Make your own free website on Tripod.com

الباب السابع: أمراض صمامات القلب

VALVULAR HEART DISEASES

1

أمراض الصمام الميترالى

Mitral Valve Diseases

2

أمراض الصمام الأورطى (الأبهر)

Aortic Valve Diseases

3

أمراض الصمام الثلاثي الوريقات

Tricuspid Valve Diseases

4

أمراض الصمام الرئوي

Pulmonary Valve Diseases

 

أمراض الصمام الأورطى

تضيق الصمام الأورطى (Aortic Valve Stenosis)

لتضيق الصمام الأورطى ثلاثة أنواع هى :

1) تضيق الصمام نفسه (Valvular Stenosis).

2) تضيق في مخرج البطين الأيسر أى م تحت الصمام (Subvalvular Aortic Stenosis )

3) نضيق في جذع الشريان الأورطى أى فوق الصمام (Supravalvular Stenosis) .

وسنركز في هذا الباب إن شاء الله على النوع الأول حيث أنه الأكثر شيوع والأكثر أهمية من الناحية العملية .

أسباب تضيق الصمام الأورطى : Causes

1) تضيق خلقى بالصمام (Congenital Aortic Stenosis)

2) الحمى الروماتيزمية ويكون تضيق الصمام الناشئ عنه مصحوب عادة بتلف بالصمام الميترالى .

3) تليف وتكلس الصمام الأورطى الناتج عن الشيخوخة .

الخلل الوظيفى : Pathophysiology

ينش عن تضيـق الصمـام الأورطى ارتفاع بضغـط الـدم الإنقباضى في البطين الأيسر High LV Systolic Pressure وذلك لضيق المساحة السطحية لفتحة الصمام الأورطى وتدنى قدرته على تمرير كمية الدم التي يقذفه البطين الأيسر في اتجاه الشريان الأورطى وتترتب النتائج الآتية على ارتفاع الضغط الانقباضى بالبطين الأيسر :

1) التضخم الأرتكازى لجدران البطين الأيسر (Concentric left ventricular Hypertrophy) كإستجابة أو تكيف ديناميكى مع زيادة التحميل الضغوطى Pressure Overload الحادث في البطين وبمرور الوقت يزداد الضغط الارتخائى أيض داخل البطين الأيسر.

2) يتسع حجم الأذين الأيسر ويرتفع الضغط داخله كإنعكاس لزيادة الضغط الارتخائى داخل البطين الأيسر .

3) عندم تفشل ديناميكية تضخم العضلة القلبية للبطين الأيسر في إمتصاص ومعادلة زيادة الضغط الدموى الانقباضى داخله فإن البطن يتسع أيض (Left ventricular Dilatation) وذلك كمحاولة أخيرة لزيادة قدرته الانقباضية .

4) تنعكس زيادة الضغط داخل الأذين الأيسر على ضغط الدم داخل الأوردة والشعيرات الدموية الرئوية مم يؤدى إلى حالة احتقان رئوى وربم أوديم رئوية إذ زاد الضغط الهيدروستاتى عن ضغط التناضح داخل الشعيرات الدموية .

5) بمرور الوقت يرتفع ضغط الشريان الرئوي والبطين الأيمن ومن ثم يحدث القصور بالجانب الأيمن للقلب .

6) قد تحدث حالات الارتجاف الأذينى ونبضات بطينية مبتسرة Premature Ventricular Beats و التي يمكن أن تؤدى إلى حالات الارتجاف البطينى القاتلة (Ventricular Fibrillation) .

أعراض المرض : Symptoms

ربم ل يعانى المريض في الحالات البسيطة من أعراض ذات قيمة ولكن في الحالات الشديدة يعانى المريض عادة من التي :

1) تدنى القدرة على بذل المجهود .

2) نوبات دوار وربم إغماءات متكررة .

3) آلام الذبحة الصدرية في الحالات الشديدة وذلك ناتج عن نقص التروية الدموية لعضلة القلب المتضخمة و التي تحتاج إلى كمية من الأوكسجين تتناسب مع حجمه المتضخم والذى قد يصل في بعض المرضى إلى ضعفى كتلة القلب الطبيعى أو أكثر .

