Make your own free website on Tripod.com

الباب الرابع: الفحص الصدوى للقلب ECHOCARDIOGRAPHY
  الفحص الصدوى الدوبلري للقلب
 

Doppler Echocardiography

 

لقد لاحظ العالم النمسوي كريستيان دوبلر (1803م- 1853م) أن الموجات الصوتية الصادرة عن جسم متحرك يزداد تردده ويقصر طول موجاته عند إقتراب مصدر الصوت من أذن المراقب ... ويقل تردده ويزداد طول موجاته بإبتعاد مصدر الصوت عن أذن المراقب كم في حالة صوت قطارات السكك الحديدية مثل .. ولقد أطلق العلماء على هذه الظاهرة تسمية تأثير دوبلر Doppler Effect وذلك نسبة إلى العالم الفزيائي النمسوي .. (شكل رقم4-4) ويحدث هذا التأثير ايض في حالة الضوء ... فإذ إقترب مصدر ضوء من عين المراقب تحول بالتدريج إلى اللون الأحمر ... وإذ إبتعد هذا المصدر عن عين المراقب تحول تدريجي إلى اللون الأزرق الفاتح ومن هذا يمكن معرفة إتجاه الأجسام المتحركة عن طريق هذه الخاصية أى عن طريق تأثير دوبلر Doppler Effect – وهو عبارة عن إتجاه تغيير التردد الصادر من الأجسام المتحركة (Frequency Shift)

شكل رقم4-4 يوضح

فإذ كان المحول الصدوى ثابت Stationary والموجات فوق الصوتية المنتثرة والصادرة من كريات الدم الحمراء- Red Blood Corpuscles- RBCs والمتحركة مع إتجاه جريان الدم داخل الغرف القلبية وعبر صمامات القلب فإنه يمكن لهذ المحول الصدوى الدوبلرى إلتقاط هذه الموجات ومعرفة إنسياب الدم ومدى الخلل الذي يصيب هذا الإنسياب في حالات تلف الصمامات القلبية .. ليس هذا فقط ولكن يمكن كذلك قياس سرعة إنسياب الكريات الحمراء RBCs – أي سرعة جريان الدم بإستخدام تقنيات متقدمة كتقنبات الحلول التزامنية فائقة القدرة High Temporal Resolution للعرض الطيفى في عملية الفحص الصدوى و التي يتعاظم فيه العزم (الحل) الفراغى Spatial Resolution عندم تكون الحزمة فوق الصوتية متعامدة على الجزء المراد فحصه ... وإن دقة قياس سرعة جريان كريات الدم الحمراء في الفحص الدوبلرى تتحسن كثير عندم تكون الحزمة فوق الصوتية موازية لإتجاه جريان الكريات الحمراء أى موازية لإتجاه جريان الدم على أن لاتزيد درجة إنحراف الحزمة فوق الصوتية عن الخط الموازي لإتجاه جريان الكريات الحمراء عن 15 درجة في الإتجاهات المختلفة ... وتعكس درجة تأثير دوبلر على الترددات الصوتية سرعة حركة الكريات الحمراء فإذ كانت سرعة حركته عالية كانت الترددات فوق الصوتية عالية أيض ولذلك فإن مقدار التغيير الدوبلري The Magnitude Of Doppler Shift تعكس بدقة سرعة جريان الكريات الحمراء ضمن مجمل الدم الدوار...هذ ويتم تسجيل العرض الطيفى للإشارات المنعكسة من الكريات الحمراء من موضع معين في القلب كقمة الصمام الميترالى مثل أثناء طور الإرتخاء بواسطة تقنية تسمى بالفحص الدوبلرى النبضى Pulsed Wave Doppler حيث يتم وضع المؤشر الحجومى للحزمة الصوتية – Sample Valume – عند قمة الصمام الميترالى على أن يكون المؤشر موازي لإتجاه جريان الدم (الكريات الحمراء) من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر وذلك حتى يمكن قياس سرعة حركة الكريات الحمراء ، وعندم يعود الصدى من القلب إلى المحول الصدوى الدوبلرى فإن جميع الموجات الصدوية المنعكسة من أنسجة القلب المختلفة يتم رفضه بحيث يتعرف المحول الصدوى فقط على الصدى المنعكس بتأثير الدوبلر ومقدار التغيير الدوبلرى لحركة الكريات الحمراء ومن ثم لحركة مجمل الدم ، وإن تقنية الفحص الدوبلرى النبضى Pulsed Wave Doppler له قدرة طيبة على فحص مدى سرعة حركة الدم في موضع معين .. ولكن هذه القدرة تكون غالب محدودة بسرعات قصوى لحركة الدم في هذه المواضع المحددة ولايمكن لهذه التقنية قياس سرعات أعلى من 2 م / ثانية ، ولهذ السبب فإنه يتم إستخدام تقنية أخرى تسمى بالفحص الدوبلري الموجى المتصل Continuous Wave Doppler وتتلخص هذه التقنية في أن المحول الصدوى يشتمل في الحقيقة على محولين يعملان مع ... أحدهم لنقل الموجات فوق الصوتية وتوجيه مساره نحو الهدف المراد فحصه Target والمحول الثانى يقوم بإستقبال التأثير والتغاير الدوبلرى بواسطة نسق يسمى بالنسق المستقبل Receive Mode ولهذ النوع من التقنية القدرة على قياس سرعات عالية ك التي تحدثه حالات تضيق الصمام الأورطى والميترالى و الرئوي وكذلك حالات ارتجاع هذه الصمامات وكذلك التحويلات القلبية الخلقية كفتحة الحاجز البطينى مثل وعندم تكون حركة الدم في إتجاه المحول الصدوى الدوبلرى – الترانسديوسر – تكون الإشارات الدوبلرية الناتجة موجبة Positive أى اعلى خط الأساس Baseline وإذ كانت حركة الدم في الإتجاه المعاكس للمحول الصدوى الدوبلرى كانت الإشارات الدوبلرية الناتجة متجهة أسفل خط الأساس Negative ولنضرب لذلك بعض الأمثلة :-

