Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
 

الباب الثامن: الالتهاب الجرثومي لشغاف القلب

 

INFECTIVE ENDOCARDITIS IE

   
 

 

 

 

تصنيف التهاب الشغاف الجرثومى :-Types

1) التهاب الشغاف البكتيري الحاد ( Acute Bacterial Endocarditis )

2) التهاب الشغاف البكتيري تحت الحاد ( Subacute Bacterial Endocarditis )

3) التهاب الشغاف البكتيري المبكر بعد زراعة صمامات قلبية إصطناعية بديلة :-

Early Prosthetic Valve Endocarditis

4) التهاب الشغاف البكتيري المتأخر بعد زراعة صمامات قلبية إصطناعية بديلة :-

Late Prosthetic Valve Endocarditis

5) التهاب الشغاف الخثري غير البكتيريNonbacterial Thrombotic Endocarditis

.

وبائيات المرض :-Epidemiology

أسباب المرض :-Causes

الجراثيم المسببة :-Causative Microorganisms

أ) في حالات التهاب الشغاف البكتيري الحاد :-

ب) في حالات التهاب الشغاف البكتيري تحت الحاد :-

ج) في حالات التهاب الشغاف البكتيري المبكر بعد زراعة صمامات إصطناعية :-

د) في حالات التهاب الشغاف البكتيري المتأخر بعد زراعة صمامات إصطناعية :-

ه ) في حالات مدمنى الأدوية والمخدرات عن طريق الوريد :-

عوامل الخطورة لحدوث التهاب الشغاف ( البطانة القلبية ) :- Risk Factors For IE

) عوامل الخطورة الشديدة :-High Risk Lesions

ب) عوامل الخطورة المتوسطة لحدوث التهاب الشغاف :-Intermediate Risk Lesions

ج) عوامل أخرى :-Other Risk Factors

الأعراض والعلامات المرضية :-Clinical Picture

معايير التشخيص :-Diagnostic Criteria

) المعايير الكبري ( Major Criteria )

ب) المعايير الصغري (Minor Criteria )

وجود ظواهر مناعية ( Immunological Phenomena ) مثل :-

التشخيص التفريقى :-

الفحوص المختبرية :-Investigations

الفحوص التصويرية :-Imaging

العــلاج :-Treatment

أ) خطوط عامة :-General Measures

ب) العلاج الجراحى :-Surgical Treatment

الدواعى الأساسية :-Major Indications

الدواعى النسبية :-Relative Indications

العلاج الدوائي :-Drug Rx

التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-Prognosis

الوقاية من التهاب شغاف القلب البكتيري :-Prophylaxis Against IE

الإصابات القلبية ذات الخطورة العالية ( High Risk )

Surgically Constructed Systemic - Pulmonary Shunts

الإصابات القلبية ذات الخطورة المتوسطة (Moderate Risk Lesions )

الإجراءات التدخلية التي تحتاج إلى وقاية ضد التهاب الشغاف :-

الوقاية العامة القياسية : Standard General Prophylaxis

في حالات جراحات الجهاز البولى والتناسلي :

في حالات جراحات الأمعاء

 

 

 

 

معايير التشخيص :-Diagnostic Criteria

لقد حددت مجموعة خدمة التهاب الشغاف بجامعة ديوك الأمريكية المعايير التي يتم على أساسه تشخيص حالات التهاب الشغاف .. وتم قبول هذه المعايير عالمي وهى :-

· أن يتوفر معيارين كبيرين 2 Major Criteria ) )

· أو أن يتوفر معيار كبير واحد وأكثر من ثلاثة معايير صغرى (Minor )

· أو أن يتوفر خمسة معايير صغرى أو أكثر

) المعايير الكبري ( Major Criteria )

1) مزراع دم أيجابية ( أكثر من مزرعتين ) لجراثيم نمطية من التي تحدث التهاب الشغاف مثل ، البكتيري السبحية المكورة من نوع فيريدانز والسبحية المكورة من نوع بوفيز ومجموعة هاسيك HACEK والبكتيري العنقودية المكورة من نوع أورياس والبكتيري المعوية المكورة وذلك في غياب علامات على وجود بؤرة التهاب أولية في عضو آخر غير القلب .