4) خفقان بالقلب راجع إلى الارتجاف الأذينى AF أو النبضات البطينية المبتسرة .

5) ضيق بالتنفس عند بذل الجهد وذلك ينش عن تدنى الوظائف الارتخائية والانقباضية للبطين الأيسر

6) موت الفجاءة الناتج عن الارتجاف البطينى (Ventricular Fibrillation) وربم يكون موت الفجاءة هو العرض المرضى الأول لتضيق الصمام الأورطى .. ويحدث هذا في حالات نادرة .

علامات المرض :- Signs

تتناسب العلامات المرضية في الغالب مع شدة تضيق الصمام الأورطى وهذه العلامات هى :

1) يكون حجم النبضة الشريانية في الشريان الرسغى والمرفقى صغير وكذلك فإن نمو قمة النبضة الشريانية يكون بطيئ (Slow Rising Pulse) .

2) يكون مستوى الضغط الشريانى الانقباضى متدني والفارق بين الضغط الانقباضى والارتخائى قليل .

3) ربم يلمس الطبيب هزيز إنقباضى (Systolic Thrill) على الشرايين السباتية وهذ اللغط المحسوس (الهزيز) يكون أيض مسموع بالسماعة الطبية .

4) تكون قمة القلب قوية ومتباطئة في تصاعده الانقباضى (Sustained) .

5) يحس الطبيب هزيز انقباضي (Systolic Thrill) عند ملامسة يده للمنطقة السمعية الأورطية (الفراغ بين الأضلعى الثانى أيمن القص) .

6) ينعكس مكونى الصوت القلبي الثانى بحيث يأتى صوت انغلاق الصمام الأورطى متأخر عن انغلاق الصمام الرئوي وهذ عكس تسلسل الانغلاق الطبيعى للصمامين ( Paradoxical Splitting ) .

7) يتم سماع صوت انفتاحى حاد في بداية قذف الدم في الشريان الأورطى عبر صمامه ويسمى هذا الصوت بالصوت القذفى (Ejection Click) وهو ناتج عن الانفتاح المفاجئ للصمام الأورطى المتضيق تحت تأثير مستوى عالٍ من الضغط الانقباضى في البطين الأيسر .

8) يلـى هذا الصـوت القذفى لغط انقباضى قذفى تزداد حدته في أوسطه وتقل في بدايته ونهايته Ejection Systolic murmur ، ويكـون هذا اللغط مسموع بصورة أوضح على المنطقة السمعية الأورطية الأولى (الفراغ بين الأضلعى الثانى يمين القص) أو المنطقة السمعية الأورطية الثانية (الفراغ بين الأضلعى الثالث الى يسار القص) وينتشر هذا اللغط في اتجاه الشرايين السباتية وأحيان في اتجاه قمة القلب وتقل حدته عند قبض المريض لكت يديه .

9) يتم سماع الصوت القلبي الرابع (Fourth Heart Sound) في حالات كثيرة على قمة القلب وإذ حدث هبوط مزمن بالجانب الأيسر للقلب يتم سماع صوت قلبي ثالث (Third Heart Sound) على وتيرة عدو الفرس .

10) في حالات الهبوط القلبي المزمن يكون الصوت الرئوي الثانى (P2) حاد ويرجع ذلك إلى ارتفاع ضغط الدم بالشريان الرئوي ( PH )

الأبحاث والفحوص المختبرية :Investigations

1) الأشعة السينية للقلب والصدر (Chest Radiogram) وتظهر عادة :

أ) تضخم البطين الأيسر واتساع الأذين الأيسر .

ب) علامات زيادة ضغط الأوردة والشعيرات الدموية الرئوية وم إذ كان هناك علامات الأوديم الرئوية م ل .

2) التخطيط الكهربائى للقلب (ElectroCardiogram) ويظهر التي :

) علامات تضخم البطين الأيسر LVH كم سبق شرحه .

