Make your own free website on Tripod.com

الباب السابع: أمراض صمامات القلب VALVULAR HEART DISEASES

1

أمراض الصمام الميترالى

Mitral Valve Diseases

2

أمراض الصمام الأورطى (الأبهر)

Aortic Valve Diseases

3

أمراض الصمام الثلاثي الوريقات

Tricuspid Valve Diseases

4

أمراض الصمام الرئوي

Pulmonary Valve Diseases

 

مرض إنزلاق الصمام الميترالى

MITRAL VALVE PROLAPSE MVP

 

ول زالت الحمى الروماتيزمية هي السبب الرئيسي لأمراض صمامات القلب في البلاد النامية وتليه أسباب أخرى كأمراض القلب الخلقية والوراثية وأمراض الشرايين التاجية وأمراض عضلة القلب والأمراض الصمامية الناتجة عن التليف والتكلس أثناء الشيخوخة .

 

 

مرض إنزلاق الصمام الميترالى

 

MITRAL VALVE PROLAPSE( MVP )

 

يسمى تلاطم وريقتي الصمام الميترالي بقوة في اتجاه تجويف الأذين الأيسر أثناء الانقباض البطيني بمتلازمة انزلاق الصمام الميترالي ( التاجي ) وفى حالات عديدة منه يكون التحام هاتين الوريقتين Coaptation قاصر مم يؤدى إلى ارتجاع عبر هذا الصمام القلبي ( ارتجاع ميترالى )

 

الأسباب :- Causes

 

1)

يعتبر السبب الوراثي ( الجيني ) هو السبب الرئيسي ... والصفة الوراثية فيه تكون من النوع السائد Autosomal dominant وم يحدث في هذه الحالات هو عبارة عن ضمور ( تنكيس ) مخاطى بوريقتى الصمام وأوتاره العضلية (Myxomatous Degeneration) .

2)

يحدث هذا المرض كنتيجة ثانوية لبعض الأمراض التي تصيب القلب مثل الحمى الروماتيزمية وأمراض الشرايين التاجية .

  وبائيات المرض :- Epidemiology
 

1

يزداد انتشار هذا المرض بصفة عامة في الإناث أكثر منه في الذكور وهو أكثر العلات القلبية انتشار حيث تصل نسبة انتشاره إلى 5 % من مجموع السكان .. وربم تصل النسبة بين الإناث في بعض البحوث إلى 15 % ولكنه أقل من ذلك بكثير بين الذكور وتكون النسبة في الإناث إلى الذكور في العادة هي 2 : 1 أو 3 : 1 وعموم فإن تحديد هذه النسب يعتبر أمر صعب وذلك نظر لاختلاف وجهات النظر حول القياسات والخواص التي يتم الاعتماد عليه عند التشخيص .

2

ينتشر هذا المرض في جميع الأعمار ولكنه يكون أكثر انتشار في الأعمار الصغيرة

  عوامل الخطورة لحدوث هذا المرض :- Risk Factors For MVP
 

1)

متلازمة مارفان

(Marfan’s Syndrome)

2)

متلازمة إهلر – دانلوس

(Ehlar-Danlos Syndrome)

3)

الالتهاب الشرياني العقدي المتعدد

(Polyartritis Nodosa)

4)

زيادة نشاط الغدة الدرقية

(Hyperthyroidism)

5)

الورم الأصفر الكاذب المرن

(Pseudoxanthoma Elasticum)

6)

مرض فون – ويليبراند

(Von-Willibrand’s Disease)

7) النحافة الشديدة (Athenic Habitus)

 

كم في حالات فقد الشهية العصابي

Anorexia Nervosa

8)

استقامة الفقرات الصدرية

(Straight Back Syndrome)

9 )

تقعر الصدر

(Pectus Excavatum)

  التشخيص التفريقى : D . Dx
 

1)

ارتجاع الصمام الميترالي

2)

ارتجاع الصمام ذي الثلاث شرفات

3)

انزلاق الصمام ذي الثلاث شرفات

4)

قصور وظيفة العضلات الحليمية (Papillary Muscle Dysfunction)

5)

اعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد ( HOCM )

 

  لأعراض والعلامات المرضية :-Clinical Picture
 

1)

الغالبية العظمى من المرضى لايوجد لديهم أعراض مرضية

2)

يعانى بعض المرضى من قلق شديد ، إجهاد عضلي ، خفقان قلبي ، وبعضهم يعانى من هبوط ضغط الدم الشرياني عند الوقوف Orthostatic Hypotension وبعضهم يعانى من عدم أتزان الجهاز العصبي الذاتي Autonomic Imbalance

3)

يعتبر ألم الصدر Chest Pain من أشهر الأعراض المرضية التي يعانى منه بعض المرضى ولكن هذه الآلام الصدرية تكون عادة غير مطابقة لآلام الذبحة الصدرية وتحدث هذه الآلام في أوقات الراحة وليس نتيجة للمجهود وهى آلام حادة Sharp .... وبالتالي فإنه مختلفة عن آلام الذبحة الصدرية .

