Make your own free website on Tripod.com
 

الباب السابع: أمراض صمامات القلب VALVULAR HEART DISEASES

1

أمراض الصمام الميترالى

Mitral Valve Diseases

2

أمراض الصمام الأورطى (الأبهر)

Aortic Valve Diseases

3

أمراض الصمام الثلاثي الوريقات

Tricuspid Valve Diseases

4

أمراض الصمام الرئوي

Pulmonary Valve Diseases

 

أول : أمراض الصمام الميترالى

Mitral Valve Disease

ويتكون الصمام الميترالى من وريقتين أمامية وخلفية متصلتين بحلقة الصمام من جهة ومن جهة أخرى بأوتار تنتهي بعضلات حلميه تمنع انزلاق الوريقات أثناء انقباض القلب .. والوريقة الأمامية أكبر حجم من الوريقة الخلفية وأكثر أهمية من الناحية الديناميكية .. وهى تكون على اتصال من الناحية التشريحية بالصمام الأورطى وجذر الشريان الأورطى نفسه

مرض تضيق الصمام الميترالى

Mitral Stenosis - MS

 

ينش هذا المرض عن تليف والتصاقات بوريقتي الصمام الميترالى وتلاصق وتشوهات الأوتار الصمامية وتتدنى المساحة السطحية للفتحة الصمامية (Mitral Orifice Area)بصورة شديدة عن معدله الطبيعي فمن المعلوم أن المساحة السطحية للصمام تصل في الإنسان الطبيعي من 4 إلى 6 سم2 ول تعتبر حالة الصمام متضيقة إل إذ تدنت هذه المساحة السطحية لتكون أقل من 2.5سم2 .. ويكون التضيق بسيط إذ كانت المساحة السطحية بين 1.5 إلى 2.5سم2 ويكون التضيق متوسط إذ كانت المساحة السطحية بيـن 1إلى 1.5سم2 وإذ تدنت هذه المساحة السطحية للصمام عن 1سم2 كان التضيق شديد .

 

مسببات تضيق الصمام الميترالى

Causes
 

1)

الحمى الروماتيزمية .. وهى السبب الرئيسى في حوالى 95% من الحالات .

2)

تضيق الصمام الميترالى الخلقى

Congenital Mitral Stenosis

3)

وجود حاجز خلقي أفقي Horizontal ذي فتحة مركزية صغيرة في الأذين الأيسر يقسمه إلى قسمين ، قسم علوي تصب فيه الأوردة الرئوية وقسم سفلى يقع بين الحاجز الأفقي والصمام الميترالى وهذ الحاجز الخلقي يسبب حالة ديناميكية شبيهه بحالة تضيق الصمام الميترالى (Cortriatriatum).

4)

وجود ورم أو خثرة دموية بالأذين الأيسر تقفل الصمام الميترالى جزئي أثناء انفتاحه وقت ارتخاء القلب

Left atrial Myxoma or Left atrial thrombus

 

الخلل الوظيفي

Pathophysiology
 

ينش عن تضيق الصمام الميترالى ارتفاع بضغط الدم في الأذين الأيسر وذلك بسبب عدم قدرة الصمام على استيعاب وتمرير كمية الدم الطبيعية أثناء ارتخاء القلب من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر Diastolic Flow ويترتب على ارتفاع الضغط الدموي داخل الأذين الأيسر نتائج مرضية منها:

1)

أتساع الأذين الأيسر .

2)

انعكاس ارتفاع الضغط الدموي في الأذين الأيسر على ضغط الدم في الأوردة والشعيرات الدموية الرئوية فيرتفع الضغط الدموي في هذه الأوردة والشعيرات Pulmonary Venous Hypertension.. وعند القيام بمجهود يتطلب مضاعفة حجم الدم الذي يقوم القلب بضخه في الدقيقة الواحدة .. فإن الضغـط داخل الأذين الأيسر يتضاعف وبالتالي داخل الأوردة والشعيرات الدموية الرئوية ... فإذ زاد هذا الضغـط Hydrostatic Pressure)) داخـل الشعيـرات الدمويـة عـن الضغـط التناضحى (Oncotic Pressure) تسربت سوائل الدم إلى جدر الحويصلات الهوائية ومن ثم إلى تجاويفه وتنش حالة الاحتقان الرئوي والأوديم الرئوية في الحالات الشديدة ويصاب المريض بقصور شديد في التنفس (ضيق التنفس) وذلـك لتعـذر التبـادل الغازي Gas Exchange بين الهواء المحمل بالأكسجين داخل الحويصلات الهوائية ودم الشعيرات الدموية المحمل بغاز ثاني أكسيد الكربون .