2) وجود أحد المعايير الآتية بالفحص الصدوى للقلب :-

· نوابت شغافية (Vegetations)

· إنغلاق جزئي لصمام إصطناعى بديل

· خراج حول حلقة أحد الصمامات القلبية أو في العضلة القلبية نفسه

· وجود علامات على حدوث ارتجاع جديد بأحد الصمامات القلبية

ب) المعايير الصغري (Minor Criteria )

· وجود إصابة قلبية سابقة كأمراض الصمامات أو الإدمان عن طريق الوريد

· ارتفاع درجة الحرارة لأكثر من º38م

· وجود ظواهر وعائية ( Vascular Phenomena) مثل :-

1) إنسدادات شريانية Arterial Occlusions

2) حدوث جيب ( أنيورسم ) شريانية Mycotic Aneurysm ) )

3) نزيف الدماغ

4) نزيف ملتحمة العين

5) إصابات جين واى

وجود ظواهر مناعية ( Immunological Phenomena ) مثل :-

1) التهاب الكبيبات الكلوية Glomerulonephritis

2) عقيدات أوزلر بنهايات الأصابع Osler’s Nodules

3) بقع روث في الشبكيةRoth Spots

4) إيجابية معامل الروماتويد في بعض المرضى

التشخيص التفريقى :-

1) الالتهاب الرئوي 2) الالتهابات الوعائية المختلفة

3) الالتهاب السحائي 4) الحمى الروماتيزمية

5) خراج بالمخ 6) مرض الدرن

7) السكتة الدماغية Stroke 8) الالتهابات الصفاقية المختلفة Peritonitis

9) التهاب الكبيبات الكلوية 10) أمراض سرطانية مختفية

11) مرض البروسيل ( الحمى المالطية ) 12) الإحتشاء القلبي

13) الورم المخاطى بأحد الأذينين 14) الإحتشاء الرئوي المتقيح Septic Pulmonary Embolism

15) الحمى الغير معروفة السبب

الفحوص المختبرية :-Investigations

1) مزارع الدم الجرثومية على أن يتم تجميع ثلاث عينات على الأقل في اليوم الأول وقبل البدء في المعالجة بأية مضادات حيوية .

2) صورة كاملة للدم .. وتظهر عادة وجود أنيمي وزيادة في كريات الدم البيضاء

3) تزداد سرعة الترسيب في 90 % من الحالات

4) يكون البروتين التفاعلى من النوع سي ( CRP ) مرتفع

5) تحليل البول يظهر وجود كريات دم حمراء

6) يكون معامل الروماتويد أيجابي في 35 % إلى 50 % من المرضى

الفحوص التصويرية :-Imaging

1) الفحص الصدوى للقلب

· الفحص الصدوى عبر جدار الصدر TTE ) Transthoracic Echo ) وتصل درجة حساسيته في الكشف عن وجود النوابت من 60 - 70 % من الحالات .

· ولكن الفحص الصدرى عبر المرئ TEE ) Transesophajeal Echo ) تصل درجة حساسيته في هذا المجال إلى أكثر من 95 % من الحالات .

· ويساعد التصوير الصدوى أيض في دراسة حجم ووظائف البطين الأيسر

2) القسطرة القلبية : ونحتاج إليه عند الحاجة لإجراء جراحة قلبية فعن طريقه يتم تصوير الشرايين التاجية لمعرفة طبيعته .

3) الأشعة السينية للصدر والقلب : وهى تفيد في معرفة م إذ كان المريض يعانى من علامات قصور إحتقانى حاد بالقلب وإذ كانت هناك علامات على إحتشاءات رئوية .. وكذلك إذ ماكانت هناك علامات على وجود أنيورسم بالوتين ( الشريان الأورطى )

4) مخطط القلب الكهربائي : ويظهر وجود أنواع متعددة من حصار جهاز الإيصال الكهربائي للقلب وكذلك فهو يظهر أية دلائل على وجود إحتشاء قلبي .

العــلاج :-Treatment

أ) خطوط عامة :-General Measures

· أن يتم تخمين نوع الجراثيم المسببة بأسرع م يمكن وخاصة في حالات التهاب الشغاف الحادة

· أن يتم تحديد م إذ كانت المعالجة الجراحية ضرورية م ل

· أن يتم علاج أعراض قصور القلب الإحتقانى إن وجدت والإنسدادات الشريانية والظواهر المناعية مثل التهاب الكبيبات الكلوية فور حدوثه .

· أن يتم تقدير فترة العلاج بالمضادات الحيوية حسب حالة المريض والجراثيم المسببة وهى غالب م تكون بين أربعة إلى ستة أسابيع .

