Make your own free website on Tripod.com

الباب الرابع: الفحص الصدوى للقلب ECHOCARDIOGRAPHY
 

ثانيا

أمراض الصمامات القلبية Valvular Heart Disease
 

مرض تضيق الصمام الأورطى

Aortic Valve Stenosis

 

يعتبر الفحص الصدوى ثنائي البعد خماسي الغرف 5 Chamber view والفحص الصدوى على المحور الطولى Long Axis View والفحص الصدوى بالنسق الحركى M- Mode والفحص الصدوى النبضى والمتصل والفحص الدوبلرى الملون – تعتبر جميع هذه الفحوص مهمة جد لدراسة حالة الصمام الأورطى إن كان سليم م ل .. وإن كان متضيق أو قاصر .. وهل هو ثلاثى الشرفات م ثنائي الشرفات

وعلامات تضيق الصمام الأورطى في هذه الفحوص هى مايلى :-

أ)

الفحص الصدوى على المحور الطولى Long Axis View

- تظهر في هذا المنظر وريقيتن فقط من الصمام الأورطى وهم اليمنى والخلفية وتكونان سميكتين نظر لتليفهم الشديد وربم كانت أيض متكلستين .

- تكون فحتة الصمام أثناء إنقباض البطين الأيسر صغيرة .

- يظهر تقبب إنقباضى بوريقتى الصمام الأورطى وذلك لعدم قدرة الصمام على الإنفتاح الكامل مع مايصاحب هذا من زيادة شديدة في فارق الضغط بين البطين الأيسر وجذع الأورطى ويكون إتجاه التقبب الصمامى هو إتجاه جذع الأورطى .

- يظهر كل من الحاجز البطينى IVS وجدار البطين الأيسر الخلفى غليظين علم بأن سماكتهم في الإنسان العادى لاتتجاوز 1.1 سم وتكون زيادة سماكة جدران البطين الأيسر في هذه الحالة اي تضخم هذه الجدران تضخم محوري Concentric Left Ventricular Hypertrophy CLVH

ب)

الفحص الصدوى المستعرض ثنائي البعد Cross Sectional View

يتم هذا الفحص على مستوى الصمام الأورطى وأهمية هذا المنظر الصدوى هى أنه يمكنن من معرفة التي :-

- م إذ كان الصمام الأورطى ثلاثى الوريقات م أنه ثنائي الوريقات .

- يمكن معرفة وضع الصمام والشريان الرئوي وم إذ كان الصمام الرئوي سليم م متضيق

- يمكن معرفة حجم الأذين الأيسر وكذلك حجم الأذين الأيمن وحالة الحاجز الأذينى.

- يمكن أيض دراسة حالة الصمام الثلاثى الشرفات وحجم البطين الأيمن

والعلامات الصدوية لتضيق الصمام الأورطى في هذا المنظرالصدوى المستعرض هى :-

1- تزداد سماكة الوريقات بشكل واضح وربم كانت أيض متكلسة .

2- تكون فتحة الصمام أثناء إنقباض البطين الأيسر صغيرة جد ومتعرجة بسبب تليفه وتكلسه .

 

شكل رقم 4-28 صورة صدوية مستعرضة توضح حالة تضيق الصمام الأورطى

ج)

الفحص الصدوى ذو النسق الحركى للصمام الأورطى M - Mode Echo

ويتم الحصول على هذا النوع من الفحص بوضع مؤشر النسق الحركى متعامد على الصمام الأورطى وذلك بالإسترشاد بالفحص الصدوى ثنائي البعد على المحور الطولى ومن ثم تحويل النسق عند هذا الخط الأساسي من نسق ثنائى البعد إلى النسق الحركى .. وعلامات تضيق الصمام الأورطى في النسق الحركى هى :-

 

1- زيادة سمك الوريقتين الظاهرتين في هذا النسق الصدوى حيث لايمكن رؤية الوريقة الثالثة.

2- تدنى سعة حركتيهم وتدنى المسافة التي تفصل الوريقيتن اثناء الإنفتاح لتكون 1.5 سم فأقل Small Aortic Valve Seperation .