أول : في حالة الصمام الميترالى يوضع المؤشر الدوبلري الحجومى في موضع قمة وريقتى الصمام الميترالى وذلك بإستخدام الفحص الصدوى القمى لغرف القلب الأربع Apical - 4 Chamber View وفى هذه الحالة يكون إتجاه حركة الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر حيث يقع الأذين أسفل البطين في هذه الصورة الصدوية للقلب (شكل رقم4-5) ، (شكل رقم4-6) وبالتالي يكون إتجاه التأثيروالتغاير الدوبلرى للكريات الحمراء المتحركة في هذه الحالة في إتجاه الترانسديوسر وعليه فإن الإشارات الدوبلرية الناتجة تكون موجبة أى فوق خط الأساس وتتكون هذه الإشارات من موجتين رئيستين موجبتين هم الموجة E والموجة A وتكون الموجة E هى الموجة الأكبر نظر لإندفاع الدم بقوة في بداية الإرتخاء البطينى من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر تحت تأثير الفارق الضغطوي الكبير بين الأذين والبطين الأيسرين Pressure Gradient .. والموجة الثانية وهى الموجة A وتكون هى الأصغر في الحالات الطبيعية وتحدث نتيجة إندفاع م تبقى من دم في الأذين الأيسر تحت تأثير إنقباض هذا الأذين في نهاية طور الإرتخاء البطينى فإذ حدث تلف بالصمام الميترالى يؤدى إلى قصورفى انغلاقه أثناء الإنقباض البطينى Mitral Incompetence فإن هذا القصور يتسبب في ارتجاع جزء من الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر أثناء الإنقباض البطينى Mitral Regurge حيث تكون حركة الدم الراجع في الإتجاه العكسى للترانسديوسر (شكل رقم 4-7)،(شكل رقم4-8)وبالتالي تكون إتجاه الإشارات الدوبلرية في هذه الحالة إلى أسفل خط الأساس .