3)

وبتكرار ومداومة ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكى في الأوردة والشعيرات الدموية الرئوية يرتفع ضغط الدم تدريجي في الشرايين الرئوية إلى أن تتأسس حالة من الارتفاع المزمن في ضغط الشريان الرئوي Pulmonary Hypertension

4)

يتضخم البطين الأيمن تبع لذلك (RVH).. ثم يتسع ويزداد حجماً

5)

تتسع حلقة الصمام الثلاثي الوريقات تبع لذلك وتنش حالة ارتجاع بالصمام الثلاثي الوريقات (TR)

6)

يتزايد معدل الضغط داخل الأذين الأيمن ويتسع حجم وينعكس هذا الضغط المرتفع على الأوردة الوداجية في الرقبة فيرتفع ضغطه وتبرز فيه موجة الضغط الوريدي ف (V-wave)

7)

ينعكس أيض الضغط المرتفع داخل الأذين الأيمن على الكبد فيتمدد ويزداد حجم ويصير مؤلم Pulsatile Tender Hepatomegaly ، وعلى أوردة الساقين والبطن ... فتتورم القدمان ومن ثم الساقين LL Edema و في الحـالات الشديدة يحدث الاستسقاء البطنى Ascitis. ويعزى كل هذا إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي وهبوط الجانب الأيمن للقلب .

 

أعراض المرض : Symptoms

 

وتعتمد على شدة التضيق فالمريض الذي يعانى من تضيق بسيط ل يشكو في العادة من أعراض ذات قيمة م في حالات التضيق المتوسط والشديد فإن المريض يعانى من أعراض عدة عند القيام بمجهود عضلي وهذه الأعراض هي :

1)

ضيق التنفس وخاصة مع المجهود .. وإذ كانت حالة تضيق الصمام شديدة فربم يحدث ضيق التنفس أثناء الراحة . وربم أيض يصاب المريض بنوبات حادة من قصور التنفس التي توقظه من النوم Paroxysmal Nocturnal dyspnea ، وهذ المريض ل يستطيع أحيان الاستلقاء مستوي على سريره فينام وهو شبه جالس أو جالس فعل .. وذلك حتى يقل احتقان الرئتين ويستطيع التنفس المريح بعض الشيء

2)

السعال وغالب م يصاحب ضيق التنفس

3)

البصاق الرغوي المدمم Frothy Sputum With Blood Streaks وأحيان ينفث المريض دم خالص مع السعال

4)

خفقان بالقلب .. ويحدث في العادة كنتيجة لتسارع نبضات القلب أو اختلال نظمه وخاصة إذ حدثت حالة الارتجاف الأذيني (Atrial Fibrillation)وهى أحد المضاعفات المعروفة لمرض الصمام الميترالى

5)

نوبات دوار ودوخه ناتجة عن نقص كمية الدم التي يستطيع القلب ضخه .

6)

يشكو المريض في الحالات المزمنة من تورم القدمين والساقين وربم انتفاخ وآلام بالجزء العلوي الأيمن من البطن ناتج عن احتقان الكبد .

7)

و في النهاية يشكو المريض من انتفاخ البطن الناتج عن الاستسقاء البطنى وقد يشكو من سوء شديد في الهضم وتدنـى في الـوزن وعـدم القـدرة علـى بذل الجهد ويحدث التليف القلبي للكبد Cardiac Cirrhosis وبالتالي القصور الكبدي المزمن واليرقان وعدم القدرة على التركيز .

  العلامات المرضية Signs
 

وهى تترتب أيض على شدة تضيق الصمام . فإذ كان التضيق شديد كانت العلامات المرضية أكثر وضوح . وهذه العلامات هي:

1)

شحوب الوجه وربم طفح جلدي بسيط في منطقة الوجنيتن Malar Rash وخاصة في الإناث ويطلق على الوجه في هذه الحالة الوجه الميترالى Facies Mitralis

2)

يكون النبض غير منتظم في حالات الارتجاف الأذينى .

3)

يتزايد معدل التنفس في الحالات الشديدة وربم كان المريض ل يستطيع الاستلقاء المستوى أثناء الفحص السريرى نتيجة ضيق التنفس الذي يزيد في الوضع المستوى .

4)

تكون الأوردة الوداجية منتفخة نظر لارتفاع ضغط الدم به (High JVP )

5)

يكون الكبد متضخم ومؤلم عند اللمس ونابض .. وذلك نظر لانعكاس نبضات الأذين الأيمن في الأوردة الكبدية .