4)

عند فحص القلـب عن طريـق التسمـع Auscultation) فإنـه يتـم سمـاع تكة غير قذفية Nonejection Click في بداية الثلث الثاني من زمن الانقباض أو في منتصفـه ويلي هـذه التكة لغط سستولى ( إنقباضى ) يستمر حتى نهاية فترة الانقباض .

5)

في بعض المرضى توجد هذه التكة غير القذفية فقط وفي بعضهم يوجد اللغظ الانقباضي من منتصف الزمن الإنقباضى إلى نهايته دون التكة غير القذفية .... ويعتبر زمن اللغط علامة على شدة انزلاق صمام الميترال فإن كان زمن اللغط طويل كان الانزلاق شديد والعكس صحيح

6)

تساعد الموسعات الشريانية على تقديم موضع التكة وبالتالي يطول زمن اللغط أي أن الموسعات الشريانية تساعد على إظهار الصورة الإكلينيكية لبعض الحالات صعبة التشخيص ومن أكثر الموسعات الشريانية استخدام في هذه الحالات عقار أميل نيترات (Amyl Nitrate)

7)

تساعد مناورة فالسالف (Valsalva Maneuver) وكذلك الوقوف Standing Position على تقديم التكة واللغط ليكون قرب الصوت الأول .

8)

يعمل جلوس القرفصاء (Squatting)... ورفع الأرجل عند الاستلقاء على سرير الكشف على إبعاد التكة واللغط عن الصوت القلبي الأول ... أي أن هتين المناورتين تكونان مثبطتين لظهور حالة الانزلاق الميترالي أثناء التسمع. .

  الأبحاث المختبرية والتصويرية :-Investigations
 

1)

يكون تخطيط القلب الكهربائي فىالغالب طبيعي فىالحالات الغير مصحوبة بأعراض مرضية ولكن ربم تحدث تغيرات في موجة T لتصبح ثنائية الطور (T Biphasic) وتغيرات غير نمطية في الفلقة ST في الدالات الطرفية السفلية aVF ; III ; II ناتجة عن شح التروية للعضلات الحليمية .

2)

يعتبر التسارع فوق البطينى الإنتيابى هو أهم الإيقاعات القلبية السريعة التي تحدث في حالات إنزلاق الصمام الميترالى ولكن هذا ل يمنع أن هؤلاء المرضى ربم يعانون أيض من نبضات أذينية مبتسرة وبنضات بطينية مبتسرة وكذلك مرض قصور العقدة الجيبية الأذينية المقترن بتباطئ الإيقاع القلبي SSS With S . Bradycardia

3)

يلعب التصوير الصدوي للقلب (Echocardiogram) دور محوري في تشخيص إنزلاق الصمام الميترالى .. حيث يظهر النسق الحركى (M-mode) للتصوير الصدوى إنزلاق الصمام الميترالى إلى الخلف إبتداءً من منتصف الإنقباض البطينى وهذ الإنزلاق غالب م يحدث للوريقة الخلفية Posterior Leaflet في الصمام الميترالـى أكثر منه في الوريقة الأمامية وهذ الإنزلاق يكون مصحــوب بتعـدد الإنعكاسـات الصدويـة الصـادرة من وريقتـى الميترالـى أثـنـاء الإنقبـاض البطينـى (Multiple Echogenicity) .

 

وفى التصوير الصدوى ذي البعدين (Two Dimensional Echocardiography) يظهر الصمام الميترالى أكثر سمك ومتدلي عن الحاجة (Redundant) ومنزلق في إتجاه تجويف الأذين الأيسر أثناء الإنقباض البطينى . ولعل التصوير الصدوى المجاور للقص هو أفضل نافذة صدوية (Parasternal View) لإظهار إنزلاق صمام الميترال وتطبيق الخواص المتبعة عند تقييم حالة الصمام الميترالى من حيث وجود الإنزلاق من عدمه .