شكل رقم4-5 يوضح

شكل رقم4-6 يوضح

شكل رقم4-7 يوضح

شكل رقم4-8 يوضح

ثاني : في حالة فحص الصمام الأورطى يتم وضع المؤشر الدوبلرى في فتحة الصمام الأورطى وذلك حالة الحصول على المنظر الصدوى خماسي الغرف 5 Chamber View وفى هذه الحالة تكون حركة الدم أثناء الإنقباض البطينى متجهة من مخرج البطين الأيسر إلى جذع الأورطى عبر الصمام الأورطى وبالتالي فان اتجاه هذه الحركة يكون معاكس لإتجاه الترانسديوسر وتظهر الاشارات الدوبلرية أسفل خط الأساس أى تكون هذه الإشارات سالبة ... وفى حالة تلف وقصور الصمام الأورطى Aortic Incompetence فإن كمية من الدم المقذوف إلى جذع الأورطى ترجع إلى البطين الأيسر عبر الصمام التالف – Aortic Regurge – ويكون إتجاه حركة الدم في هذه الحالة هو نفس إتجاه الترانسديوسر وعليه فإن إشارات التغاير الدوبلرى تكون موجبة أى أعلى خط الأساس .. (شكل رقم 4-9 ، شكل رقم 4-10)

شكل رقم4-9 يوضح

شكل رقم4-10 يوضح

ثالث : يمكنن عن طريق حساب سرعة تدفق الدم بإستخدام هذه التقنية حسـاب كمّ التدفق الدموى Quantity Of The Flow وحساب الضغوط المختلفة داخل الغرف القلبية .. فإذ تمت معرفة سرعة تدفق الدم عبر الصمام الأورطى مثل بواسطة الفحص الدوبلرى والمساحة السطحية للصمام الأورطى وذلك بواسطة الفحص الصدوى ثنائي البعد فإنه في هذه الحالة يمكن حساب حجم التدفق الدموى عبر الصمام الأورطى في النبضة الواحدة وبضرب حاصل هذا الحجم في عدد نبضات القلب في الدقيقة الواحدة يمكنن حساب ناتج الدفق القلبي في الدقيقة Cardiac Output ويمكن إستخدام نفس الطريقة لحساب المساحة السطحية لأحد صمامات القلب بمعادلة التواصلية Continuity Equation و التي تتأسس على أن كم الطاقة الأمامية (القبلية) للصمام المتضيق تساوى كــمّ الطاقــة الخلفية (البعدية) لهذ الصمام Prevalvular Energy = Postvalvular Energy وبالتالي فإن كم الدفق الدموى قبل الصمام يساوى كم الدفق الدموى بعد الصمام ، وإذ كان هذا هو الحال فإن حساب المساحة السطحية للصمام المتضيق (شكل رقم4-11) تكون حسب المعادلة هى :-

المساحة السطحية للصمام الأورطى Aortic Valve Area = المساحة السطحية لمقطع في جذع الأورطى × سرعة تدفق الدم في مخرج البطين الأيسر / سرعة تدفق الدم عبر الصمام أي أن

مساحة الصمام = مساحة مقطع الأورطى × السرعة القبلية (V1)

السرعة البعدية (V2)

