Make your own free website on Tripod.com

الباب الرابع: الفحص الصدوى للقلب ECHOCARDIOGRAPHY
 

الباب الرابع

 

الفحص الصدوى للقلب

ECHOCARDIOGRAPHY

 

 

 

ثاني :- أمراض الصمامات القلبية Valvular Heart Disease

يهدف الفحص الصدوى إلى تقييم أمراض الصمامات القلبية من حيث شدة التلف سواء التضيق أو القصور وكذلك من حيث تأثير هذا التلف الصمامى على ديناميكية الدورة الدموية داخل القلب وحجم الغرف القلبية ووظائفه الإرتخائية والإنقباضية ولنضرب لهذ بعض الأمثلة :-

مرض تضيق الصمام الميترالى Mitral Stenosis

يمكنن بالفحص الصدوى للقلب مصحوب بالفحص الدوبلرى تحديد نوعية التضيق الميترالى هل هو روماتيزمى أو غير روماتيزمى ومن ثم تحديد شدة التضيق وذلك بمساعدة الفحص الدوبلري بإستخدام معادلة منتصف زمن الضغط Prssure ½ Time كم سبق إيضاحه ... ويمكنن أيض معرفة م إذ كان هذا التضيق مصحوب بارتفاع ضغط الدم بالشريان الرئوي م ل وم إذ كان حجم البطين الأيمن ووظائفه متأثرة بذلك م ل ... ويمكنن كذلك معرفة م إذ كان هناك أيض علل أخرى بالصمامات القلبية كالصمام الأورطى والصمام الثلاثي مصاحبة لتضيق الميترال م ل .. وم إذ كان الصمـام المتضيـق به إيض ارتجاع Mitral Regurgitation م ل .

والفحص الصدوى للصمام الميترالى المتضيق يظهر العلامات الآتية :-

أ) الفحص الصدوى ثنائي البعد – المنظر الطولى المحوري Long Axis View

- تكون وريقتى صمام الميترال الأمامية والخلفية سميكتان وفى بعض الأحيان متكلستان

- تكون حركة الوريقة الخلفية بطيئة جد وربم منعدمة

- تُحدث زيادة الضغط في الأذين الأيسر مايسمى بتقبب الوريقة الأمامية ويكون إتجاه القبة هى تجويف البطين الأيسر Middiastolic Doming

- ربم ظهرت الأوتار الصمامية الحليمية سمكية ومتليفة Thickened Chordae

- تظهر فتحة الصمام محدودة وصغيرة

شكل رقم 4-21 منظر صدوىعلى المحور الطولى لصمام ميترالى متضيق

ب) الفحص الصدوى بإستخدام النسق الحركى M - mode Echo للصمام الميترالى المتضيق :-

وتظهر علامات التضيق ك التي :-

- تكون وريقتى صمام الميترال سميكتين وبطيئتى الحركة

- تكون حركة الوريقة الخلفية عكسية أى أنه تتجه إلى الأمام في نفس إتجاه الوريقة الأمامية بدل من إتجاهه إلى الخلف Paradoxical Posterior Leaflet Movement

- تقل سعة حركة الوريقة الأمامية للصمام الميترالى وربم تنتفى حركة الوريقة الخلفية Poor Excursion Of Mitral Valve Leaflet

- تتباطئ حركة إنحدار الموجة E (Decreased Ef Slope) بشكل مؤثر فتصبح وكأنه خط مستقيم في الحالات الشديدة علم بأن سرعة حركة الإنحدار هذه في الإنسان الطبيعى هى من 80 مم / ثانية إلى 120 مم / ثانية .

شكل رقم 4-22 منظر صدوى ذو نسق حركى M - mode Echo لصمام ميترالى متضيق .

ج) الفحص الصدوى المستعرض ثنائي البعد لصمام الميترال Cross Sectional View

يعتبر الفحص الصدوى المستعرض ثنائي البعد على مستوى الصمام الميترالى مهم جد في فحص شكل وكفاءة الصمام الميترالى ... ففى الإنسان الطبيعى تُكوّن وريقتى الصمام أثناء إنفتاحه في الطور الإرتخائي مايشبه فتحة فم السمكة Fish Mouth Appearance وتكون الوريقتين رقيقتين والمساحة السطحية للفتحة الميترالية في مستوى قمته تكون في حدود من 4 إلى 6 سم2 وذلك بالقياس المساحى Planimetry Method وفى حالة التضيق الروماتيزمى للصمام تظهر العلامات الآتية :-

- تزداد الوريقيتن سمك وربم تتكلس في الحالات المزمنة .

- تقل المساحة السطحية لفتحة الصمام أثناء الإرتخاء .. فإذ تدنت هذه المساحة إلى أقل من 2.5 سم مربع كان التضيق الميترالى مهم من الناحية الديناميكية والإكلينيكية ويستخدم الجدول التي لتقييم درجة شدة تضيق الصمام حسب القياس المساحى

1- يكون التضيق بسيط Mild MS إذ كانت المساحة السطحية من 1.5 إلى 2.5 سم2

2- يكون تضيق متوسط Moderate MS إذ كانـت المساحـة السطحيــة لفتحــة الصمـام من 1 إلى 1.5 سم2

3- يكون تضيق شديد Severe MS إذ تدنت المساحة السطحية لتكون أقل من 1 سم2 .

شكل رقم 4-23 منظر صدوى مستعرض لصمام ميترالى متضيق

ولهذه الطريقة مثالب كثيرة منه :-

- عدم إنتظام محيط الفتحة الميترالية بسبب التليف والتكلس

- عدم تحري الدقة في وضع المؤشر الصدوى على قمة الصمام الميترالى أثناء أقصى إنفتاح له مم يؤدى أحيان إلى بعض الخلل في دقة القياس المساحى لفتحة الصمام .

ولقد ثبت أن حساب المساحة السطحية بواسطة تقنية الدوبلر وبإستخدام معادلة نصف زمن الضغط Pressure ½ Time تكون أكثر دقة مقارنة بقياس هذه المساحة بإستخدام القسطرة القلبية والقياس الجراحى أثناء عمليات إصلاح الصمام الميترالى .

د) الفحص الصدوى القمى رباعى الغرفات Apical - 4- Chamber View

وهذ الفحص ثنائي البعد يظهر العلامات التالية في حالات التضيق الميترالى :-

- تليف وزيادة سمك وريقتى الصمام الميترالى وربم يظهر التكلس بهم .

- تباطئ حركة إنفتاحهم أثناء الإرتخاء

- زيادة حجم الأذين الأيسر

- حدوث تقبب إرتخائي أوسط بالوريقة الأمامية نظر لعدم قدرته على الإنفتاح الكامل وزيادة الضغط بالأذين الأيسر Middiastolic Doming

شكل رقم 4-24 منظر صدوى قمى لتضيق الصمام الميترالى

- يعتبر الفحص الصدوى القمى للقلب هو الأهم في حالات تضيق الصمام الميترالى للأسباب التالية :-

1- عند وضع المؤشر الدوبلرى عند قمة الصمام وتشغيل الفحص الدوبلرى الملون يظهر التأثير الدوبلرى Doppler Effect بأحسن صورة وهو يعبر عن زيادة السرعة القصوى للتدفق الدموى عبرالصمام بسبب الفارق الضغطوى الكبير بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر في بداية الإرتخاء مم يصنع فسيفساء لونية في شكل الشعلة الضوئية يغلب عليه الألوان الحمراء والبرتقالية والصفراء وتكون قاعدته ناحية الصمام وقمته ناحية قمة البطين الأيسر وكلم كان التضيق شديد كان حجم هذه الشعلة أكبر وألوانه أكثر بريق .

شكل رقم 4-25 صورة صدوية دوبلرية لصمام ميترالى متضيق

2- يمكن أيض إستخدام الفحص الدوبلرى الملون للصمام الميترالى لمعرفة م إذ كان هناك فسيفساء لونية أثناء إنقباض البطين متجهة من فتحة الصمام القاصر إلى الأذين الأيسر كدليل على ارتجاع بالصمام وم مدى شدة هذا الارتجاع .. ولقد سبق أن ناقشن هذه الجزئية عند مناقشة الفحص الصدوى الدوبلرى الملون .