4)

يستخدم الدوبلر الملون لإظهار م إذ كان الإنزلاق مصحوب بارتجاع في الصمام الميترالى م لا

  العلاج :-Treatment
  أ) الخطوط العامة :-General Measures
 

1)

بعث الطمأنينة في نفس المريض تلعب دور محوري فىالعلاج وخاصة في المرضى الذين يعانون أعراض وتكتشف حالاتهم بالصدفة .

2)

يجب أن يتعاطى المرضى الذين يعانون من أمراض عصبية كحالات السكتة الدماغية أو فقر التروية المخية العابرة (Transient Ischemic Attacks ) يجب أن يتعاطو عقار الأسبرين أو مضادات التجلط ( التخثر ) Anticoagulants .

3)

يجب معالجة المرضى الذين يعانون من ارتجاع شديد بالصمام الميترالى بالموسعات الوعائية وعند الضرورة يجب إخضاعهم لعملية إصلاح الصمام الميترالى إو إستبداله .

4)

يعتبر مرقاب تخطيط القلب الحركى لمدة 24 ساعة ضروري لكشف حالات خلل النظم ( الإيقاع ) القلبي وحالات متلازمة زمن QT الطويل .

5)

يجب إجراء أبحاث كهروفسيولوجي القلب للمرضى ذوى الأعراض المتعددة والمتكررة وخاصة الذين ييعانون الإغماء وماقبل الإغماء ، حيث أنه يوجد بعض الترافق بين حالات إنزلاق الصمام الميترالى وموت الفجاءة (Sudden Cardiac Death ) في مثل هذه الحالات ويوجد أيض ترافق بين حالات إنزلاق الصمام الميترالى ومتلازمة وولف – باركنسون – هوايت .

 

 

ب) العلاج الدوائي :Drug Rx

 

 

1)

تعتبر مضادات مستقبلات بيت الأدرينالية حجر الزاوية في العلاج الدوائي لحالات إنزلاق الصمام الميترالى المصحوبة بخفقان القلب وآلام الصدر .

2)

إذ كان الإنزلاق مصحوب بحالة شديدة من الارتجاع الميترالى فإنه يمكن إستخدام مضادات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وذلك حتى يتم إصلاح هذا الصمام أو تغييره جراحي في الوقت المناسب .

 
ج) العلاج الوقائي :-

 

 

1) يجب إعطاء المضادات الحيوية الواقية من الالتهاب الجرثومى للبطانـة القلبية- الشغاف Prophylaxis Against Infective Endocarditis في حالات إنزلاق صمام الميترال المصحوبة بالارتجاع عند تعرض هذه الحالات لعمليات الأسنان أو أية عمليات جراحية أخرى في الجهاز التنفسي الأعلى والصدر والبطن والجهاز البولى التناسلى .

 

  مضاعفات المرض :-Complications
 

1)

موت الفجاءة القلبي (Sudden Cardiac Death)

2)

تصدع الأوتار الصمامية (Chordal Rupture )

3)

الالتهاب الجرثومى للبطانة القلبية ( الشغاف )

4)

إنتقال خثرات الفيبرين Fibrin Emboli التي قد تصل إلى المخ

5)

القصور الإحتقانى بالقلب إذ كانت الحالة مصحوبة بارتجاع شديد بالصمام الميترالى .

 
التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-Prognosis
  يعتبر التنبؤ المستقبلى ومسار المرض ممتاز في معظم المرضى ... ولكن الحالة تختلف إذ كان الإنزلاق شديد ومصحوب بارتجاع شديد بالصمام الميترالى أو خلل شديد في الإيقاع القلبي .
  تثقيف المريض عن حالته وطرق متابعته :-
 

1)

تجب متابعة المرضى الذين ل يعانون أعراض مرضية كل سنتين إلى خمس سنوات م المرضى الذين يعانون أعراض مرضية والذين لديهم ارتجاع بالصمام الميترالى فإن متابعتهم تكون أكثر إنتظام وعلى فترات زمنية قصيرة .

2)

على هؤلاء المرضى تجنب الكحوليات والكافين والتدخين وهذ يساعد على ضبط الكثير من الأعراض المرضية لديهم .

3)

إذ كان المريض ل يعانى أعراض مرضية فإن نشاطه البدنى والرياضى يجب أن يكون طبيعي .