رابع : يمكنن أيض حساب فارق الضغط الدموى عبر الصمام أو الفتحة الخلقية كفتحة الحاجز البطينى VSD بتطبيق معادلة برنولى المعدلة – Modified Bernouli Equation – وهى تنص على أن الضغط عبر نقطة معينة في أنبوب يساوى أربعة أضـعاف مربـع السـرعة أى أن ض = 4 × س2 ..أو P = 4V2 حيث ض هى فارق الضغط ، س هى السرعة القصوى ... فإذ إفترضن أن سرعة التدفق عبر الصمام الأورطى هى 5م /ث كـان فـارق الضغـط بين مخرج البطين الأيسر وجذع الأورطى أثناء الإنقباض البطينى هو 4(5)2 = 100 مم /زئبق .. ولحساب ضغط الدم في الشريان الرئوي في حالات قصور الجانب الأيمن للقلب بتأثير ارتفاع الضغط في الشريان الرئوي فإنه يتم تطبيق معادلة برنولى المعدلة على الإشارات الدوبلرية الناتجة عن ارتجاع الصمام الثلاثى الشرفات Tricuspid Regurgitation فإذ كانت السرعة القصوى للإشـارات الدالة على الارتجاع Maximum Velocity هى 3م / ثانية كان مقدار التحدر (التدرج) الضغوطى عبر الصمـام الثلاثى = 4(3)2 = 36 مم / زئبق واذ كان متوسط ضغط الدم في الأذين الأيمن هو10مم/ زئبق فإن ضغط الدم الإنقباضى في البطين الأيمن يكون تقريب مساوي ل 36 + 10 = 46 مم/ زئبق وهذ الضغط يكون معادل تقريب لضغط الدم الإنقباضى في الشريان الرئوي شرط عدم وجود تضيق بالصمام الرئوي .. وإنه لمن المعروف أن معدل تناقص الضغط عبر الصمام الميترالى أو الثلاثى المتضيقين يتناسب طردي مع شدة التضيق فإذ كان التضيق شديد كان المعدل الزمنى لهذ التناقص طويل وبالتالي فإنه إذ كان الزمن اللازم لتناقص ذروة الفارق الضغطى Peak Pressure Gradient أثناء الإرتخاء البطينى Ventricular Diastole إلى منتصف هذا الفارق طويل .. كان هذا مؤشر قاطع على شدة تضيق الصمام الميترالى أو الثلاثى، والمعروف أن المعدل الزمنى الطبيعى لهذ التناقص هـو مـن 20 إلى 60 مليثانية .. فإذ زاد هذا المعدل زيادة ملحوظة كان هذا دليل على تضيق الصمام الميترالى أو الثلاثى .. ولقد لوحظت هذه الظاهرة أول مالوحظت أثناء عمل القساطر القلبية .... ويتم ذلك بمقارنة منحنيات الضغوط داخل البطين والأذين الأيسرين وكذلك داخل البطين والأذين الأيمنين أثناء الإرتخاء البطينى .... ولقد وجد أن هناك تناسب طردي بين شدة تضيق الصمام وطول الفترة الزمنية التي يتناقض فيه فارق الضغط إلى منتصف ذروته Pressure Half Time أى زمن منتصف فارق الضغط ولقد إستعانت أستاذة القلب السويدية دكتورة هاتلى بهذه الظاهـرة في إستنتـاج معادلـة هاتلى Hatle Equation لحساب المساحة السطحية لصمام الميترال وذلك بواسطـة تقنية التصوير الدوبلـرى المتصل Continuous Wave Doppler (شكل رقم 4-12) ووجد أنه كلم إنخفضت المساحة السطحية للصمام زاد زمن منتصف الضغط.ووجد أيض أنه إذ كان زمن منتصف الضغط Pressure 1/2 Time هو 220 مليثانية كانت المساحة السطحية لصمام الميترال هى 1 سم2 علم بأن المساحة السطحية للصمام الميترالى السليم تتراوح بين 4 إلى 6 سم2

