Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
 

الباب التاسع

 

التهاب التامور

 

Pericarditis

 

 

 

1

) التهاب التامور الحاد

Acute Pericarditis

الأسباب :-

Causes

وبائيات المرض :-.

Epidemiology

الأعراض والعلامات المرضية :

Clinical Picture

معطيات مخطط كهربائية القلب :-

ECG Findings

الفحوص والأبحاث المختبرية والتصويرية :-

Investigations

العلاج :-

Treatment

) خطوط عامة :-

General Measures

ب) التدخل الجراحى :- 

Surgical Treatment

ج) العلاج الدوائي :-

Drug Rx

التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-

Prognosis

التهاب التامور العاصر

Constrictive Pericarditis.

التهاب التامور الانسكابي العاصر

 

Effusive Constrictive Pericarditis

أسباب التهاب التامور العاصر المقيد

Causes

العلامات والأعراض المرضية

Clinical Picture

التشخيص التفريقى

DDx

البحوث والفحوص المختبرية والتصويرية

Investigations

الفحوص التصويرية

Imaging

العلاج

Treatment

أ) خطوط عامة

General Measures

ب) التدخل الجراحي

Surgisal Intervention

ج) العلاج الدوائي

Drug Rx

 

 

 

الباب التاسع

التهاب التامور

Pericarditis

ينقسم التهاب التامور إلى نوعين رئيسين هم :-

1) التهاب التامور الحاد

2) التهاب التامور المضيق ( العاصر )

1) التهاب التامور الحاد

Acute Pericarditis

ينش التهاب التامور الحاد عن التهاب جرثومى أو غير جرثومى ويستمر لعدة أيام حتى ستة أسابيع ويكون هذا الالتهاب غالب مصحوب بألم بالصدر خلف القص Retrosternal Chest Pain ووجود حفيف إحتكاكي عند الإستماع إلى قلب المريض وتغيرات نمطية بمخطط كهربائية القلب وانسكاب بتجويف التامور Effusion Pericardial

الأسباب :-Causes

1) مجهول السبب

2) التهاب فيروسي ، والفيروسات المسببة تكون عادة من الأنواع التالية :

- فيروسى كوكساكي B & A ( Coxaci A & B Virus )

- فيروس إكو ( Echo Virus )

- أدينوفيروس ( Adenovirus )

- فيروس النكاف ( Mumps )

- فيروس الإنفلونز ( Influenza )

- فيروس هيربز سمبلكس ( Herpes Simplix )

- فيروس نقص المناعة المكتسبة ( H I V )

3) الفشل الكلوي المزمن Chronic Renal Failure

4) الدرن Tuberculosis

5) مابعد الإحتشـاء القلبي ( التهاب التامور الحاد ومتلازمة درسلر )

Acute Post MI Pericarditis And Dressler’s Syndrome

6) مابعد الجراحة القلبية ( Postpericardiotomy Syndrome )

7) وجود أورام سرطانية في الرئة أو الثدى أو الورم اللمفى ( Lymphoma ) وسرطان الدم قد تنتشر بالتامور .

8) الالتهاب البكتيري وخاصة البكتيري الرئوية المكورة السبحية Str . Pneumoniae ، البكتيري العنقودية Staphylococci وبكتيري السيلان ( Neisseria ) والبكتيري غير النمطية كالميكوبلازم Mycoplasm وليجيونيل Legionella

9) التهابات فطرية وخاصة الفطر الذي يسبب داء الشبكة البطانية النسيجى ( Histoplasmosis ) وداء الفطريات الكوكسيدية ( Coccidioidomycosis ) .