6)

يظهر تورم القدمين والساقين في بعض المرضى .

7)

و في الحالات المتأخرة يزداد تورم الساقين وجدار البطن ويحدث الاستسقاء البطنى وربم الانسكاب البللورى .

8)

بفحص القلب سريري تتراوح العلامات حسب شدة تضيق الصمام الميترالى وعلى كل حال فإن العلامات المرضية في الحالات المتوسطة الشدة والشديدة هى :

أ) يكون الصوت القلبي الأول (S1)ملموس باليد على المنطقة السمعية الميترالية أى على قمة القلب .

ب) تحس يد الطبيب نبضة قلبية واسعة وثقيلة على يسار عظمة القص (Left Parasternal Heave).وهو مايسمى أيض بنضة جنيب القص المتثاقلة

ج) يكون الشق الرئوي من الصوت القلبي الثانى (P2)ملموس على المنطقة السمعية الرئويـة (المسافة بين الأضلعية الثانية اليسرى خارج عظمة القص مباشرة)وذلك في الحالات التي يكون فيه ضغط الشريان الرئوي عالي وربم كانت هناك نبضات شريانية ملموسة أيض في نفس المنطقة .

د) يتم ملاحظة نبضات في أعلى البطن في منطقة الشرسوف وتكون هذه النبضـات القلبية ناتجـة عـن تضخـم البطين الأيمن أو التضخم الكبدى النابضPulsatile Hepatomegaly أو كليهم مع .

ه) يكون الصوت القلبي الأول (S1 )زائد الحدة عند سماعه بسماعة الطبيب .

ن) يمكن إستماع صوت افتتاحى حاد أو مايسمى بالصكة الإنفتاحية كمؤشر على صعوبة انفتاح الصمام الميترالى في اللحظة الأولى لانفتاحه (Opening Snap)وهذ الصوت الحاد يقع بعد الصوت القلبي الثانى أى وقت الارتخاء البطينى

ر) يلى الصكة الافتتاحية (OS )لغط ارتخائى منخفض التردد Low Frequency Rumbling وهو يشغل وسط الفترة الارتخائية وربم يمتد ليشمل نهايته وليلامس الصوت القلبي الأول وتتحدد شدة التضيق بالصمام الميترالى بطول اللغط الارتخائى وبقرب الصكة الانفتاحية من الصوت القلبي الثانى (S2 )فكلم كان هذا الصوت الافتتاحى قريب جد من الصوت القلبي الثانى (S2)كان التضيق شديد وكذلك إذ كان اللغط الارتخائى طويل أى يشغل معظم الفترة الارتخائية يكون التضيق الميترالى شديد .

و) يكون الصوت القلبي الثانى الرئوي حاد عند سماعه في المنطقة الرئوية وربم كان هذا الصوت مصحوب بلغط قذ في انقباضى - Ejection Systolic murmur وذلك ناتج عن ارتفاع ضغط الشريان الرئوي .

ى) في الحالات المزمنة و التي يصاحبه ارتفاع ضغط الشريان الرئوي واتساع البطين الأيمن يحدث ارتجاع الصمام الثلاثى الوريقات ويتم سماع لغط انقباضى شامل (Pansystolic murmur)على منطقة الصمام الثلاثى (المسافة بين الأضلعية الرابعة اليسرى خارج عظمة القص مباشرة).

 

لأبحاث والفحوص المختبرية : Investigtions

  1)تصوير الصدر والقلب بالأشعة السينية (Chest Radiogram)
 

وتظهر عادة تضخم بالأذين الأيسر والبطين الأيمن والشريان الرئوي واستقامة الحافة اليسرى للقلب Mitralrzation Of Left Cardiec Porder .. وإذ كانت حالة تضيق الصمام الميترالى شديدة ظهرت علامات احتقان الرئتين و في الحالات الحادة تظهر حالة الأوديم الرئوية (Pulmonary Edema). و في الحالات المزمنة ربم يشاهد انسكاب بللورى أيمن في الأشعة السينية .. وهذ الانسكاب البللورى ينش بسبب هبوط الجانب الأيمن للقلب .

 

2)التخطيط الكهربائى للقلب (Electrocardiogram)

إذ كانت حالة تضيق الصمام الميترالى متوسطة الشدة أو شديدة فإن العلامات الآتية قد تظهر في تخطيط القلب الكهربائى :

1- علامات اتساع الأذين الأيسر (LAE )وهى اتساع الموجة P وتغير شكله من نصف دائرى إلى شكل حرف M في الوصلـة الطرفيـة LII وربم أيض في الوصلتيـن الطرفيتين (L III and LaVF). و في الوصلة الصدرية V1- يكون الجزء الأخير من الموجة P عميق وسالب أى أسفل خط الأساس ويكون واسع (أكثر من 1 مم في العمق والاتساع)وهذ الجزء الأخير يكون خاص بالأذين الأيسر .