3- يتيح هذا الفحص الصدوى القمى وخاصة بعد تعديل وضع الترانسديوسر قليل ليظهر المنظر الصدوى خماسي الغرف دراسة الصمام الأورطى تشريحي ودوبلري لمعرفة م إذ كان تضيق الصمام الميترالى مصحوب بتضيق أو ارتجاع بالصمام الأورطى .

مرض قصور وارتجاع الصمام الميترالى : Mitral Regurgitation

وأهم علاماته الصدوية مايلى :-

1- زيادة حجم البطين الأيسر أثناء الإرتخاء والإنقباض ولكن تظل القدرة الانقباضية للبطين عادة ممتازة لفترات طويلة

2- زيادة حجم الأذين الأيسر

3- في المراحل المتقدمة والمصحوبة بالقصور القلبي الإحتقانى تتدنى الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر ومن ثم الوظائف الإرتخائية

4- الفحص الدوبلرى الملون للصمام يظهر وجود فسيفساء لونية متجهة من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر أثناء الإنقباض .. وتتدرج شدته من الارتجاع عديم القيمة إلى البسيط فالشديد كم سبق وأن أوضحن .

5- الفحص الدوبلرى النبضى والمتصل

Pulsed Wave Doppler And Continuous Wave Dpppler Studies

شكل رقم 4-26 يوضح حالة ارتجاع بالصمام الميترالى ويشاهد فسيفساء لونية فوق الصمام الميترالى أى في الأذين الأيسر Color Coded Doppler

شكل رقم 4-27 فحص صدوى دوبلرى نبضى Pulsed Wave Doppler لحالة ارتجاع بالصمام الميترالى .

مرض تضيق الصمام الأورطى Aortic Valve Stenosis

يعتبر الفحص الصدوى ثنائي البعد خماسي الغرف 5 Chamber view والفحص الصدوى على المحور الطولى Long Axis View والفحص الصدوى بالنسق الحركى M- Mode والفحص الصدوى النبضى والمتصل والفحص الدوبلرى الملون – تعتبر جميع هذه الفحوص مهمة جد لدراسة حالة الصمام الأورطى إن كان سليم م ل .. وإن كان متضيق أو قاصر .. وهل هو ثلاثى الشرفات م ثنائي الشرفات

وعلامات تضيق الصمام الأورطى في هذه الفحوص هى مايلى :-

أ) الفحص الصدوى على المحور الطولى Long Axis View

- تظهر في هذا المنظر وريقيتن فقط من الصمام الأورطى وهم اليمنى والخلفية وتكونان سميكتين نظر لتليفهم الشديد وربم كانت أيض متكلستين .

- تكون فحتة الصمام أثناء إنقباض البطين الأيسر صغيرة .

- يظهر تقبب إنقباضى بوريقتى الصمام الأورطى وذلك لعدم قدرة الصمام على الإنفتاح الكامل مع مايصاحب هذا من زيادة شديدة في فارق الضغط بين البطين الأيسر وجذع الأورطى ويكون إتجاه التقبب الصمامى هو إتجاه جذع الأورطى .

- يظهر كل من الحاجز البطينى IVS وجدار البطين الأيسر الخلفى غليظين علم بأن سماكتهم في الإنسان العادى لاتتجاوز 1.1 سم وتكون زيادة سماكة جدران البطين الأيسر في هذه الحالة اي تضخم هذه الجدران تضخم محوري Concentric Left Ventricular Hypertrophy CLVH

ب) الفحص الصدوى المستعرض ثنائي البعد Cross Sectional View

يتم هذا الفحص على مستوى الصمام الأورطى وأهمية هذا المنظر الصدوى هى أنه يمكنن من معرفة التي :-

- م إذ كان الصمام الأورطى ثلاثى الوريقات م أنه ثنائي الوريقات .

- يمكن معرفة وضع الصمام والشريان الرئوي وم إذ كان الصمام الرئوي سليم م متضيق

- يمكن معرفة حجم الأذين الأيسر وكذلك حجم الأذين الأيمن وحالة الحاجز الأذينى .

- يمكن أيض دراسة حالة الصمام الثلاثى الشرفات وحجم البطين الأيمن

والعلامات الصدوية لتضيق الصمام الأورطى في هذا المنظرالصدوى المستعرض هى :-

1- تزداد سماكة الوريقات بشكل واضح وربم كانت أيض متكلسة .

2- تكون فتحة الصمام أثناء إنقباض البطين الأيسر صغيرة جد ومتعرجة بسبب تليفه وتكلسه .

شكل رقم 4-28 صورة صدوية مستعرضة توضح حالة تضيق الصمام الأورطى

ج) الفحص الصدوى ذو النسق الحركى للصمام الأورطى M - Mode Echo

ويتم الحصول على هذا النوع من الفحص بوضع مؤشر النسق الحركى متعامد على الصمام الأورطى وذلك بالإسترشاد بالفحص الصدوى ثنائي البعد على المحور الطولى ومن ثم تحويل النسق عند هذا الخط الأساسي من نسق ثنائى البعد إلى النسق الحركى .. وعلامات تضيق الصمام الأورطى في النسق الحركى هى :-

1- زيادة سمك الوريقتين الظاهرتين في هذا النسق الصدوى حيث لايمكن رؤية الوريقة الثالثة .

2- تدنى سعة حركتيهم وتدنى المسافة التي تفصل الوريقيتن اثناء الإنفتاح لتكون 1.5 سم فأقل Small Aortic Valve Seperation .

3- إذ كان خط إنغلاق الصمام وخاصة في بدايته غير مركزى - Eccentric - كان هذا دليل غير كامل على وجود صمام خلقى ثنائي الوريقات Bicuspid Aortic Valve

د) الفحص الصدوى القمى خماسي الغرف للصمام الأورطى Two Dimensional - 5 Chamber View

وهذ المنظر الصدوى يعتبر فىغاية الأهمية للأسباب التالية :-

يتم معرفة م إذ كان التضيق الأورطى على مستوى الصمام أو أسفل الصمام كم في الحالات الآتية :-

1- وجود غشاء خلقى ذى فتحة صغيرة في مخرج البطين الأيسر أى أسفل الصمام الأورطى .. وعادة مايكون هذا الغشاء منفصل Subaortic Membrane Discrete أى غير مرتبط بالصمام الأورطى نفسه .. ولقد وجد أن أحد المضاعفات المهمة لوجود هذا النوع من العيوب الخلقية أنه يؤدى إلى إنهيار في الصمام الأورطى نفسه بمرور الزمن ويكون هذا الإنهيار Degeneration مصحوب غالب بقصور وارتجاع بالصمام الأورطى .

شكل رقم 4-29 صورة صدوية لتضيق تحت الصمام الأورطى بسبب وجود غشاء منفصل

2- وجود حالة إعتلال ضخامى ساد بالعضلة القلبية Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy - HOCM مصحوبة بتضخم عضلى زائد بالحاجز البطينى عند مخرج البطين الأيسر وبالتالي فإنه من الناحية الديناميكية يكون مصحوب بم يشبه التضيق الأورطى وهذه الحالة تتميز صدوي ب التي

- يزداد سمك الحاجز البطينى (يتغلظ) بطريقة ملفتة للنظر بحيث يكون تغلظه أكثر من تغلظ الجدار الخلفى للبطين الأيسر وتكون النسبة بين السمكين أكثر من 1.3 أى أن تغلظ الحاجز البطينى يكون غير متناسقAsymmetrical Septal Hypertrophy-.