10) إنفلاق جدار الأورطى Aortic Dissection

11) أمراض النسيج الضام كمرض الذئبة الحمراء والروماتويد والالتهاب الشريانى المحيطى العقدى ومرض التليف الجهازي المتطور ( Progrssive Systemic Sclerosis )

12) بعض العقاقير الطبية مثل بروكيناميد Procainamide ، فينايتوين Phenytoin ، هيدرالازين Hydralazine ، أنثراسيكلين Anthracycline وبعض المضادات الحيوية من نوع بيت لاكتام Betalactam

13) التعرض للعلاج الإشعاعي ( Radiotherapy )

14) قصور وظائف الغدة الدرقية Hypothyroidism

وبائيات المرض :-Epidemiology

1) يصيب هذا المرض واحد من كل ألف حالة دخول بالمستشفيات و 2% - 5% من كل الحالات التي أجرى له فحص تشريحى بعد الوفاه

2) يزداد حدوث هذه الحالة بعد إصابة التامور التي تصاحب عمليات القلب المفتوح Postpericardiotomy syndrome والإصابة في الحوادث المرورية ، والإحتشاء القلبي كم في متلازمة درسلر Dressler’s Syndrome

3) تبد علامات وأعراض التهاب التامور كالحمى وآلام الصدر في خلال أسبوع إلى أسبوعين من العدوى الفيروسية .. وفى حالات جراحة القلب فإن آلام الصدر غالب م تبد بعد اسبوع إلى ستة أسابيع وفى حالات أخري ربم بعد عدة أشهر وكذلك الحال في حالات إصابة التامور الأخرى كحالات الإحتشاء القلبيي والتعرض للإشعاع وحوادث المرور .

4) يصيب هذا المرض كل الأعمار تقريب ولكنه أكثر إنتشار بين صغار السن .

الأعراض والعلامات المرضية :Clinical Picture

1) آلام الصدر .. وتكون حادة خلف القص وتميل إلى الجانب الأيسر من الصدر وتنتشر في إتجاه الظهر والكتف والرقبة ومنطقة أعلى البطن ويزداد هذا الألم حدة بالإستلقاء على الظهر وبالتنفس العميق والحركة وتقل حدته بالجلوس والإنحناء إلى الأمام ووقف التنفس لحظي ويكون الألم أقل حدة وربم لايوجد في حالات التهاب التامور الدرنى والإشعاعى وكذلك النوع الناتج عن إنتشار الأورام السرطانية .

2) الحمى

3) ضيق التنفس واللهاث حتى في وقت الراحة ويزداد اللهاث عند الإستلقاء

4) الإجهاد العضلى والضعف العام

5) الدوار وماقبل الإغماء

6) عند الإستماع إلى قلب المريض فإنه يتم سماع حفيف إحتكاكى ( Friction Rub ) عالى النغمة خدشي وأحيان ذى طرقعة .... يتم سماعه في أبرز صورة على الحافة اليسرى للقص وخاصة عندم يكون المريض جالس ومنحني قليل إلى الأمام ويتكون هذا الحفيف من ثلاثة عناصر هى : العنصر الناتج عن إنقباض البطينين Systolic Component والعنصر الناتج عن إنقباض الأذينين Atrial Contraction والعنصر الناتج عن بداية إمتلاء البطينينDiastolic Filling ... وفى أحيان كثيرة ل يوفق الطبيب في الإستماع إلى هذا الحفيف الإحتكاكى وذلك لتغير وضع المريض وربم لتغير طبيعة الحفيف نفسه .. والحفيف الإحتكاكى له علاقة ضعيفة بوجود وحجم الانسكاب التامورى .. وكثير م يتم إستقباله خط على أنه لغظ إنقباضى قادم من الصمام الميترالى أو ذي الثلاث شرفات .

7) انسكاب التامور الداحس ( الساد )Cardiac Tamponade ويحدث هذا النـوع من الانسكاب في 10 إلى 15 % من حالات التهاب التامور الحاد حيث تكون كمية انسكاب السوائل داخل تجويف التامور كبيرة وتكون مصحوبة وهذ هو الأهم بارتفاع شديد في الضغط داخل التجويف التامورى High Intrapericardial Pressure بم يزيد أحيان عن الضغط الإرتخائي داخل غرف القلب وخاصة الأذين والبطين الأيمنين وهذ يؤدى بدوره إلى إندحاس الأذين الأيمن في فترة الإرتخاء البطينى وبالتالي يتأثر حجم الدم الوارد إليه وينخفض حجم الدفق القلبي وتحدث علامات الإندحاس القلبي Cardiac Tamponade وهى :

