسـارع الإيقـاع البطينـى الذاتـى وعندم يكـون نشـاط الحـزمة المساعـدة Accessory Pathway Conduction متقطع فإن تخطيط القلب في هذه الحالة يتشابه مع النبضات البطينية المبتسرة ثنائية التناوب Ventricular Bigeminy والنبضات المتناوبة كهربائي Electrical Alternans

الأعراض والعلامات المرضية :-Clinical Picture

1) الخفقان القلبي

2) ضيق التنفس

3) الدوار

4) الإغماء الكامل أو م قبل الإغماء

5) الإجهاد العضلى العام

6) آلام الذبحة الصدرية

7) زيادة إفراز العرق

8) زيادة إفراز البول

الأبحاث والفحوص المختبرية :-Investigations

1) تخطيط كهربائية القلب .. ويمثل حجر الزاوية في تشخيص هذه الحالة ( وشكل رقم 3- 60 ) يوضح التغييرات المهمة التي يحدثه الشحذ البطينى المبكر في تخطيط القلب الكهربائي عندم يكون الإيقاع جيبي

م في أثناء تسارع الإيقاع فوق البطينى فإنن نكون عادة في مواجهة نوعين أساسيين من التسارع :-

أ) تسارع إيقاعى فوق بطينى مصحوب بمركب QRS الضيق أى الطبيعى الشكل والمنتظم ( تسارع أذينى بطينى سوى الإتجاه وكارّ - Orthodromic AV Reentrant Tachycardia ) وفيه يكون الإيصال من الأذين إلى البطين طبيعي عبر العقدة الأذينية البطينية ولكن الكرور يكون من البطين إلى الأذين عبر الحزمة المساعدة لتكتمل حلقة الكرُور الكهربائية .. وفى هذا النوع ل يمكن تمييز الموجة P نظر لأنه تكون مختفية فىالمركب QRS أو في موجة إستعادة الاستقطاب T .

ب) تسارع إيقاعى فوق بطينى مصحوب بمركب QRS الواسع ( Wide QRS ) وهن يكون إتساع المركب QRS ناتج عن واحد من سببين :

الأول :- وهو أن يكون الإيصال الكهربائي الأذينى البطينى سوى الإتجاه عبر العقدة الأذينية البطينية Orthodromic AV Reentrant Tachycardia مع حدوث زيغان ( Aberration ) عبارة عن حصار وظيفى باحد فرعى حزمة هس الأيمن أو الأيسر ... وغالب م يحدث هذا الزيغان كنتيجة لزيادة معدل التواتر القلبي Rate Related Bundle Branch Block Aberrency

الثانى :- وهو أن يكون الإيصال الكهربائي الأذينى البطينى عبر الحزمة المساعدة Accessory Fascicle والكرور أي الإيصال البطينى الأذينى Ventriculo Atrial عبر العقدة الأذينية البطينية ويسمى هذا النوع بالإيصـال عكـس الإتجـاه Antidromic AV Conduction أو Retrodromic AV Conduction .

ج) عندم يكون الإيقاع السريع غير منتظم فإنه غالب م يكون عبارة عن حالة رجفان أذينى AF والمركب QRS م يكون واسع أو طبيعي حسب نوع حلقة الكرّور الكهربائية هي سوية الإتجاه أو عكسية وحسب م إذ كان هن زيغان ناتج عن حصار وظيفى بأحد فرعى حزمة هس معتمد على التواتر القلبي السريع Rate Related

2) دراسة كهروفسيولوجي القلب تكون مهمة جد في حالة م إذ تم التخطيط لعملية سجح راديوى للحزمة المساعدة ( Catheter Ablation ) .

العلاج :-Treatment

أ) الخطوط العامة :-General Lines

1) تمثل تخطيط كهربائية القلب أهمية قصوى لتأمين تشخيص سليم .

2) يعتبر عقار الديجوكسين سيئ جد في مثل هذه الحالة لأنه يُسّرع الإيصال الكهربائي عبر الحزمة المساعدة ويبطئه عبر الطريق الطبيعى ( العقدة الأذينية البطينية وحزمة هس ) وهذ ربم يؤدى إلى رجفان بطينى .