ب) العلاج الجراحى :-Surgical Treatment

الدواعى الأساسية :-Major Indications

1) عندم يكون هناك قصور إحتقانى حاد بالقلب ل يستجيب للعلاج الدوائي

2) عندم يكون هناك إنسدادات جوهرية بالصمامات القلبية

3) عندم يكون هناك خراج حول حلقة أحد الصمامات أو في العضلة القلبية نفسه

4) الارتجاع الأورطى الحاد وكذلك الارتجاع الميترالى الحاد عندم يكونان مصحوبين بقصور حاد في وظائف القلب .

5) عندم يحدث التهاب الشغاف إنفلاق وتهتك في الصمام الإصطناعى البديل الذي تم زرعه سابق Dehiscence Prosthetic Valve

6) عندم تستمر حالة التلوث الدموى البكتيرية رغم المعالجة بالمضادات الحيوية المتخصصة وبالجرعات المناسبة ولمدة مناسبة .

7) في حالات التهاب الشغاف الفطرية .. وهى عادة ل تستجيب للمضادات الحيوية وحده .

الدواعى النسبية :-Relative Indications

1) حدوث إنسدادات شريانية رجعية Recurrent Embolization

2) التهاب الشغاف التي تسببه البكتيري العنقودية المكورة وخاصة النوع المقاوم لمشتقات البنسلين

3) التهاب الشغاف التي تسببه البكتيري العصوية سالبة الجرام Gram Ngative Rods

4) مداومة الحمى رغم المعالجة المناسبة بالمضادات الحيوية

5) تضخم النوابت البكتيرية بالرغم من المعالجة المناسبة بالمضادات الحيوية .

العلاج الدوائي :-Drug Rx

1) لابد وأن تكون المضادات الحيوية المستخدمة من النوع القاتل للبكتيري ( Bactericidal ( .

2) تعطى جميع المضادات الحيوية إل م ندر عن طريق الحقن الوريدى م مباشرة أو ضمن المحاليل الطبية المناسبة وبتركيز كاف جد لقتل البكتيري

3) أن تستمر فترة المعالجة لمدة طويلة نسبي أى في حدود من أربعة إلى ستة أسابيع وذلك حتى يمكن القضاء على مستعمرات البكتيري في مكامنه داخل النوابت بشغاف القلب

4) في حالات البكيتري السبحية الحساسة للبنسلين :Streptococci Sensitive Penicillin مثل الفيريدانز فإنه يتم إعطاء المريض: بنسلين ج ( Penicillin G ) 4 مليون وحدة كل 6 ساعات عن طريق الوريد .

5) في حالات البكتيري السبحية المقاومة للبنسلين : Penicillin - Resistant Streptococci يتم إعطاء المريض ، بنسلين ج بمقدار 4 مليون وحدة عن الوريد كل 4 ساعات + جنتامسين ( Gentamycim ) بمقدار 1 مجم / كجم كل 8 ساعات أو فانكوميسين ( Vancomycin ) 15 مجم لكل كجم بالوريد كل 12 ساعة 0

6) في حالات البكتيري المعوية المكورة : Enterococci يتم إعطاء المريض : بنسلين ج 4 مليون إلى 5 مليون وحدة بالوريد كل 4 ساعات + جنتاميسين 1 مجم / كجم كل 8 ساعات بالوريـد أو أمبيسلين( Ampicillin ) 2 جم بالوريد كل 4 ساعات + جنتساميسين 1 مجم / كجم بالوريد كل 12 ساعة

7) في حــالات البكتيـري العنقوديـة الغيـر مصحوبـة ببدائـل إصطناعيـة داخـل القلـب : No Prosthetic Material يتم إعطاء : نافسلين ( Nafcillin) 2 جم بالوريد كل 4 ساعات أو فانكوميسين 15 مجم / كجم بالوريد كل 12 ساعة .

8) في حالات البكتيري العنقودية المصحوبة ببدائل إصطناعية داخل القلب Prosthetic Material يتم إعطاء المريض مايلى :

- نافسلين 2 جم بالوريد كل 4 ساعات + جنتاميسين 1 مجم /كجم كل 8 ساعات بالوريد

- أو فانكوميسين 15 مجم / كجم بالوريد كل 12 ساعة +جنتاميسين 1 مجم / كجم بالوريد كل 8 ساعات +ريفامبيسين ( Rifampicin ) 300 مجم عن طريق الفم كل 8 ساعات ،وذلك عندم تكون هذه البكتيري مقاومة لمشتقات البنسلين مثل عقار ميثيسلين ( Mithicillin ) ويطلق عليه MRSA

9) في حالات البكتيري من مجموعة هاسيك ( HACEK Group ) يتم أعطاء المريض: سفتريوكسون ( Caftriaxone ) 2 جم بالوريد مرة واحدة يومي .