شكل رقم 4-12 يوضح

وللحصول على السرعات المختلفة لتدفق الدم عبر الصمامات القلبية المختلفة فإنه يفضل إستخدام التصوير الصدوى القمى رباعى الغرفات Apical - 4 Chamber View حيث يُظهر هذا المنظر الصدوى صمامى الميترال والصمام الثلاثى بكفاءة عالية (شكل رقم 4-13) ، وبتعديل زاوية المحول الصدوى إلى الأمام قليل يمكن الحصول على مايسمى بالمنظر خماسي الغرفات بحيث يظهر البطين والأذين الأيسرين ومخرج البطين الأيسر في جانب والبطين والأذين الأيمنين في الجانب الآخر(شكل رقم 4-14) وفى هذا المنظر يكون مخرج البطين الأيسر والصمام الأورطى وجذع الأورطى الغرفة الخامسة وبالتالي يمكن قياس سرعة تدفق الدم أمام الصمام الأورطى وعند الصمام وخلفه وذلك بوضع المؤشر الدوبلرى فىالنقطة المختارة لقياس سرعة التدفق الدموى عبره والحصول على أقصى سرعة من إشـارات التغاير الدوبـلرى Doppler Shift وكذلك الحال في صمام الميترال والثلاثى فإنه يتم وضع المؤشر الدوبلرى عند قمتيهم .. م الصمام الرئوي ومخرج البطين الأيمن والشريان الرئوي فإن فحص سرعات التدفق الدموى فيه يحتاج فحص دوبلرى مقطعى مستعرض Short Axis 2 DE Across The Aortic Valve عبر الصمام الأورطى وفيه يظهـر الصمـام الأورطى محاط من أعلى الجانب الأيمن والجانب الأيمن بمخرج البطين الأيمن Right Ventricular Outflow Tract والصمام الرئوي والشريان الرئوي الرئيسي (شكل رقم 4-15)

شكل رقم4-13 يوضح

شكل رقم4-14 يوضح

شكل رقم 4-15 يوضح

ويمكن الحصول على معلومات مماثلة لتلك التي نحصل عليه من تقنية الفحص الدوبلرى النبضى أو المتصل كسرعات التدفق الدموى في نقط محددة داخل القلب أو الأوعية الدموية وذلك بتقنية الدوبلر الملونColor Coded Doppler Echocardiagraphy ويتحدد إتجاه التدفق الدموى بإستخدام شفرة لونية تحدد الإتجاه وسرعة التدفق الدموى Color Coding Of Velocity Shifts فاللون الأحمر مثل يوضح إتجاه التدفق الدموى عبر صمام الميترال في إتجاه الترانسديوسر أثناء الإرتخاء البطينى واللون الأزرق يوضح إتجاه التدفق الدموى في الإتجاه المعاكس أى في إتجاه الصمام الأورطى أثناء الإنقباض البطينى والسرعات الأعلى للتدفق الدموى غير المصحوبة بإضطراب دموى تكون أكثر بريق أى تعطى اللون البرتقالى والأصفر إذ كان تدفق الدم في إتجاه الترانسديوسر ، والألوان الفاتحة من اللون الأزرق إذ كان التدفق الدموى في الإتجاه المعاكس للترانسديوسر .. وفى حالات وجود إضطراب في عمود الدم المتدفق عبر الصمامات بسبب تضيقه Stenosis أو قصوره Incompetence فإن هذا الإضطراب يحدث فسيفساء لونية Mosaic Color حيث تتفاوت السرعات بدرجة عظيمة وتمثل الألوان المختلفة السرعات المختلفة وتحدث هذه الفسيفساء اللونية في الحالات الآتية :-

1- حالات تضيق الصمام الميترالى وفيه تشكل الفسيفساء اللونية مايشبه الشعلة الضوئية بحيث تكون قمته قريبة من الترانسديوسر عند قمة القلب وقاعدته عند فتحة الصمام

2- حالات قصور وارتجاع الصمام الميترالى Mitral Regurgitation ويحدث الارتجاع عادة أثناء الإنقباض البطينى محدث فسيفساء لونية داخل الأذين الأيسر .