ب) علامات تضخم الأذين الأيسر LAE كم سبق شرحه .

ج ) الخلل في نظم القلب كالإرتجــاف الأذينــى Af والنبضـات البطينـيـة المبتـسرة Premature Ventricular Contractions .

3) الفحص الصدوى والدوبلري للقلب :

وعن طريق هذه التقنية يتم معرفة :

‌أ) حالة الصمام المتضيق كم نوع وحساب المساحة السطحية للصمام الأورطى وحيث أنه من المعروف أن المساحة السطحية للصمام الأورطى الطبيعى هى من 3 - 4 سم2 فإن حالة التضيق تكون بسيطة إذ تدنت المساحة السطحية لفتحة الصمام لتكون من 1.5 - 2 سم2 وتكون متوسطة الشدة إذ كانت مساحة الصمام السطحية من 1 الى 1.5 سم2 ويكون الصمام شديد التضيق إذ كانت مساحة فتحته السطحية أقـل مـن 1 سم2 هذا ويتم تكييف المساحة السطحية لفتحة الصمام حسب المساحة السطحية لجسم المريض Body Surface Area

‌ب) يتم أيض معرفة حالة البطين والأذين الأيسر وقدرة البطين الانقباضية والارتخائية .

‌ج) يتم معرفة م إذ كانت هناك إصابات صمامية أو قلبية مصاحبة م ل .

4) فحص القلب بالقسطرة القلبية : وهى ضرورية في حالات المرضى الذين تجاوزو عمر الأربعين عام والذين يعانون من آلام الذبحة الصدرية Angina Pectoris وذلك حتى يمكن استبعاد أو إثبات وجود حالات تصلب بشرايين القلب التاجية .

المضاعفات Complications

1) موت الفجاءة الناشئ عن الارتجاف البطينى وهو نادر الحدوث .

2) قصور (هبوط) الجانب الأيسر للقلب .

3) الارتجاف الأذينى وحدوث النبضات البطينية المبتسرة .

4) إصابة البطانة القلبية بالتهابات بكتيرية مختلفة (Bacterial Endocarditis) .

التاريخ الطبيعى للمرض :Natural History

ويعتمد هذا التاريخ على شدة الإصابة . ففى الحالات البسيطة يعيش الإنسان حياة شبه طبيعية .. م في الحالات متوسطة الشدة والشديدة فيكون تطور المرض تطور سريع وربم حدثت وفاة الفجاءة في أية لحظة .

والأعراض المرضية تحدد عادة مسار المرض وإمكانية التكهن بمستقبل المريض الصحي وعن إمكانية حدوث الوفاة تبع لذلك ، فمثل :

) قد يموت 50 % من مرضى تضيق الصمام الأورطى في خلال سنتين فقط إذ بدأت الشكوى من أعراض قصور الجانب الأيسر وخاصة ضيق التنفس لأقل مجهود .

ب ) قد يموت خمسون في المائة من المرضى في خلال ثلاث سنوات من تاريخ بدء معاناتهم من نوبات الدوار الشديدة أو الإغماء المتكرر .

ج ) قد يموت خمسون في المائة من المرضى في خلال خمس سنوات من تاريخ بدء معاناتهم من آلام الذبحة الصدرية .

ولذلك فإن ظهور أى عرض من الأعراض الثلاثة السابقة يلزم الطبيب المعالج فور باختيارالجراحة لتغيير الصمام الأورطى بصمام إصطناعى أو بيولوجى حتى يتجنب المريض هذه النسبة العالية من احتمال حدوث الوفاة

وعملية تغيير أو استبدال الصمام التالف بصمام آخر تكون عبارة عن إزالة الصمام التالف وإحلاله بصمام صناعى Prosthetic Valve ، وهو مصنع من لدائن بلاستيكية عالية الجودة بحيث ل تتفاعل مع جهاز المناعة في الجسم ، أو بصمام بيولوجى مكون في العادة من حلقة صناعية ووريقات من نسيج حيوى أو صمام حيوانى كصمام مأخوذ من قلب خنزير .