- ينحصر الفارق الضغطوى الرئيسي بين تجويف البطين الأيسر تحت منطقة الإنسداد و مخرج البطين الأيسر أى أن مخرج البطين الأيسر يصبح غرفة متدنية الضغط أثناء الإنقباض مقارنة بتجويف البطين أسفل الإنسداد . (شكل رقم4-30)
- فىالفحص الصدوى بالنسق الحركى على مستوى صمام الميترال يتم مشاهدة ظاهرة SAM أى حركة صمام الميترال الأمامية أثناء الإنقباض البطينى Systolic Anterior Motion - SAM وهى ظاهرة معروفة في مثل هذا النوع من التضيق تحت الأورطى .. وإن كانت تحدث أيض في بعض حالات التضخم الإرتكازي للبطين الأيسر Concentric LVH . (شكل رقم 4-31)

شكل رقم4-30- صورة صدوية رباعية الغرف لحالة إعتلال عضلة القلب الضخامى الساد HOCM

شكل رقم4-31 صورة صدوية ذات نسق حركى توضح ظاهرة SAM في حالات إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد HOCM

3- إذ كان التضيق على مستوى الصمام الأورطى Valvular AS ظهر هذا الصمام في الفحص الصدوى خماسي الغرف غليظ نظر لتليفه وربم كان أيض متكلس وظهرت فتحته صغيرة جد أثناء الإنقباض البطينى وربم ظهـر أيض مايسمـى بإتساع مابعد التضيق في جذع الشريان الأورطى Poststenotic Dilatation . (شكل رقم4-32)

شكل رقم 4-32 صورة صدوية خماسية الغرف توضح تغلظ الصمام الأورطى

وإذ تم وضع المؤشر الدوبلري Sample Volume موازي لفتحة الصمام الأورطى وبالتالي لإتجاه حركة الدم من البطين الأيسر إلى جذع الأورطى فإنه يمكن دراسة التغاير الدوبلرى عبر الصمام الأورطى بالوسائل الآتية :-

أ‌) الفحص الدوبلرى الملون Coler Coded Doppler

ب‌) الفحص الدوبلرى الموجى النبضى Pulsed Wave Doppler

ج) الفحص الدوبلري الموجى المتصل Continuous Wave Doppler

وهو الأهم حيث أن سرعة حركة الدم عبر الصمام المتضيق ربم تجاوزت قدرة الفحص الدوبلرى النبضـى على إلتقاطه بدقـة وبالفحـص الدوبلرى المتصـل يمكـن تحديد السرعة القصوى لحركة التدفق الدمـوى عبر الصمـام المتضيق وبالتالي الفارق الضغطوى بين البطين الأيسر وجذع الأورطى Peak Pressure Gradient وذلك بتطبيق معادلة برنولى Bernouli Equation حيـث أن فـارق الضغـط = 4 × مربع اقصى سرعة ... أى 4 V2 = P

حيث أن P = فارق الضغط الذروى و V هى اقصى سرعة لتدفق الدم فإذ كانت أقصى سرعة مثل هى 4م / ثانية كان فارق الضغط هو 4 × 2(4) = 64 مم / زئبق علم بأن أقصى سرعة لتدفق الدم عبر الصمام الأورطى فىالإنسان الطبيعى هى 1.7م / ثانية . (شكل رقم 4-33) .

شكل رقم 4-33 صورة دوبلرية بتقنية الفحص الدوبلرى المتصل لحالة تضيق بالصمام الأورطى وفيه نشاهد السرعة القصوى في حدود م / ثانية وبالتالي يكون الفارق الضغطى في حدود مم / زئبق

وتلعب معادلة برنولى دور مهم في تحديد درجة تضيق الصمام الأورطى وذلك بحساب الفارق الضغطوى Perssure Gradient بين البطين الأيسر وجذع الأورطى ولتحديد شدة التضيق يتم إتباع الدرجات الآتية :-

1) الدرجة البسيطة من التضيق يكون فيه فارق الضغط أقل من 35 مم زئبق

2) الدرجة المتوسطة من التضيق يكون فيه فارق الضغط بين 35 مم / زئبق ، 50 مم زئبق

3) الدرجة الشديدة من التضيق يكون فيه فارق الضغط أكثر من 50 مم زئبق

ليس هذا فقط ولكن أيض يمكن حساب المساحة السطحية للصمام الأورطى وذلك بإستخدام المعادلة الإتصالية Continuity Equation و التي سبق شرحه عندم تعرضن لموضوع الفحص الدوبلرى وهى تساعد في تقييم شدة تضيق الصمام بإتباع التي :-

أ) التضيق البسيط عندم تكون المساحة السطحية للصمام فيم بين 1.5 و 2 سم2

ب) التضيق المتوسط عندم تتدنى المساحة السطحية للصمام لتكون بين 1 إلى 1.5 سم2

ج) التضيق الشديد بالصمام عندم تتدنى المساحة السطحية للصمام لتكون أقل من 1 سم2 .

وعلى الطبيب الدراس للحالة أن يطابق بين الفحص الإكلينكى والفحص الصدوى الدوبلرى حتى يصل إلى التقييم الدقيق لشدة تضيق الصمام الأورطى

قصور وارتجاع الصمام الأورطى Aortic Regurgitation

ومن علامات ارتجاع الصمام الأورطى فىالفحص الصدوى مايلى :-

أ) الفحص الصدوى ذى النسق الحركى – M - mode Echo على مستوى الصمام الميترالى فقد يشاهد إرتجافات بسيطة على الوريقة الأمامية للصمام الميترالى Fluttering Of Anterior Mitral Leaflet في الصورة الصدوية

ب) الفحص الصدوي رباعى وخماسي الغرف وفيه يتضح تأثير التحميل الحجمى Volume Overload على البطين الأيسر بحيث تزداد سعته الإرتخائية والإنقباضية بمرور الوقت ولكنه عادة مايحافظ على وظائفه الانقباضية والإرتخائية لفترة ليست بالقصيرة وذلك في الظروف العادية .. فإذ ماتدنت هذه الوظائف كان التدهور في حالة البطين سريع .

ج) الفحص الدوبلرى بإستخدام النسق الدوبلرية المختلفة وهى :-

1- الدوبلر الملون Color Coded Doppler Study وقد سبق وأن تطرقن لهذ الموضوع عند مناقشة الفحوص الدوبلرية للقلب .. وبإستخدام هذه التقنية يمكن الحكم على م إذ كان الارتجاع الأورطى بسيط م متوسط م شديد . (شكل رقم 4-35)

شكل رقم 4-35 يوضح صورة صدوية دوبلرية ملونة لحالة ارتجاع بالصمام الأورطى

2- الفحص الدوبلرى الموجى النبضى والمتصل Pulsed And Continuous Wave Doppler Studiesوذلك بوضع مؤشر الدوبلر موازي لإتجاه حركة الدم الراجع من جذع الأورطى عبر الصمام الأورطى في إتجاه تجويف البطين الأيسر (شكل رقم 4-36) .

شكل رقم 4-36 يوضح صورة دوبلرية لارتجاع بالصمام الأورطى

تضيق الصمام الرئوي- Pulmonic Valve Stenosis

والمعروف أن تضيق الصمام الرئوي يكون في الغالب نتيجة عيب خلقى بالصمام أو جزء من عيب خلقى مركب كم في حالة رباعى فالوت ، والفحص الصدوى المستعرض Cross Sectional عبر الصمام الأورطى يعطى عادة المنظر الصدوى المناسب لدراسة شكل وحركة هذا الصمام والعلامات الصدويـة لتضيقه هى :-

1- تغلظ الصمام الرئوي والذي يقع في هذا المنظر المستعرض في الطرف الشمالى الأيمن لحلقة الصمام الأورطى أى عند الساعة الثانية تقريب إذ تخيلن حركة عقارب الساعة .