3- إذ كان خط إنغلاق الصمام وخاصة في بدايته غير مركزى - Eccentric - كان هذا دليل غير كامل على وجود صمام خلقى ثنائي الوريقات Bicuspid Aortic Valve

د)

الفحص الصدوى القمى خماسي الغرف للصمام الأورطى Two Dimensional - 5 Chamber View

 

وهذ المنظر الصدوى يعتبر في غاية الأهمية للأسباب التالية :-

يتم معرفة م إذ كان التضيق الأورطى على مستوى الصمام أو أسفل الصمام كم في الحالات الآتية :-

 

1- وجود غشاء خلقى ذى فتحة صغيرة في مخرج البطين الأيسر أى أسفل الصمام الأورطى .. وعادة مايكون هذا الغشاء منفصل Subaortic Membrane Discrete أى غير مرتبط بالصمام الأورطى نفسه .. ولقد وجد أن أحد المضاعفات المهمة لوجود هذا النوع من العيوب الخلقية أنه يؤدى إلى إنهيار في الصمام الأورطى نفسه بمرور الزمن ويكون هذا الإنهيار Degeneration مصحوب غالب بقصور وارتجاع بالصمام الأورطى .

  شكل رقم 4-29 صورة صدوية لتضيق تحت الصمام الأورطى بسبب وجود غشاء منفصل

 

2- وجود حالة إعتلال ضخامى ساد بالعضلة القلبية Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy - HOCM مصحوبة بتضخم عضلى زائد بالحاجز البطينى عند مخرج البطين الأيسر وبالتالي فإنه من الناحية الديناميكية يكون مصحوب بم يشبه التضيق الأورطى وهذه الحالة تتميز صدوي ب التي

- يزداد سمك الحاجز البطينى (يتغلظ) بطريقة ملفتة للنظر بحيث يكون تغلظه أكثر من تغلظ الجدار الخلفى للبطين الأيسر وتكون النسبة بين السمكين أكثر من 1.3 أى أن تغلظ الحاجز البطينى يكون غير متناسقAsymmetrical Septal Hypertrophy-.

 

- ينحصر الفارق الضغطوى الرئيسي بين تجويف البطين الأيسر تحت منطقة الإنسداد و مخرج البطين الأيسر أى أن مخرج البطين الأيسر يصبح غرفة متدنية الضغط أثناء الإنقباض مقارنة بتجويف البطين أسفل الإنسداد . (شكل رقم4-30)

- في الفحص الصدوى بالنسق الحركى على مستوى صمام الميترال يتم مشاهدة ظاهرة SAM أى حركة صمام الميترال الأمامية أثناء الإنقباض البطينى Systolic Anterior Motion - SAM وهى ظاهرة معروفة في مثل هذا النوع من التضيق تحت الأورطى .. وإن كانت تحدث أيض في بعض حالات التضخم الإرتكازي للبطين الأيسر Concentric LVH . (شكل رقم 4-31)

 

شكل رقم4-30- صورة صدوية رباعية الغرف لحالة إعتلال عضلة القلب الضخامى الساد HOCM

 

شكل رقم4-31 صورة صدوية ذات نسق حركى توضح ظاهرة SAM في حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد HOCM

 

3- إذ كان التضيق على مستوى الصمام الأورطى Valvular AS ظهر هذا الصمام في الفحص الصدوى خماسي الغرف غليظ نظر لتليفه وربم كان أيض متكلس وظهرت فتحته صغيرة جد أثناء الإنقباض البطينى وربم ظهـر أيض مايسمـى بإتساع مابعد التضيق في جذع الشريان الأورطى Poststenotic Dilatation . (شكل رقم4-32)

 

شكل رقم 4-32 صورة صدوية خماسية الغرف توضح تغلظ الصمام الأورطى

 

وإذ تم وضع المؤشر الدوبلري Sample Volume موازي لفتحة الصمام الأورطى وبالتالي لإتجاه حركة الدم من البطين الأيسر إلى جذع الأورطى فإنه يمكن دراسة التغاير الدوبلرى عبر الصمام الأورطى بالوسائل الآتية :-