- تسارع الإيقاع الجيبى ( ST )

- هبوط ضغط الدم الشريانى

- إحتقان الأوردة الوداجية ( JVP High)

- النبض المتناقض Pulsus Paradoxicus وهو عبارة عن زيادة إنخقاض ضغط الدم الإنقباضى أثناء الشهيق عن 12 مم زئبق مقارنة به أثناء الزفير .. حيث أنه من الطبيعى أن يكون ضغط الدم الإنقباضى أثناء الشهيق أقل منه أثناء الزفير بفارق بسيط ل يتجاوز 10 مم زئبق فإذ تجاوز هذا الفارق 12 مم زئبق كان هذا دليل على إندحاس القلب ، وهناك أسباب أخرى معروفة للنبض المتناقض Paradoxical Pulse هى التهاب التامور العاصر والأزمات الربوية الشديدة .

معطيات مخطط كهربائية القلب :-ECG Findings

يكون مخطط كهربائية القلب غير طبيعى في أكثر من 90 % من حالات التهاب التامور الحاد وتنقسم هذه التغيرات في مخطط كهربائية القلب إلى ثلاث مراحل :-

) المرحلة الأولى :- First Stage وفيه يحدث ارتفاع مقعر للفلقة ST وانخفاض الفلقة PR في 80 % من الحالات في معظم الدالات ماعد الدالة aVR حيث تكون فيه الفلقة ST منخفضة مع عدم إصطحاب هذه التغيرات لتغيرات أخرى مثل التغيرات العكسية فىالفلقة ST ( Reciprocal Changes ) أو وجود موجات Q المرضية وهذ م يميز هذه التغيرات في مخطط كهربائية القلب في حالات التهاب التامور الحادة عنه في حالات الإحتشاء القلبي الحادة .

ب) المرحلة الثانية :- Second Stage وفيه تعود الفلقة ST إلى خط الأساس وتتسطح الموجة T على خط الأساس .

ج) المرحلة الثالثة :- Third Stage وفيه تنقلب موجة إستعادة الإستقطاب T لتكون سالبة في معظم الدالات في مخطط كهربائية القلب وهذه المرحلة تكون معبرة عن فترة إنقشاع التهاب التامور وهى تستغرق عدة أيام إلى عدة أسابيع .. وربم ظلت لشهور طويلة دون أن تكون دليل على إستمرار المرض .

د) المرحلة الرابعة :- Fourth Stage وفيه تعود موجة إستعادة الإستقطاب T لتكون موجبة وطبيعية وذلك بعد تمام إنقشاع الالتهاب التامورى .

وهناك علامات أخرى تظهر في مخطط كهربائية القلب تمثل دلالات واضحة على التهاب التامور والانسكاب التامورى وهى :-

1- انخفاض الفولطية في مخطط كهربائية القلب وخاصة الدالات الطرفية .

2- تفاوت الفولطية الكهربائية المنتظم Electrical Alternans وفيه تكون فولطية المركب QRS والموجة T والموجة P متفاوتة في ارتفاعه من دورة قلبية إلى أخرى ويكون هذا التفاوت منتظم .. أي يكون انخفاض فولطية المركب QRS والموجة T والموجة P موجود في دورة قلبية من كل دورتين أو من كل ثلاث دورات وهكذ

3- وجود خلل إيقاعى أذينى أو نبضات أذينية مبتسرة .

الفحوص والأبحاث المختبرية والتصويرية :-Investigations

1) ارتفاع سرعة ترسب الكريات الحمراء High ESR

2) زيادة عدد الكريات البيضاء وخاصة منه المحبب

3) ارتفاع قليل إلى متوسط في تركيز إنزيم الكرياتين فوسفوكيناز Cereatin phosphokinase - CPK وخاصة النوع القلبي MB وكذلك في بروتين تروبينين T وتروبينين I وهذ يكون دال على وجود التهاب بالعضلة القلبية .

4) إختبار درن – تيوبركلين – وكذلك مزارع الدم الجروثومية .