2- يتقبب الصمام في إتجاه الشريان الرئوي أثناء الإنقباض البطينى Systolic Doming

3- إذ كان تضيق الصمام مهم من الناحية الديناميكية فإن هذا التضيق يكون عادة مصحوب بإتساع مابعد التضيق بالشريان الرئوي الرئيسي . (شكل رقم 4-37 ، 4-38)

شكل رقم 4-37 صورة صدوية مستعرضة توضح تغلط الصمام الرئوي وتقببه

شكل رقم 4-38 صورة دوبلر موجى متصل لحالة تضيق بالصمام الرئوي توضح أن السرعة القصوى للتدفق الدموى عبر الصمام هى م / ثانية

وتظل دراسات الدوبلر هى الفيصل في تحديد شدة تضيق الصمام الرئوي حيث يتم وضع المؤشر الدوبلرى العينى Sample Volume موازي تقريب لإتجاه حركة الدم من مخرج البطين الأيمن عبر الصمام الرئوي إلى الشريان الرئوي ويستخدم الفحص الدوبلرى المتواصل Continuous Wave Doppler لتحديد السرعة القصوى وبمعادلة برنولى يتم حساب فارق الضغط الذروى بين مخرج البطين الأيمن والشريان الرئوي فإذ كانت السرعة القصوى للتدفق الدموى عبر الصمام هى 3 م / ثانية كان فارق الضغط الذروى هى 4 ×32 = 36 مم / زئبق علم بأن أقصى سرعة للتدفق الدموى في الإنسان الطبيعى هى 1.5 م / ثانية

ارتجاع الصمام الرئوي- Pulmonary Regurgitation

ويتم التعرف على هذه الحالة بوضع المؤشر العينى الدوبلرى Sample Volume موازي لإتجاه الدم الراجع في مخرج البطين الأيمن عبر الصمام الرئوي ثم الحصول على دراسة دوبلرية نبضية لمعرفة ماإذ كان هناك ارتجاع م ل ... ثم الدراسة الدوبلرية المتصلة لتحديد شدة هذا الارتجاع

ويظل الفحص الدوبلرى الملون مهم جد في مثل هذه الحالات حيث تشاهد الفسيفساء اللونية الناتجة عن رجوع الدم أثناء الإرتخاء البطينى إلى مخرج البطين الأيمن أي تحت الصمام الرئوي مبـاشرة (شكل رقم 4- 39)

شكل رقم 4-39 صورة صدوية دوبلرية توضح الفسيفساء اللونية الناتجة عن ارتجاع الصمام الرئوي

تضيق الصمام ثلاثى الشرفات Tricuspid Stenosis

وهى حالة إكلينيكية نادرة .. وعلى العموم فإنه تسلك نفس مسلك التضيق الميترالى من ناحية الفحص الصدوى الدوبلرى .

ارتجاع الصمام ثلاثى الشرفات Tricuspid Regurgitation

وهى حالة إكلينيكية أكثر شيوع وذلك لأن معظم أمراض الرئة والشرايين الرئوية تنتهى بارتفاع في ضغط الدم بالشريان الرئوي ومن ثم ارتفاع ضغط الدم بالبطين الأيمن وتضخمه وبالتالي إتساعه وحدوث القصور والارتجاع بالصمام الثلاثى الشرفات .. هذا وتنتهى أيض معظم حالات قصور الجانب الأيسر للقلب مهم كان سببه بارتفاع ضغط الشريان الرئوي والبطين الأيمن ومن ثم تضخمه وإتساعه وحدوث ارتجاع الصمام الثلاثى ويتم إستخدام الفحص الدوبلرى الموجى النبضى Pulsed Wave Doppler لتحديد ماإذ كان هناك ارتجاع بالصمام م ل ، وكذلك الفحص الدوبلرى الملون Color Coded Doppler لمشاهدة الفسيفساء اللونية الناشئة عن إضطراب الدم الراجع من البطين الأيمن إلى الأذين الأيمن أثناء الإنقباض البطينى ، ثم يتم إستخدام الفحص الدوبلرى الموجى المتصل Continuous Wave Doppler لتحديد درجة هذا الارتجاع ومن ثم يمكن حساب ضغط الدم بالشريان الرئوي وذلك بإضافة 10 مم زئبق وهى كمية الضغط المفترض فىالأذين الأيمن لناتج فارق الضغط الذروي عبر الصمام الثلاثى ، فإذ كانت السرعة القصـوى للتدفـق الدموى عبر الصمام الثلاثى هى 4 م / ثانية كان فارق الضغـط الذروى هو 4 ×2(4) = 64 مم زئبق وكان ضغط الدم التقريبى بالشريان الرئوي هو 64 + 10 = 74 مم زئبق

شكل رقم 4- 40 صورة صدوية دوبلرية لحالة ارتجاع بالصمام ثلاثى الشرفات في منظر صدوى رباعى الغرف

شكل رقم 4-41 صورة لفحص دوبلرى متصل لحالة ارتجاع بالصمام الثلاثى حيث نشاهد أن السرعة القصوى لتدفق الدم الراجع عبر الصمام هى م /ثانية وبالتالي يكون فارق الضغط الذروى هو مم زئبق .

 

 

 

 

 

 

 

ثالث :- تقييم الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر LV Systolic Function

يتم دراسة الوظائف الانقباضية بطريقة شاملة Global وبطريقة مناطقية Regional ويعتبر هذا الإستخدام للفحص الصدوى هو الأكثر شيوع في الوقـت الحالـى وذلـك نظـر للإنتشـار الشديــد لأمراض شرايين القلب التاجية ... وبالتالي وجود عيـوب إنقباضيـة مناطقية بالبطين الأيسر Segmental Wall Motion Abnormalities .. وإذ كانت هذه العيوب المناطقية كبيرة ومزمنـة فإنه قدتؤدى إلى تدن شامل في الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر Global LV Systolic Dysfunction وللتعرف على العيوب المناطقية للوظائف الانقباضية للبطين الأيسر يتم دراسته بالفحص الصدوى المقطعى المستعرض Cross Sectional Echo في ثلاث مقاطع هى :-

أ‌) مقطع الصمام الميترالى أو تحته مباشرة وفيه تتم دراسة خمسة أجزاء من محيط البطين الأيسر في هذا المستوى هى بالترتيب مايلى :-

1) الجزء الأمامى من الحاجز البطينى Anteroseptal Segment

2) الجزء الأمامي للبطين الأيسر Segment Anterior

3) الجزء الجانبى للبطين الأيسر Lateral Segment

4) الجزء الأسفل الخلفى Inferoposterior Segment

5) الجزء الأسفل من الحاجز البطينى Inferoposterior Interventricular Septum Segment

ب‌) مقطع مستعرض عبر العضلات الحليمية Across Papillary Muscles

ويتم دراسة نفس الأجزاء السابقة في هذا المقطع

شكل رقم 4-42 منظرمستعرض لفحص صدوى عبرالصمام الميترالى يوضح الأجزاء الخمسة لجدران البطين الأيسر في هذا المستوى

ج) مقطع مستعرض في منطقة القمة القلبية Apical Cross Sectional View

ويتم فيه دراسة اربعة أجزاء فقط وهى :-

1) الجزء الأمامى Anterior Segment

2) الجزء الجانبى Lateral Segment

3) الجزء السفلى الخلفى Posteroinferior Segment

4) الحاجز البطينى Septal Segment

شكل رقم 4-43 فحص صدوى مستعرض في منطقة القمة القلبية يبين الأجزاء الأربعة لجدران البطين الأيسر

وعند دراسة هذه الأجزاء الأربعة عشر يتم مشاهدة ماإذ كان كل جزء :-

1) ينقبض بطريقة طبيعية Normal Contraction

2) ينقبض بتراخ ووهن Hypokinesia

3) لاترى حركته الانقباضية Akinesia

4) ينبعج إلى الخارج Dyskinesia

وتتحدد شدة مرض شرايين القلب التاجية من الناحية الحسابية وذلك بتحديد عدد الأجزاء المصابة فإذ تجاوزت خمسة أجزاء كان المرض شديد وإذ كانت من ثلاث إلى خمسة أجزاء كان المرض متوسط الشدة م إذ إقتصرت الإصابة على جزء أو جزئين كان المرض بسيط مع العلم بأن الوهن الإنقباضى Hypokinesia أخف وطأة من الإنبعاج إلى الخارج .