2- يتضخم البطين الأيمن (RVH )وخاصة مع حدوث ارتفاع ضغط الدم بالشريان الرئوي وعلامات تضخم البطين الأيمن هى بروز الموجة R في الدالة الصدرية V1 والموجة S في الدالة الصدرية V6 وربم انحرف محور القلب الكهربائى إلى اليمين (Right axis Deviation).

 

3)الفحص الصدوى والدوبلرى للقلب : (Echocardiogram and Echodoppler Studies)

 

وهذ الفحص هو أهم الفحوصات جميع فعن طريقه يتم معرفة :

-

الشكل العام للصمام الميترالى ومدى تليفه وتكلسه وكذلك كمية التلف في الأوتار التي تضبط حركة الصمام .

ب -

نستطيع تحديد شدة التضيق عن طريق حساب المساحة السطحية للصمام بتقنية قياس المساحات المستوية (Planimetry)وبواسطـة تقنيـة الدوبلر عن طريق معادلة منتصف زمن الضغط Pressure Half time . ويكون الصمام متضيق تضيق بسيط إذ كانت المساحة السطحية من 1.5 إلى 2.5سم2 ويكون التضيق متوسط الشدة إذ كانت المساحة السطحية من 1 إلى 1.5سم2 ويكون شديد إذ كانت المساحة السطحية أقل من 1سم2 .. علم بأن هذه القياسات يجب تكييفه حسب المساحة السطحية لجسم المريض Body Surfase Area . فمثل إذ كانت المساحة السطحية للصمام هى 1سم2 فربم مثلت هذه المساحة تضيق شديد جد إذ كان جسم المريض ضخم ، وتضيق متوسط الشدة إذ كان جسم المريض صغير الحجم .

جـ-

يتم معرفة م إذ كان المريض مصاب أيض بارتجاع الصمام الميترالى (MR )أم ل وإذ م كانت هناك إصابات صمامية أخرى من عدمه .

د

تتم أيض دراسة طبيعة الغرف القلبية المختلفة وأحجامه ووظائفه الانقباضية والإرتخائية وإذ م كان هناك خثرة دموية بالأذين الأيسر وهى من المضاعفات المعروفة لهذ المرض وتحتاج لعناية طبية خاصة .

 

4)فحص القلب باستخدام القسطرة القلبية (Cardiac Catheterization)

 

و في الغالب يتم الاحتياج إليه في حالتين

)

إذ كان عمر المريض أكبر من أربعين عام (40 عام)وذلك لفحص الشرايين التاجية وتحديد م إذ كانت متضيقة م ل .

ب)

القسطرة التداخليـة لتوسيـع الصمـام الميترالـى عن طريـق استخـدام القسطرة البالونية Balloon Valvuloplasty .. وذلك بنفخ بالون له حجم معين داخل الصمام الميترالى تحت ضغط جوى معين لثوان قليلة . ويمكن أن تعاد النفخة حتى ينفتح الصمام إلى الدرجة المعقولة والمحددة سلف . وهذه الطريقة العلاجية أصبحت شائعة الاستعمال في هذه الأيام نظر لتكلفته المادية البسيطة ولفاعليته أيض مقارنة بتوسيع الصمام عن طريق الجراحة حيث أن المريض ل يحتاج للتنويم بالمستش في لأكثر من أربع وعشرين ساعة .. ولكن هذه الطريقة ل تجرى إل للمرضى الذين ل يعانون من تلف شديد بالصمامات الأخرى وأن يكون الصمام الميترالى غير مصاب بحالة ارتجاع شديد أو حتى متوسط .

 

لمضاعفات المرضية : Complications

 

ا1)

الالتهاب الشعبى و الرئوي المتكرر .

2)

حدوث الأوديم الرئوية .

3)

حدوث ارتفاع بضغط الدم بالشريان الرئوي وبالتالي قصور الجانب الأيمن للقلب .