3) الصدمة الكهربائية لإزالة الإيقاع السريع ( Cardioversion ) وهي تكون في غاية الأهمية للعلاج الحاد للرجفان الأذينى المصحوب بتواتر بطينى سريع جد ناتج عن إيصال سريع عبر الطريق المساعد أو إذ كان هناك تدن حاد في ديناميكية الدورة الدموية .

4) تعتبر عملية السحج ( الإتلاف ) الراديوى Radiofrequency Ablation للحزمة أو الحزم المساعدة هي العلاج الأمثل لمثل هذه الحالات وذلك للعوامل الآتية :-

· تعتبر هذه العملية آمنة إلى حد كبير وآثاره السلبية محدودة وخاصة إذ م أجريت بأيد مدربة في مركز متخصص .

· الآثار السلبية للأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي وخاصة مع إستخدامه المزمن وربم المتعدد يجعل من عملية السحج الكهربائي البديل الأفضل دائم .

· تعدد الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي تقلل من إلتزام المريض به فضل عن تلافى تأثيره الإيجابي بمرور الزمن يجعلان الإستجابة لهذه الأدوية أمر مشكوك فيه .

ب) العلاج الدوائي :Drug Therapy

1) علاج الحالات الحادة Acute Treatment

أ) مناورة فالسالف ( Valsalva Maneuver ) وكذلك الطرق الأخرى لإستثارة العصب الحائر كالتقيؤ مثل

ب) عقار الأدينوسين ( Adenosine ) ويجب ملاحظة إذ م كان هناك رجفان أذينى من عدمه حيث أنه في حالة الرجفان يمكن أن يزيد من سرعة الإيصال الكهربائي عبر الطريق المساعد وهذ ربم يؤدى إلى نشوء رجفان بطينى مميت في بعض الحالات .

ج) يعتبر دواء إبيوتيلايد ( Ibutilide ) عقار مؤثر جد في هذا المجال حيث انه يبطئ الإيصال عبر الطريق المساعد وبالتالي فإنه يصلح في جميع حالات هذه المتلازمة بم فيه الرجفان الأذينى .

د) يعتبر عقار بروكيناميد عن طريق الوريد عقار فعال في هذه الحالات ولكنه ربم يؤدى إلى هبوط حاد في ضغط الدم الشريانى والدورة الدموية .

2) العلاج المزمن :-Chronic Treatment

أ) يمنع إستخدام جميع الأدوية التي تقصر مدة المقاومة ( الصمود ) الكهربائية عبر الطريق المساعد Accessory Pathway Refractory Period و التي تزيد في نفس الوقت من سرعة التواتر البطينى Ventricular Rate ويمنع إستخدام هذه الأدوية في حالات الرجفان الأذينى المصحوبة بالإيصال سوى الإتجاه Atrioventricular عبر الطريق المساعد وذلك لأن هذا يؤدى إلى حدوث رجفان بطينى كم أسلفن وفى هذه الحالات ربم يكون من المفيد إستخدام أحد أدوية النوعين الأول والثالث Class I Or Class III من الأدوية المضادة لخلل الإيقاع القلبي .

ب) لعل إستخدام بعض أفراد مجموعة مضادات مستقبلات بيت مثل بروبرانولول يكون مفيد في مثل هذه الحالات .

ج) لقد أثبتت أدوية الفصيلة C من النوع الأول ( Class I C ) وأدوية النوع الثالث مثل عقار سوتالول Sotalol أنه فعالة بدرجة كافية في كبح جماح الكثير من الحالات .

د) تظل عملية السحج الراديوى Radiofrequancy Ablation عن طريق القسطرة التداخلية هي الحل الأمثل والأبقى والمجدى .

التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-Prognosis

· إذ تم العلاج بواسطة السحج الراديوى فإن المريض يكون قد شفى تمام .. وخاصة إذ كان القلب سليم ، م إذ كان العلاج دوائي فإن المتابعة الدورية مهمة جد .

· يكون التنبؤ المستقبلى بمسار المرض ممتاز إذ كان الطريق المساعد يتميز بقدرة صمود أمامية عالية وطويلة Long Anterograde Refractory Period والعكس يكون صحيح إذ كانت فترة الصمود الأمامية هذه قصيرة فإن هذا يؤدى إلى سرعة التواتر البطينى وحدوث الرجفان البطينى كنتيجة للرجفان الأذينى