وفى الفحص الصدوى ثنائي البعد على المحور الطولى Long Axis View يتم التعرف على أربعة أجزاء يمكن دراسته بنفس الطريقة وهى :-

1) الجزء القاعدى من الحاجز البطينى Basal Interventricular Septum

2) الجزء الوسط الأمامى من الحاجز البطينى Mid-Anterior Interventricular Septum

3) الجزء القاعدى من الجدار الخلفى للقلب Basal Posterior Wall

4) الجزء الأوسط من الجدارالخلفى Mid-Posterior Wall

شكل رقم 4-44 منظر صدوى على المحور الطولى يوضح الأجزاء التي يمكن دراسته من جدران البطين الأيسر في حالة أمراض الشرايين التاجية

وللتغلب على إشكالية عدم تجانس الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر في أجزائه المختلفة في حالات أمراض الشرايين التاجية أتاحت الأجهزة الحديثة القدرة على القياس المساحى الدقيق Planimetry لتجويف البطين الأيسر اثناء طورى الإنقباض والإرتخاء ومن ثم ترجمة هذا إلى قياس حجومى والحصول على معدل شبه دقيق للدفق القلبي في النبضة الواحدة Stroke volume وعلاقة هذا الدفق بالحجم الإرتخائي للبطين تحدد لن اهم معاملات القدرة الانقباضية للبطين الأيسر وهو الكسر القذفى للبطين الأيسر Ejection Fraction EF وفى الإنسان الطبيعى يكون هذا الكسر القذفي EF في حدود مـن 55 إلى 75 % بإستخدام دراسة الصدى الصوتى وبين 50 إلى 75 % بالوسائل الأخرى .

رابع : فحص وتقييم وظائف غرف القلب المختلفة في حالات القصور الإحتقانى للقلب

Congestive Heart Failure

يعتبر الفحص الصدوى ثنائى البعد بنسقه المختلفة ومناظره المتعددة وسيلة فعالة لهذ النوع من الفحوص والدراسات وعليه فإن تدنى الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر تظهر بوضوح شديد من خلال الفحص الصدوى وكذلك الحال بالنسبة للبطين الأيمن .. ولتقييم الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر يتم إستخدام الفحوص الصدوية الآتية :-

أ) الفحص الصدوى ثنائي البعد على المحور الطولي وذلـك لتعييـن قطـر إتسـاع البطيـن في مستوى الأحبـال الوتريــة لصمـــام الميتـرال Chordal Level وذلـك في نهايـة الطــور الإرتخائــي LV Internal Dimension at End Diastole (LVId-D) ....... وفــى قمـة إنقباضـه – Internal Dimension at systole (LVId-S) LV - ومن هذين المقياسين يمكن الحصول على معاملين مهمين للوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر وهم :

1) النسبة المئوية للكسر التقصري % Fraction Shortening (% F S) وللحصول على هذا الكسر التقصري % FS يتم الآتي :

نسبة الكسر التقصري = قطر البطين في نهاية الطور الإرتخائي – قطر البطين الإنقباضى / قطر البطين في نهاية الطور الإرتخائي

% F S = LVId D – LVId S

LVId D

2) الكسر القذفى Ejection Fraction

وهو يساوى = مكعب القطر في نهاية الإرتخاء – مكعب القطر الإنقباضى / مكعب القطر في نهاية الإرتخاء

أى أن EF = (LVId D)3 - (LVId S)3

3 (LVId D)

ب) الفحص الصدوى بإستخدام النسق الحركى M - mode Echo

ويتم إجراء هذا الفحص على مستوى الأحبال الوترية لجهاز صمام الميترال ويتم الحصول من هذا الفحص على قطر البطين الأيسر في نهاية طور الإرتخاء وفى ذروة الإنقباض وبالتالي يمكن إستخلاص النسبة المئوية للكسر التقصري % FS وكذلك يمكن الحصول على الكسر القذفي للبطين الأيسر FS

شكل رقم 4-45 صورة صدوية ذات نسق حركى توضح أبعاد البطين الأيسر في نهاية الإرتخاء وفى قمة الإنقباض ومنه يمكن حساب الكسر التقصري % FS ، والكسر القذفى EF

ج) الفحص الصدوى القمى رباعي الغرف Apical 4 - Chamber Viwe

ويمكن الحصول على تقييم دقيق للوظائف الانقباضية في هذا المنظر الصدوى بالطريقة السابقة أو بواسطة القياس المساحى لتجويف البطين الأيسر أثناء طوري الإرتخاء والإنقباض وترجمة هذا إلى قياس حجومى بمعادلات معروفة وبالتالي الحصول على تقييم دقيق للكسر القذفى FS ومن هذا المنظر الصدوى رباعي الغرف يمكن التعرف أيض على أحجام الأذين الأيسر والأذين الأيمن وكذلك البطين الأيمن ومعاينة كل من الحاجز الأذيني والحاجز البطينى وم إذ كان سليمين م ل ... وكذلك فإنه من خلال هذا الفحص الصدوى المهم يمكن معرفة إذ ماكان هناك كتل قلبية غير طبيعية كالخثرات الدموية Mural Thrombi أو أروام قلبية في غرف القلب المختلفة وخصوص الورم الميكسومى الذي يصيب غالب الأذين الأيسر ويسبب حالة شبيهة بتضيق الصمام الميترالى من الناحية الديناميكية .. ونادر مايصيب هذا النوع من الأورام القلبية الأذين الأيمن محدث مايشبه التضيق بالصمام الثلاثي الشرف .

شكل رقم 4-46 توضح هذه الصورة الصدوية وجود ورم ميكسومى بالأذين الأيسر

وإذ كان القصور بسيط في وظيفة البطين الأيسر الانقباضية فإن سماكة جدران البطين تزداد (تتغلظ) وكذلك يزداد حجم الأذين الأيسر .. وغالب مايعانى هؤلاء المرضى من تدنٍ في الوظائف الإرتخائية للبطين Left Ventricular Diastolic Dysfunction ... ويستخــدم الفحـص الصدوى الدوبلري والنبضى Pulsed Wave Doppler لتقييم مثل هذه الحالات وذلك بدراسة حركة التدفق الدموى الأمامية عبر الصمام الميترالى Mitral Flow وتأثيره الدوبلرى Doppler Effect وذلك في الطور الإرتخائي .

شكل رقم 4-47 يوضح الشكل السابق تأثير الضغوط داخل الأذين والبطين الأيسرين على التأثير والتغاير الدوبلرى لحركة الدم الأمامية عبر صمام الميترال في الطور الإرتخائي .. ويتضح أن الموجة E كبيرة مقارنة بالموجة A حيث أن الموجة E تمثل إندفـاع الـدم في أول الطـور الإرتخائـي تحـت تأثيـر ذروة الفـارق الضغـطوى بين الأذين الأيسـر والبطيـن الأيسـر Peak Diastolic Pressure Gradient .. م الموجة A فهى تنش نتيجة جريان الدم المتبقى في الأذين الأيسر تحت تأثير إنقباضه في نهاية الإرتخاء البطينى وبالتالي فإن النسبة الطبيعية للموجة E إلى الموجة A E/A Ratio تكون أكبر من الواحد الصحيح (1E/A = > )

شكل رقم 4-48 إذ تغلظت جدران البطين الأيسر وزاد الضعط الإرتخائي داخل البطين فإن قدرة هذه الجدران على الإرتخاء Relaxation تكون متدنية وبالتالي تزداد مقاومة البطين الأيسر لإندفاع الدم عبر الصمام الميترالى ويقل بالتالي حجم الموجة E .. ومن ثم يزداد حجم الدم المتبقى في الأذين الأيسر والذي يحتاج حينئذ لنبضة أذينية قوية لتقذف به عبر الصمام الميترالى فتزداد الموجة A حجم وارتفاع وتشهد العلاقة بين الموجة E والموجة A إنقلاب على الوضع الطبيعى أى أن نسبة E إلى A تكون أقل من الواحد الصحيح (1 E/A < ) .

أسباب إنقلاب علاقة الموجة E بالموجة A في الفحص الدوبلرى للصمام الميترالى Reversed E/A Ratio

1) تدنى القدرة الإرتخائية للبطين الأيسر

2) الشيخوخة حيث أنه من المعروف أن الشيخوخة تحدث زيادة في تصلب العضلة القلبية وبالتالي تؤثر سلب على الوظيفة الإرتخائية للبطين الأيسر .