3- حالات قصور وارتجاع الصمام الأورطى Aortic Regurgitation وفيه يحدث الدم الراجع عبر الصمام الأورطى الفسيفساء اللونية أسفل الصمام أى في مخرج البطين الأيسر أثناء الإرتخاء البطينى وإذ كان الارتجاع شديد وصلت هذه الفسيفساء إلى منتصف البطين الأيسر أو إلى قرب قمته .

ولقد وجد أن حجم هذه الفسيفساء اللونية الناتجة عن ارتجاع أحد الصمامات القلبية كالصمام الميترالى أو الصمام الأورطى تتناسب تناسب طردي مع شدة هذا الارتجاع وبالتالي درجة التلف بالصمام .

ويتم تصنيف درجة قصور وارتجاع الصمام الأورطى ك التي :-

 

1

ارتجاع عديم القيمة (Trivial AR) إذ كانت الفسيفساء اللونية أسفل الصمام قصيرة ونحيلة أى يكون عرضه مليمترات قليلة وكذلك طوله .

2

ارتجاع بسيط Mild AR وذلك إذ كان وجود الفسيفساء مقصور على مساحة سطحية بسيطة في مخرج البطين الأيسر أى تشغل جزء يسير من هذا المخرج .

3

ارتجاع متوسط Moderate AR وذلك إذ كانت الفسيفساء تشغل جزء أكبر في مخرج البطين الأيسر ولاتصل إلى منتصف البطين .

4

ارتجاع شديد Severe AR وذلك إذ كانت الفسيفساء اللونية تشغل معظم مخرج البطين الأيسر وتتجاوز منتصفه متجهة إلى قمته .

 

 

وفى حالة قصور وارتجاع الصمام الميترالى فإن حجم الفسيفساء اللونية يتناسب أيض مع درجة الارتجاع ويتم تصنيف درجة الارتجاع الميترالى ك التي :-

 

1

ارتجاع عديم القيمة Trivial MR إذ كانت الفسيفساء اللونية أعلى الصمام قصيرة جد ونحيلة بحيث يكون حيزه بالنسبة لحجم الأذين الأيسر يكاد لايذكر .

2

ارتجاع بسيط (+1) عندم تشغل الفسيفساء اللونية حيز أقل من ربع مساحة الأذين الأيسر

3

ارتجاع متوسط (+2) وذلك عندم تشغل الفسيفساء اللونية حيز يماثل مايقرب من نصف الأذين الأيسر تقريب .

4

ارتجاع متوسط إلى شديد (+3) إذ زاد الحيز الذي تشغله الفسيفساء اللونية عن نصف مساحة الأذين الأيسر .

5

ارتجاع شديد (+4) وذلك إذ زاد الحيز الذي تشغله الفسيفساء اللونية عن نصف مساحة الأذين الأيسر وبالتحديد إذ طالت الفسيفساء اللونية (الارتجاع) واحدة أو أكثر من فتحات الأوردة الرئوية و التي تصب فىالأذين الأيسر ... ويؤثر هذا الارتجاع الذي يطال فتحات الأوردة الرئوية Pulmonary Veins على الإشارات الدوبلرية للتدفق الدموي عبر هذه الأوردة فيعكسه .
 

أشكال رقم 4-16 ، 4-17 ، 4-18

 

شكل رفم 4-16 يوضح

 

شكل رقم 4-17 يوضح

 

شكل رقم 4-18 يوضح

  وهذه الطريقة لتقييم شدة ودرجة الارتجاع في ح التي صمامى الميترال والأورطى هى طريقة نوعية وتقريبية وليست دقيقة بالكامل من الناحية الكمية Semiquantitative ومع هذا فإنه تظل من وسائل التقييم المهمة .
 

الفحص الصدوى ثلاثي ورباعي البعد

 

الفحص الصدوى المريئى للقلب

 

الفحص الصدوى الدوبلري للقلب

 

الفحص الصدوى المقارن

 

التصوير الصدوى المقارن للقلب باستخدام المحلول الملحي المثار