5) إختبارات مضادات الفيروسات في الفحوص المناعية Serology Tests

6) وظائف الغدة الدرقية Thyroid Function Test

7) فحوص مناعية لدلائل أمراض النسيج الضام مثل :-

- معامل الروماتويد Rheumatoid Factor

- أجسام مضادة للحمض النووى Antinuclear Antibodies- ANA

8) فحوص مناعية لبعض الالتهابات الفطرية

9) فحص الأشعة السينية للصدر والقلب ربم يظهر تضخم ظل القلب وإتخاذه شكل القارورة أو قربة الماء Flask Shape .. وعلى العموم فإن هذا الشكل يمكن أن يحدث في أنواع أخرى من التضخم الشامل في القلب ... وبذلك تكون الأشعة السينية غير متخصصة وغير حساسة في عملية تشخيص الانسكاب التامورى ولكنه يمكن أن تؤدى بعض الخدمات في عملية التشخيص مثل كشفه عن وجود انسكاب بلورى مصاحب أو أورام سرطانية بالرئة أو بالغدد اللمفاوية بمنطقة الحيزوم ( Mediastinum ) وكذلك عن علامات الدرن الرئوي .

10) يساعد فحص الأشعة السينية المقعطية ( C T Scan ) على معرفة حجم الانسكاب التامورى وسمك طبقة التامور الخارجية وم إذ كان هناك علامات على إندحاس القلب ، ويؤدى فحص القلب بموجات الرنين المغناطيسى MRI نفس الخدمات التي تؤديه الأشعة المقطعية ولكن ربم بدقة أكثر من جهة خواص الأنسجة والسوائل وكذلك فإن كل من الأشعة المقطعية والفحص بالرنين المغناطيسي يفيدان كثير في إستبعاد حالات الإنفلاق الأورطى Aortic Dissection

11) الفحص الصدوى للقلب وهو من أهم الفحوص التصويرية إن لم يكن أهمه على الإطلاق ومنه نتبين التي :-

- غياب الانسكاب ل يعنى عدم وجود التهاب تامورى

- له قدرة فائقة على تحديد حجم ومكان الانسكاب التامورى وم إذ كان هذا الانسكاب حر Free أو داخل حويصلات منفصلة Loculated ويمكن الإسترشاد به دائم أثناء عمليات بزل السائل التامورى Pericardiocentesis

- يمكن عن طريقه رؤية إنخماص Collapse الأذين والبطين الإيمنين في فترة الإرتخاء البطينى كعلامة على وجود إندحاس قلبي C . Tamponade

12) بزل الانسكاب التاموري Pericardiocentesis وأخذ خزعة ( عينة ) من التامور Pericardial Biopsy يفيد بزل الانسكاب التامورى في الناحية العلاجية وخاصة عند وجود الإندحاس القلبي وهو يفيد أيض من الناحية التشخيصية حيث يتم إرسال السائل المبزول إلى مختبرات الكيمياء التحليلية ، الميكروبيولوجية ، ومختبرات الأنسجة وذلك لمعرفة مكونات هذا السائل وم إذ كان يحتوى على جراثيم معينة ، أو خلاي سرطانية أو انسكاب دموى وتزيد الخزعة النسيجية المأخوذة من التامور من القدرة التشخيصية إلى درجة كبيرة حيث يتم الفحص النسيجى لهذه الخزعة في مختبرات الأنسجة .

العلاج :-Treatment

) خطوط عامة :-General Measures

1) الراحة التامة وتجنب المجهود العضلى حتى يختفى الوجع الصدرى وتعتدل درجة الحرارة .

2) مضادات الالتهاب غير الإستيروديةNonsteroidal Antiinflammatory Drugs

3) المراقبة الدقيقة والمتابعة المتكررة للمريض وتكرار التصوير الصدوى للقلب في حالة وجود كمية متوسطة أو كبيرة من الانسكاب التاموري .

4) عدم إعطاء المريض مضادات التجلط حتى ل يتعرض المريض لحدوث إندحاس القلب وإذ كان لابد من إستخدامه في حالات بعينه مثل حالات صمامات القلب الإصطناعية البديلة فإنه في هذه الحالة يفضل عقار هيبارين عن عقار الوارفرين وذلك لقصر عمره الأقريبازينى Therapeutic ½ Life بحيث يمكن التحكم فيه وفى آثاره السلبية زيادة أو إنقاص للجرعة أو حتى إيقاف كامل له إذ تبين حدوث زيادة مضطردة في حجم الانسكاب .