ومع مرور الوقت وكنتيجة للزيادة المستمرة في ضغط الدم داخل الأذين الأيسر فإن الفارق الضغطى الذروي Peak Diastolic Pressure Gradient في بداية الإرتخاء البطينى يتعدل مرة أخرى ويكون عالي بحيث تبرز الموجة E لتكون أكبر وأعلى من الموجة A وهذ يصحح علاقتهم مرة أخرى لتكون علاقة شبيهة بالعلاقة الطبيعية أى أن (1> E/A ) وتسمى هذه الظاهرة بظاهرة التصحيح الكاذب للتاثير الدوبلرى لحركة الدم عبر الصمام الميترالى في طور الإرتخاء Pseudo - Normalization وهو تصحيح كاذب لأن الحالة تتدهور من الناحية الديناميكية والإكلينيكية إذ م قورنت بالتصحيح الكاذب للإشارات الدوبلرية .. وهناك طرق مختلفة لكشف هذه الظاهرة ومنه :-

أ‌) زيادة معدل تناقص السرعة القصوى للتأثير الدوبلرى في الموجة E Faster Rate OF Deceleration

ب‌) إنقلاب موجات التأثير الدوبلرى لحركة الدم في فتحات الأوردة الرئوية Pulmonary Veins و التي تصب فىالأذين الأيسر

شكل رقم 4-49 B , A

حيث أن العلاقة في الشكل A توضح ظاهرة إنقلاب لعلاقة بين الموجتين A ,E أى أن (1 < E/A) والعلاقة بين الموجتين E ، A تتعدل في الشكل B لتكون (1> E/A ) وهو مايسمى بالتعديل أو التصحيح الكاذب .

خامس : قياس أبعاد جذع الشريان الأورطى والشريان الرئوي والتدفق الدموى عبرهم :-

Proximal Aortic And Pulmonory Artery Dimensions and Flow

سادس : تقدير كم ونوع تضخم البطين الأيسر :-

Symmetrical and Asymmertrical LVH

ويمكنن ذلك من تقييم التأثير العلاجى على تراجع تضخم البطين الأيسر Regression OF LVH في الحالات الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم الشريانى مثل .

سابع : عيوب القلب الخلقية - Congenital Heart Disease

لقد حلت الفحوص الصدوية والدوبلرية للقلب تقريب محل القسطرة القلبية التشخيصية فىتشخيص حالات العيوب الخلقية للقلب وإقتصر دور القسطرة إلى حد كبير على دوره فىالعلاج التدخلى Interventional Procedures وذلك لإصلاح بعض العيوب الخلقية كإغلاق فتحة الحاجز الأذينى ASD – والقناة الشريانية (PDA) وبإستخدام الفحص الصدوى الدوبلرى يمكن تقريب تشخيص معظم حالات العيوب الخلقية ليس فقط في الأطفال والكبار ولكن أيض في الأجنة قبل الولادة وأهم هذه العيوب الخلقية التي يمكن تشخيصه مايلى :-

  • فتحة الحاجز الأذينى الخلقية Atrial Septal Defect (ASD) بأنواعه المختلفة وهى :-

1) النوع الثانوى Ostuim Secondome ASD وهو النوع الشائع (75 % من الحالات) .

2) النوع الأولى Ostium Primum ASD (10 % من الحالات) وهو نوع أقل شيوع ويعتبر نوع من أنواع نقص الوسادة القلبية Endocardial Cushion Defect

3) النوع الجيبىالوريدى Sinus Venosus Defect (5% من الحالات) .

هذا وفى أناس طبيعيين عديدين فإنه لايتم إنغلاق الفتحة البيضاوية بصفة كاملة Patent Foramen Ovale وتظل مفتوحة وهى لاتمثل أى تأثير ديناميكى على القلب

ووسائل تشخيص فتحة الحاجز الأذينى الخلقية بواسطة الفحص الصدوى والدوبلرى تعتمد على الظواهر الآتية :-

أ‌) وجود نقص صدوى فىالحاجز الأذينى Echo Dropout ويشاهد في المنظر القمى رباعى الغرف وبكشل أكثر دقة في الفحص الصدوى تحت الضلعى عبر منطقة الشّرسوف Subcostal View

شكل رقم 4-50 صورة صدوية لمنظر تحت ضلعى توضح النقص الصدوى فىالحاجز الأذينى كدليل على وجود فتحة خلقية بالحاجز الأذينى

ب‌) الفحص الصدوى المقارن Contrast Echo بإستخدام الفقيعات الهوائية التي تتولد في المحلول الملحى المثار Agitated Saline حيث يمكن مشاهدة السحابة الصدوية ممتدة عبر فتحة الحاجز الأذينى إلى الأذين الأيسر وذلك فور ظهوره في الأذين الأيمن بعد حقن المحلول المثار مباشرة .

شكل رقم 4-51 صورة صدوية توضح إمتداد السحابة الصدوية من الأذين الأيمن إلى الأذين الأيسر عبر فتحة الحاجز الأذينى الخلقية

ج) وجود علامات زيادة التحميل الحجمى بالبطين الأيمن Volume Overload وذلك نتيجة لزيادة حجم الدم في هذا البطين في كل دورة دموية (الحجم العادى مضاف إليه حجم الدم الوارد من الأذين الأيسر إلى الأذين الأيمن عبر الفتحة الأذينية) وهذه العلامات تشمل التي :-

- يتحرك الحاجز البطينى Interventricular Septum – حركة معاكسة لحركته المعهودة أثناء الإنقباض البطينى Paradoxical Septal Motion ففى هذه الحالة يتحرك هذا الحاجز فىإتجاه تجويف البطين الأيمن بدل من تجويف البطين الأيسر وكأن الحاجز البطينى أصبح بمجمله جزء من البطين الأيمن .

شكل رقم 4-52 يوضح زيادة التحميل الحجمى في البطين الأيمن والحركة العكسية للحاجز البطينى كنتيجة لفتحة الحاجز الأذينى الخلقية

د) إستخدام الدوبلر الملون يساعدن على مشاهدة فسيفساء لونية تعبر الحاجز الأذينى إلى الأذين الأيسر عبر الفتحة الحاجزية الخلقية . ويستحسن في هذه الحالة أيض إستخدام نافذة تحت ضلعية Subcostal View أو منظر مستعرض Cross Sectional View على مستوى الصمام الأورطى .

شكل رقم 4-53 يوضح التأثير الدوبلرى الملون (فسيفساء لونية) عبر الفتحة الأذينية وموقع الفسيفساء هو الأذين الأيسر

فتحة الحاجز البطينى Ventridcular Septal Defect (VSD)

ويتم تشخيصه بالفحص الصدوى ثنائي البعد في مناظره المختلفة كالمنظر على المحور الطولى والمنظر القمى رباعى الغرفات وذلك بمشاهدة نقص صدوى في الحاجز البطينى – Echo Dropout – ويتأكد هذا النقص الصدوى بإحدى الوسيلتين الآتيتين :-

1) الفحص الصدوى المقارن حيث يُحدث إندفاع الدم من البطين الأيسر عبر الفتحة الحاجزية إلى البطين الأيمن تأثير سلبي على السحابة الصدوية فور وصوله إلى البطين الأيمن .. أى يكون الجزء التالى للفتحة الحاجزية من تجويف البطن الأيمن خالي من هذه السحابة الصدوية وهى طريقة ليست بالدقة الكافية .

2) الفحص الصدوى الدوبلرى الملون – Color Coded Doppler – حيث يتم مشاهدة التأثير الدوبلرى للتحويلة الخلقية (VSD) في شكل فسيفساء لونية تنبت من منطقة الفراغ أو النقص الصدوى في الحاجز البطينى وتتجه هذه الفسيفساء إلى تجويف البطين الأيمن .