10) في حالات بكتيري زائفة القيح الأزرق ( Pseudomonas Aeruginosa ) ويتم علاجه بإعطاء المريض م يلى : -

مشتقات البنسلين الواسعة المجال ( Extended Spectrum ) مثل عقـار ببراسيلين Pepracillin ، وكاربيناسيلين ( Carbinacillin ) عن طريق الوريد أو :

الجيل الثالث من سيفالوسبورين ( Third Generation Cephalosporin ) بالوريد

أو عقار إميبينم ) Imipenem ( بالوريد + جنتاميسين بالوريد .

التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-Prognosis

هذا المرض قاتل إذ لم يتم علاجه .. ومتوسط الوقت من ظهور علاماته إلى الوفاة حوالى ستة أشهر في حالات التهاب الشغاف تحت الحادة م في الحالات الحادة فمتوسط هذه المدة يكون حوالى أربعة أسابيع .

العوامل السلبية التي تؤثر فىالتنبؤ المستقبلى :-Adverse Prognostic Factors

1) المضاعفات التي تصيب الجهاز العصبي

2) قصور القلب الإحتقانى

3) القصور الكلوى

4) عندم يكون المرض مصحوب بمزارع دم سلبية للبكتيري

5) عندم تكون البكتيري المسببة من النوع العصوي سالب الجرام

6) عندم تكون الجراثيم المسببة لالتهاب الشغاف من نوع الفطريات

7) عندم يصيب التهاب الشغاف صمام إصطناعي بديل

8) عندم تكون حالة التهاب الشغاف مصحوبة بخراج حول حلقة أحد الصمامات أو في العضلة القلبية نفسه .

معدلات الشفاء :-Rates Of Cure

تتفاوت معدلات الشفاء بين الارتفاع الشديد في حالات التهاب الشغاف بسبب البكتيري السبحية من نوع فيريدانز حيث تكون حوالى 98 % إلى الانخفاض الشـديد في حـالات التهاب الشغـاف الفطرية Fungal Endocarditis ، حيث تكون نسبة الشفاء في حدود 1 % فقط ومابين النقيضين تكون نسبة الشفاء متباينة .

الوقاية من التهاب شغاف القلب البكتيري :-Prophylaxis Against IE

يجب على الطبيب معرفة عوامل الخطورة التي تحدده إصابة قلبية سابقة ومدى خطورة هذه العلة أو الإصابة كسبب يهيئ لحدوث التهاب الشغاف القلبي .

الإصابات القلبية ذات الخطورة العالية ( High Risk )

· صمامات القلب الإصطناعية البديلة

· تارخ مرضى سابق لحدوث التهاب شغاف القلب

· أمراض القلب الخلقية الإزرقافية المعقدة

· التحويلات الرئوية – الأورطية المستحدثة جراحي لعلاج بعض العيوب الخلقية بالقلب

Surgically Constructed Systemic - Pulmonary Shunts

الإصابات القلبية ذات الخطورة المتوسطة (Moderate Risk Lesions )

· الأمراض القلبية الخلقية الأخرى

· أمراض صمامات القلب المكتسبة

· مرض إعتلال العضلة القلبية الضخامى الساد

· مرض إنزلاق الصمام الميترالى المصحوب بارتجاع بالصمام

الإجراءات التدخلية التي تحتاج إلى وقاية ضد التهاب الشغاف :-

1) جراحات الأسنان المصحوبة بالإدماء الشديد

2) جراحات الجهاز التنفسي

3) جراحات القلب المفتوح

4) جراحات الأمعاء

5) جراحات الجهاز البولى والتناسلى

الوقاية العامة القياسية : Standard General Prophylaxis

يعطى 2 جم أموكساسيلين Amoxacillin عن طريق الفم قبل إجراء جراحة الأسنان أو الجهاز التنفسي بساعة واحدة .

في حالات جراحات الجهاز البولى والتناسلي : يعطى المريض التي :-

إمبيسلين 2 جم بالوريد +

جنتاميسين 1 مجم / كجم بالوريد وذلك قبل الجراحة بساعة واحدة

في حالات جراحات الأمعاء : يعطى المريض م يلى :-

أمبيسلين 2 جم بالوريد +

جنتاميسين 1 مجم / كجم بالوريد +

ميترونيدازول Metronidazol 500 مجم بالوريد وذلك قبل إجراء الجراحة بساعة واحدة