ب) التدخل الجراحى :-Surgical Treatment

1) بزل التامور ويتم إجراءه مسترشدين بالتصوير الصدوى عند وجود علامات انسكاب التامور الداحس للقلب وفى هذه الحالة فإن دعم الدورة الدموية للمريض بالأدوية إيجابية التنشيط لعضلة القلب Inotropic Drugs والمحاليل الوريدية قبل إجراء عملية بزل التامور تكون واجبة .

2) إجراء جراحة الشباك التامورى Pericardial Window أوإزالة التامور جراحي بإستخدام المنظار الجراحى .. ونسبة الوفيات تكون عالية في هذا النوع من الجراحات حيث تصل أحيان إلى 10 % وتعتبر هذه الجراحة هى الوسيلة العلاجية المفضلة في الحالات التي يكون فيه التنبؤ المستقبلى جيد أو يكون فيه الانسكاب التامورى من النوع الحويصلى Loculated

ج) العلاج الدوائي :- Drug Rx

1) يعطى عقار الأسبرين ( 600 ملجم بالفم كل 4 ساعات ) أو عقار إندوميثاسين Endomethacin 25 ملجم – 75 ملجم بالفم كل 6-8 ساعات لتسكين الألم ولمعالجة الالتهاب

2) ربم يحتاج المريض لعقار المورفين لتسكين الآلام الحادة الشديدة

3) تستخدم المركبات الإستيرودية Steroids مثل عقار بردنيزون Prednisone عن طرق الفم بجرعة من 40-80 مجم يومي إذ لم يتم تسكين الألم بإستخدام الإسبرين أو مضادات الالتهاب غير الإستيرودية في خلال ثمان وأربعين ساعة ويتم بدء أيقافه تنازلي بعد أسبوع من بداية الإستخدام على أن توقف نهائي في خلال ثلاثة إلى ستة أسابيع .

4) في حالات التهاب التامور المزمنة أو الرجعية فإن إستخدام العقاقير غير الإستيرودية أو الإستيرودية ( الكورتيزونية ) يتم لمدد أطول تستغرق شهور عدة على ان يكون إيقافه التنازلى تدريجي وبطيئ .. وفى بعض الحالات يتم إستخدام عقار كولشيسين Colchicine بجرعة 1 مجم عن طريق الفم يومي وبصفة دائمة وذلك يكون مفيد لمنع رجوع الالتهاب التامورى .

5) إذ كان التهاب التامور بكتيري وكانت الجراثيم المسببة من نوع المكورات السبحية أو العنقودية فإنه يلزم عمل جراحة شباك التامور وذلك حتى يمكن سحب الصديد ( القيح ) الموجود بالتجويف التامورى ويجب إعطاء المريض مضادات حيوية قوية عن طريق الوريد مـن نـوع بيت لاكتام Beta Lactam مصحوبة بعقار جنتاميسين بالوريد .

6) إذ كان الالتهاب التامورى ناشئ عن إنتشار أورام خبيثة فإن الحالة تعالج حسب م يحدث من تعقيدات ومضاعفات فمثل إذ تطور الالتهاب إلى انسكاب داحس وجب بزل التامور وإذ كان الانسكاب من النوع الرجعى فإنه يمكن إجراء بزل التامور مع حقن مواد مثيرة أو محدثة لتصلب التامور Sclerotherapy وذلك لمنع رجوع الانسكاب .. وقد تصلح جراحة شباك التامور في بعض الحالات

7) في حالات التهاب التامور الناشئ عن قصور نهائي في وظائف الكلى فإن الديلزة Hemodialysis المنتظمة والكافية تكون هى العلاج الناجح لمثل هذه الحالات .

التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-Prognosis

1) معظم حالات الانسكاب البللوري تزول ذاتي في خلال 2-6 أسابيع .