وعلى العموم فإن الفحص الصدوى ثنائي البعد والفحص الدوبلرى الملون والنبضى تمثل جميعه الطرق المثلى لتشخيص فتحة الحاجز البطينى ونوعه إن كانت عضلية من نوع روجزType Roger's أو غشائيةVSD Perimembramous وكذلك حجمه (Size) وإذ كانت فتحة خليقة واحدة فقط م أكثر من واحدة وإذ كانت مصحوبة بعيوب خلقية أخرى م ل كم في العيوب الخلقية المعقدة مثل :-

- رباعى فالوت Tetralogy OF Fallot

- تبادل منش الشريانين العظيمين الأورطى والرئوي Transposition OF Great Arteries

- إزدواج مخرج البطين الأيمن Double Outlet Right Ventricle

شكل رقم 4-54 يوضح فحص صدوى ملون لحالة فتحة خلقية بالحاجز البطينى ونشاهد الفسيفساء اللونية الناتجة عن التغاير الدوبلرى للدم المندفع عبر الفتحة الحاجزية متجه إلى تجويف البطين الأيمن

القناة الشريانية الدائمة Persistent Ductus Arteriosus (PDA)

ويعتبر الفحص الصدوى الدوبلري أسهل الوسائل للمساعدة على تشخيص هذا العيب الخلقى فمن المفروض أن هذه القناة تنغلق ذاتي في خلال الأيام الأولى بعد ولادة الطفل .. وإذ لم تنغلق صارت عيب خلقي يؤدى إلى مضاعفات منه ارتفاع ضغط الدم بالشريان الرئوي ويتسبب الارتفاع الشديد في ضغط الشريان الرئوي في متلازمة أيزنمنجر Eisenmenger's Syndrome وأهم المناظر الصدوية التي يشاهد فيه هذا العيب الخلقى هو المنظر الصدوى المستعرض عبر الصمام الأورطى Cross Sectional Echo حيث يشاهد إتساع الشريان الرئوي الرئيسي وذلك لزيادة ورود الدم إليه عبر القناة الشريانية وبالتالي زيادة الضغط به وإذ إستخدم الفحص الدوبلرى الملون أمكن رؤية الفسيفساء اللونية داخل الشريان الرئوي كتعبير علىالتغاير والتأثير الدوبلرى للتحويلة عبر القناة الشريانية حيث يندفع الدم بإستمرار من الشريان الأورطى عند نهاية قوسه تقريب وقبل منش الشريان تحت الترقوى الأيسر مباشرة Proximal To Left Subclavian Artery

الصمام الأورطى ثنائي الوريقات Bicuspid Aortic Valve

يعتبر الصمام الأورطى ثنائي الوريقات من أكثر العيوب الخلقية شيوع ويتم تشخيص هذا العيب عادة بإستخدام الفحص الصدوى ثنائي البعد في المنظر الصدوى على المحور الطولى Long Axis View عندم نجد أن الصمام الأورطى ينغلق بشكل لامركزي – Eccentric Closure – وكذلك الحال في النسق الحركى M - mode Echo يكون إنغلاق الصمام غير مركزى وخاصة عند نقطـة بداية الإنغلاق Eccentric Closure .

شكل رقم 4-55 يوضح الإنغلاق اللامركزى لصمام الأورطى ثنائي الوريقات في صورة صدوية من النسق الحركى M - mode

ولكن يبقــى المنظــر الصــدوى المستعــرض علــى مستــوى الصمــام الأورطى At Aortic Valve Lvel Cross Sectional View هو الفحص الصدوى الأمثل للتحقق فيم إذ كان الصمام الأورطى ثلاثى الوريقات – أى طبيعي – م ثنائي الوريقات – أى غير طبيعى .. ففى هذا المنظر الصدوى تظهر الوريقات الثلاثة للصمام الطبيعى وعند إنغلاقه تحدث صورة صدوية لنقاط إلتقائه – Commissures – في شكل حرف Y بحيث يتشكل هذا الحرف Y من نقاط إلتقاء الوريقة التاجية اليسرى بالوريقة التاجية اليمنى بالوريقة الخلفية .. م إذ كان الصمام الأورطى ثنائي الوريقات فإن نقاط الإلتقاء بين الوريقتين تحددان خط صدوي واحد كعلامة على نقاط الإلتقاء هذه بدل من حرف Y .

وأهمية تشخيص هذا العيب الخلْقى للصمام الأورطى أن هذا العيب يؤدى إلى مضاعفات بالصمام تبد في الظهور في نهاية العقد الثانى أو العقد الثالث من حياة المريض وأهم هذه المضاعفات حدوث تضيق أو ارتجاع بالصمام الأورطى أو كلاهم مع .

شكل رقم 4-56 صورة صدوية مستعرضة توضح حالة صمام أورطى طبيعى ثلاثى الوريقات .. يلاحظ أن نقاط الإلتقاء تشكل صورة الحرف Y

شكل رقم 4-57 صورة صدوية مستعرضة توضح حالة صمام أورطى ثنائي الوريقات ويلاحظ أن نقاط إلتقاء الوريقتين تشكل خط واحد

ثامن : حالات الهبوط الحاد في الدورة الدموية Circulatory Failure

يعتبر الفحص الصدوى ثنائي البعد والفحص الدوبلرى سواء عبر جدار الصدر أو عبر المرئ وسيلة مهمة جد لتشخيص حالات الهبوط الحاد في الدورة الدموية مثل :-

أ‌) حالات تدنى ضغط الدم الشريانى دون وجود علامات أوديم رئوية وأهم أسبابه هى :-

1) أسباب غير قلبية ومنه :-

- نقص حجم الدم الدوار Hypovolemia

- صدمة التسمم الميكروبي Septic Shock

- الصدمة العصبية Neurogenic Shock

2) اسباب قلبية :-

- الإندحاس القلبي Cardiac Tamponade

- إحتشاء البطين الأيمن RV Infarction

- الإنصمام الكتلى للشريان الرئوي Massive Pulmonary Embolism

- تدنى القدرة الانقباضية للبطين الأيسر LV Systolic Dysfunction

شكل رقم 4-58 يوضح حالة إندحاس قلبي ويظهر في التصوير الصدوى الإنخماص الإرتخائي للبطين الأيمن والإنخماص الإنقباضى للأذين الأيمن

والفحص الصدوى في مثل هذه الحالات يعتبر غاية في الأهمية من الناحية التشخيصية ويغنى في أحوال كثيرة عن القسطرة البالونية للشريان الرئوي Swan Ganz Catheter و التي تقوم فكرته على قياس الضغط داخل الشعيرات الدموية الرئوية مم يعكس إلى حد كبير طبيعة الضغوط في الجانب الأيسر للقلب ، ولقد وجد أن هذا النوع من القساطر القلبية يسبب الكثير من المضاعفات المرضية . فلقد وجد مثل أن التكهن المستقبلى للمريـض الذي يعانـى من تسمـم ميكروبـى مع إحتفاظـه بزيـادة دفـق الـدم High Cardiac Output مع إحتفاظه بقدرة إنقباضية جيدة للبطين الأيسر يكون أفضل كثير من التكهن المستقبلى لمريض آخر في نفس الظروف ولكن قدرة البطين الأيسر الانقباضية لديه تكون متدنية .

تاسع :- التهابات البطانة القلبية (الشغاف) Infective Endocarditis

ومن المجالات المهمة لإستخدام الفحص الصدوى مجال تشخيص التهابات البطانة القلبية .. ومن أهم العلامات الصدوية لالتهاب البطانة القلبية وجود النبيتات Vegetations حول الصمام التالف أو حول العيب الخلقى وتكون عادة في إتجاه حركة الدم المضطرب Turbulance ووجود هذه النبيتات يعتبر أحد علامتين رئيسيتين لتشخيص حالة الالتهاب البطانى وهم :-

1) مزارع الدم الإيجابية للميكروب المسبب

2) النبيتات البطانية Endocardial Vegetations

وحساسيــة الفحـص الصـدوى عبر الجدار الصدري TTE لتشخيص النبيتات تكون في حدودمن 60 - 70 % من الحالات .. أى أنه لايمكن تشخيص جميع الحالات مع أهمية هذا التشخيص بالنسبة لعلاج المريض وحياته ولهذ تبرز أهمية الفحص الصدوى عبر المرئ (TEE) والذي تزداد فيه حساسية التشخيص إلى أكثر من 95 % من الحالات .