أ‌) الفحص الدوبلرى الملون Coler Coded Doppler

ب‌) الفحص الدوبلرى الموجى النبضى Pulsed Wave Doppler

 

ج) الفحص الدوبلري الموجى المتصل Continuous Wave Doppler

وهو الأهم حيث أن سرعة حركة الدم عبر الصمام المتضيق ربم تجاوزت قدرة الفحص الدوبلرى النبضـى على إلتقاطه بدقـة وبالفحـص الدوبلرى المتصـل يمكـن تحديد السرعة القصوى لحركة التدفق الدمـوى عبر الصمـام المتضيق وبالتالي الفارق الضغطوى بين البطين الأيسر وجذع الأورطى Peak Pressure Gradient وذلك بتطبيق معادلة برنولى Bernouli Equation حيـث أن فـارق الضغـط = 4 × مربع اقصى سرعة ... أى 4 V2 = P

حيث أن P = فارق الضغط الذروى و V هى اقصى سرعة لتدفق الدم فإذ كانت أقصى سرعة مثل هى 4م / ثانية كان فارق الضغط هو 4 × 2(4) = 64 مم / زئبق علم بأن أقصى سرعة لتدفق الدم عبر الصمام الأورطى فىالإنسان الطبيعى هى 1.7م / ثانية . (شكل رقم 4-33) .

 

شكل رقم 4-33 صورة دوبلرية بتقنية الفحص الدوبلرى المتصل لحالة تضيق بالصمام الأورطى وفيه نشاهد السرعة القصوى في حدود م / ثانية وبالتالي يكون الفارق الضغطى في حدود مم / زئبق

 

وتلعب معادلة برنولى دور مهم في تحديد درجة تضيق الصمام الأورطى وذلك بحساب الفارق الضغطوى Perssure Gradient بين البطين الأيسر وجذع الأورطى ولتحديد شدة التضيق يتم إتباع الدرجات الآتية :-

1) الدرجة البسيطة من التضيق يكون فيه فارق الضغط أقل من 35 مم زئبق

2) الدرجة المتوسطة من التضيق يكون فيه فارق الضغط بين 35 مم / زئبق ، 50 مم زئبق

3) الدرجة الشديدة من التضيق يكون فيه فارق الضغط أكثر من 50 مم زئبق

 

ليس هذا فقط ولكن أيض يمكن حساب المساحة السطحية للصمام الأورطى وذلك بإستخدام المعادلة الإتصالية Continuity Equation و التي سبق شرحه عندم تعرضن لموضوع الفحص الدوبلرى وهى تساعد في تقييم شدة تضيق الصمام بإتباع التي :-

أ) التضيق البسيط عندم تكون المساحة السطحية للصمام فيم بين 1.5 و 2 سم2

ب) التضيق المتوسط عندم تتدنى المساحة السطحية للصمام لتكون بين 1 إلى 1.5 سم2

ج) التضيق الشديد بالصمام عندم تتدنى المساحة السطحية للصمام لتكون أقل من 1 سم2 .

وعلى الطبيب الدراس للحالة أن يطابق بين الفحص الإكلينكى والفحص الصدوى الدوبلرى حتى يصل إلى التقييم الدقيق لشدة تضيق الصمام الأورطى

 

1

حالات انسكاب التامور وإندحاس القلب

2

أمراض الصمامات القلبية

3

تقييم الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر

4

فحص وتقييم وظائف غرف القلب المختلفة في حالات القصور الإحتقانى للقلب

5

قياس أبعاد جذع الشريان الأورطى والشريان الرئوي والتدفق الدموى عبرهم :-

6

تقدير كم ونوع تضخم البطين الأيسر :-

7

عيوب القلب الخلقية

8

حالات الهبوط الحاد في الدورة الدموية

9

التهابات البطانة القلبية (الشغاف)

10

الصمامات الإصطناعية

11

تشخيص حالات إعتلال العضلة القلبية

12

أمراض غشاء التامور