4)

الارتجاف الأذينى (Atrial Fibrillatien)

5)

الاحتشاء الرئوي (Pulmonary Infarction)ويحدث نتيجة لركود حركة الدم في الأوردة في حالة الهبوط بالجانب الأيمن للقلب وبالتالي تَكَوُّن الخثرات الوريدية وانتقال أجزاء منه للرئتين مع الدم الوريدى لتعمل عمل السدادة التي تسد مجرى أحد الشرايين الرئوية ومن ثم تحدث حالة الاحتشاء الرئوي .. وهى حالة خطيرة إذ كانت كمية الاحتشاء كبيرة .. وتحدث هذه الحالة أيض في بعض حالات الارتجاف الأذينى (AF )إذ تكونت خثرة دموية بالأذين الأيمن .

6)

تكَوُّن خثرة دموية بالأذين الأيسر وم يتبع ذلك من انتقالات انسدادية محتملة إلى شرايين مهمة كشرايين المخ مثل Cardiembolic Stroke و التي ينتج عنه أنواع متعددة من الاصابات العصبية وأهمه الشلل النص في (Embolic Hemiplegia).

7)

في حالات القصور الاحتقانى المـزمن للجانـب الأيمـن للقلـب يحـدث تليف قلبي بالكبـد Cardiac Cirrhosis Of The Liver وينش عن هذا التليف قصور وظي في مزمن في وظائف الكبد Chronic Hepatic Failure

8)

إصابة الصمام بالتهابات بكتيرية مختلفة وخاصة بكتري الفم والأسنان (Bacterial Endocarditis)

 

التاريخ الطبيعى للمرض : Natural History

 

 

يعتمد التاريخ الطبيعى لهذ المرض على شدة تضيق الصمام وم إذ كان مصحوب بأنواع أخرى من تلف الصمامات القلبية وبكمية النشاط البدنى التي يزاوله الانسان .. فالتاريخ المرضى لعامل بناء مصاب بتضيق متوسط الشدة بصمام الميترال يكون مختلف تمام عن التاريخ المرضى لمريض آخر لديه نفس الدرجة من المرض ولكنه يمارس أعمال مكتبية ل تتطلب جهد بدني كبير . و في الحالات البسيطة يعيش الإنسان حياة شبه طبيعية في الغالب م إذ كانت الاصابة متوسطة الشدة أو شديدة ظهرت الأعراض المرضيه بسرعة وزاد نموه بطريقة تدريجية وقد تكون سريعة .

م إذ خضع المريض لاشراف طبى دقيق فإن هذا الإشراف الطبى يؤدى إلى النتائج الإيجابية التالية :

1)وقاية المريض من الإصابة بحمى روماتيزمية أخرى .

2)وقاية المريض من الإصابة بالتهاب بكتيرى بالصمام ينش بعد عمليات الأسنان و التي تكون مصحوبة عادة بانتشار بكتيرى مؤقت بالدم وذلك بإعطاء المريض جرعة مناسبة من المضادات الحيوية قبل إجراء عملية الأسنان بساعة واحدة .

3)يستطيع الطبيب عن طريق الفحص الاكلينيكى على فترات منتظمة وعن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية وموجات الدوبلر أن يحدد التوقيت المناسب لاجراء توسيع الصمام أو إصلاحه أو حتى استبداله .

  العلاج : Treatment
 

1)

توسيع الصمام بالقسطرة البالونية .

2)

إذ كان تضيق الصمام مصحوب بارتجاع بسيط وكان الصمام غير متكلس فيمكن في هذه الحالة اصلاح الصمام جراحي Mitral Valve Repair

3)

إذ كانت الحالة مصحوبة بارتجاع شديد وحالة الصمام بصفة عامة سيئة فإنه يتم استبدال الصمام بصمام إصطناعى (Prosthetic Mitral Valve Replacement).. و في حالات النساء في فترة الحمل والولادة فربم يفضل أن يتم تغيير الصمام بصمام حيوى (Bioprosthetic Valve)أو عن طريق إصلاحه جراحي (Mitral Valve Repair)حتى يتم تفادى إستعطاء عقاقير مضادة للتخثر كعقار الوارفرين لم له من تأثير اتل في سئ على الجنين Embryopathy وخاصة في شهور الحمل الثلاثة الأولى .

4)

إذ كان المريض مصاب بقصور في الجانب الأيسر أو الجانب الأيمن للقلب فإنه عادة يحتاج لمدرات البول الحلقية Loop Diuretics وخاصة في حالات الإحتقان الشديدة .

5)

و في حالات الارتجاف الأذينى (AF )فإن المريض يحتاج لعقاقير منظمة للقلب ولاستجابة البطينين للارتجاف الأذينى مثل عقــار الديجوكسيـن أو مثبطـات البيت Beta – Blockers أو الأمويدارون (Amoidarone)وذلك حسب إرشادات الطبيب وإشرافه التام.