والفحص الصدوى يساعد أيض في الكشف عن بعض العلامات المرضية الأخري للالتهاب الجرثومى للبطانة القلبية مثل :

- تلف وإنهيار الصمامات الإصطناعية المزروعة في القلب Dehiscence

- وجود خراج أو خراريج بالعضلة القلبية وخاصة حول حلقة الصمام الأورطى

- وجود علامات على حدوث ارتجاع جديد للصمام الأورطى أو الميترالى

وكذلك فإن الفصح الصدوى يساعد في تقييم الوظائف الإرتخائية والإنقباضية للبطين الأيسر

عاشر : الصمامات الإصطناعية Prosthetic Valves

وتعتبر متابعة الصمامات الإصطناعية المزروعة واحدة من أهم إستخدامات الفحوص الصدوية والدوبلرية .. حيث أنن نستطيع به تقييم أداء هذه الصمامات .. وماإذ كان قد أصابه قصور وظيفى م ل Malfunction وتساعد أيض في الكشف عن وجود تلف وتشقق يكون قد أصاب الصمام الإصطناعى Dehiscence وعم إذ كانت الصمامات الإصطناعية مصحوبة بأمراض قلبية أخرى كالتهاب البطانة القلبية أو خثرات دموية .

أحد عشر :- تشخيص حالات إعتلال العضلة القلبية Cardiomyopathies

وأمراض العضلة القلبية تنقسم إلى ثلاثة أنواع

1) إعتلال العضلة القلبية التوسعى Dilated Cardiomyopthy

2) إعتلال العضلة القلبية المقيد Restrictive Cardiomyopalhy

3) إعتلال العضلة القلبية الضخامى Hypertrophic Cardiomyopathy

وينقسم هذا النوع إلى نوع ساد Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy (HOCM)

ونوع غير ساد Nonobstructive Cardiomyopathy Hypertrophic

شكل رقم 4-590 صور صدوية ودوبلرية توضح حالة إعتلال تضخمى ساد بالعضلة القلبية ففى المنظر المحوري الطولى نشاهد مدى تغلظ الحاجز البطينى وفى النسق الحركى M- mode نشاهد ظاهرة SAM ويوضح الفحص الدوبلرى زيادة سرعة الدم في مخرج البطين الأيسر

شكل رقم 4-60 صــورة صدويـة توضـح حالـة إعتـلال توسعـى بالقلــب Dilated Cardiomyopathy نلاحظ إتساع معظم الغرف القلبية وتدنى الوظائف الانقباضية حيث ل يوجد فرق كبير بين حجم البطين الأيسر أثناء طوري الإنقباض والإرتخاء .

ثانى عشر : أمراض غشاء التامور Pericardial Disease وأهمه :-

1) الانسكاب التاموري وينش عادة عن التهابات بهذا الغشاء ومن أهمه الالتهابات الفيروسية والالتهابات الدرنية ويعتبر الفحص الصدوى هو أهم الفحوص على الإطلاق حيث أنن نستطيع تشخيص جميع هذه الحالات وبنسبـة حساسيـة تصـل إلـى 100 % ويساعدن الفحص الصدوى ايض كمرشـد أو كدليـل أثنـاء عمليـة بـزل السائـل مـن التجويـف التاموريEcho - Guided Pericardiocentesis ولقد سبق وأن ناقشن حالات الإندحاس القلبي بسبب وجود كمية كبيرة مصحوبة بارتفاع شديد في الضغط داخل التجويف التاموري مم يسبب ضغط خارجي هائل يمنع البطين الأيمن من الإنبساط الكامل في طور الإرتخاء Diastolic Collapse RV وكذلك الأذين الأيمن في طور الإنقباض Systolic Collapse OF RA ويسمى هذا بالإنخماص البطينى والأذينى وبالتالي تتدنى كمية الدم الوارد للقلب ويتدنى أيض الدفق القلبي بطريقة مؤثرة .

شكل رقم 4-61 صورة صدوية لحالة إندحاس قلبي ناتج عن وجود كمية كبيرة من الانسكاب التاموري وتعاظم الضغط داخل التجويف التاموري ويمكن مشاهدة حالة الإنخماص الإرتخائي للبطين الأيمن والإنخماص الإنقباضى للأذين الأيمن

الفحص الصدوى المريئى للقلب –TEE Trans Esophageal Echocardiography

يكون الترانسديوسر في هذا الفحص الصدوى قريب جد من القلب وهو في منتصف المرئ تقريب وتكون النافذة الصوتية ممتازة Excellent Acoustic Window بحيث لايفصل القلب عن تجويف المرئ إل جدار المرئ الرقيق فقط – لاهواء ولاعظام – وبالتالي فإنه يمكن إستخدام ترددات فوق صوتية عالية جد والحصول على صور صدوية فىغاية الوضوح وخاصة للأذينين الأيسر والأيمن والصمامات القلبية والبطين الأيسر .. والأغراض التي نحتاج فيه للفحص الصدوى والدوبلرى عبر المرئ هى :-

1) حالات الصمامات الإصطناعية Prosthetic Heart Valves وخاصة لدراسة بعض أوجه القصور في وظائفه ففى حالة ماإذ كان الصمام الإصطناعى الميترالى مصحوب بارتجاع ميترالى فإن ظلال الصمام الإصطناعى في الفحص الصدوى عبر جدار الصدر Shaddowing تغطى وتمنع مشاهدة هذا الارتجاع ولكن هذا الارتجاع يكون واضح بالفحص الصدوى المريئى حيث يكون الأذين الأيسر في أوضح صورة والقذف الدموى الراجع عبر الصمام الميترالى يتم مشاهدته وتسجيله بوضوح تام . وكذلك فإن العزم أو الحلول الصدوية تكون عالية High Resolution وهذ يساعد على تشخيص معظم العيوب التي تحدث في هذه الصمامات الإصطناعية .

2) حالات الخثرات الدموية داخل الأذين الأيسر Left Atrial Thrombus وخاصة إذ ماكانت هذه الخثرة الدموية صغيرة أو موجودة داخل الزائدة الأذينية Left Atrial Appendage .. وكذلك فإن خثرات البطين الأيسر تكون أكثر وضوح عنه في الفحص الصدوى عبر جدار الصدر TTE

3) حالات فتحة الحاجز الأذينى الصغيرة .. تكون أكثر وضوح في الفحص الصدوى المريئى للقلب وخاصة إذ تعلق الأمر بالفتحة البيضاوية- PFO - Patent Foramen Ovale

4) حالات الورم الميكسومى Myxoma بالأذين الأيسر أو الأيمن تكون أكثر وضوح

5) حالات تمدد جذع الشريان الأورطى والأورطى الصدرى النازل وكذلك حالات إنفلاق جدار الأورطى

6) متابعة بعض العمليات الجراحية لإصلاح الصمام الميترالى أو العيوب الخلقية أثناء إجراء الجراحة وذلك يفيد الجراح فائدة عظمى للتحقق من مدى كفاءة عملية الإصلاح نفسه .

7) إذ كانت النافذة الصوتية للفحص الصدوى عبر جدار الصدر TTE سيئة جد كم في حالات المرضى الذين يعانون من الأمفيزيم الرئوية أو البدانة .

وإذ كان للفحص الصدوى المريئى للقلب ميزات كثيرة أوردن بعضه .. فإن أهم العوامل التي تحد من إستعماله هى :-

أ) أن هذا الفحص يحتاج إلى طبيب قلب متدرب جيـد على إجراء فحـوص مناظير الجهاز الهضمى Upper GIT Endoscopy Procedures .

ب) يحتاج هذا الفحص إلى تعاون كبير من المريض .

ج) يحتاج هذا الفحص إلى إستخدام المهدئات للمريض Sedation

د) إعادة إجراء الفحص لنفس المريض ليست يسيرة للأسباب السابقة .. مقارنة بالفحص الصدوى عبر جدار الصدر (TTE)

هـ) يعتبر هذا الفحص مكلف إذ ماقورن بالفحص الصدوى عبر جدار الصدر .

شكل رقم 4-62 فحص صدوى مريئى للقلب TEE وتستطيع مشاهدة خثرة دموية في الزائدة الأذينة Left Atrial Appendage .

شكل رقم 4-63 فحص صدوى مريئى للقلب TEE يوضح وجود خثرة بالبطين الأيسر

شكل رقم 4-64 فحص صدوى مريئى للقلب TEE يوضح وجود نبيتات Vegetations بالوريقتين الخلفية والأمامية لصمام الميترال

شكل رقم 4-65 فحص صدوى مريئى للقلب TEE يوضح وجود ورم ميكسومى بالأذين الأيسر ممتد حتى مستوى وريقات صمام الميترال