2) أهم المضاعفات هى :-

· الالتهاب التامورى الرجعى أو المزمن ويحدث في 20 % من الحالات

· الانسكاب الداحس للقلب ويحدث في 10%- 15% من الحالات

· تصلب وتكلـس التامـور المؤدى لالتهاب التامور العاصر Constrictive Pericairitis ويحدث في 5 % من الحالات

· الالتهاب الانسكابي العاصر للتامور Effusive Constrictive Paricarditis ويحدث في 5 % من الحالات

· خلل الإيقاع القلبي ويكون عادة من النوع فوق البطينى كالنبضات الأذينية المبتسرة والرجفان الأذينى .

التهاب التامور العاصر

Constrictive Pericarditis

ينش التهاب التامور العاصر بسبب وجود التهاب مزمن بالتامور يؤدى إلى تليفه ومن ثم تصلبه وتكلسه وهذ يؤدى طبع إلى تقييد إرتخاء القلب ومن ثم تتدنى قدرته الإمتلائية .. أي يؤدي إلى م يشبه القصور الإرتخائي وخاصة بالبطين الأيمن .. وينتج عن كل هذا تدن في دفق القلب وإحتقان شديد بالأوردة الوداجية والكبد وحدوث إستسقاء بطنى وأوديم بالساقين .. وتنش هذه الحالة عن حالات التهاب التامور الحادة أو الخضوع لجراحة القلب المفتوح ، والفترة الزمنية اللازمة لحدوث هذا النوع من المضاعفات تكون طويلة نسبية وتستغرق في العادة شهور عدة أو حتى عدة أعوام .

التهاب التامور الانسكابي العاصر Effusive Constrictive Pericarditis

وفيه يكون التامور سمكي وصلب ويحتوى تجويفه على كمية من السوائل تحت ضغط عال بسبب فقد التامور لمطاطيته Elesticity .. وهذ يؤدى إلى إندحاس القلب ، قبل بزل التامور وإلى التهاب التامور العاصر على المدى البعيد .

ويتم تشخيص هذه الحالات أثناء عملية البزل حيث تكون الضغوط مرتفعة في التجويف التامورى ، ويستمر ضغط الأذين الأيمن عالي بعد البزل وكذلك الضغط الوريدى المركزى .

والعلاج الأساسي هو الإزالة الكاملة للتامور Complete Pericardiotomy

أسباب التهاب التامور العاصر ( المقيد ) :-Causes

- مجهول السبب في 40 % من الحالات

- مرض الدرن في 10 % من الحالات

- التهاب التامور فيم بعد جراحة القلب المفتوح في 5 - 10 % من الحالات

- العلاج الإشعاعي في 5 % من الحالات

- مضاعفات التهاب التامور الفيروسى والبكتيرى والفطرى

- أمراض التهاب النسيج الضام كمرض الذئبة الحمراء والروماتويد

- بعض الأدوية مثل بروكيناميد ، هيدرالازين ، وميثيل سيرجيد

- وجود إنتشارات سرطانية بالتامور

- حالات القصور الكلوى النهائية

- إصابة التامور في حوادث الطرق أو بعد زرع الناظمة القلبية

العلامات والأعراض المرضية :- Clinical Picture

· ضيق التنفس والسعال في 78 % من الحالات

· إنتفاخ البطن نتيجة لحدوث إستسقاء بطنى في 68% من الحالات

· أوديم الساقين في 54 % من الحالات

· ضعف وإجهاد عام ناتج عن تدنى الدفق القلبي في 25 % من الحالات

· فقد الوزن وتدهور الشهية للطعام في غالبية المرضى

· آلام الصدر في 24 % من الحالات

· الحمى والعرق الليلى في كثير من المرضى

· ارتفاع ضغط الأوردة الوداجية مع بروز موجتى Y ; X السالبتين

· يعانى المريض عادة من تسارع إيقاعى جيبى مع بقاء ضغط الدم الشريانى طبيعي أو في الحد الأدنى للطبيعى

· تكون قمة القلب غير محسوسة عند جسه باليد

· تسمع نقرة إرتخائية صادرة من التامور Pericardial Knock وتحدث في بداية الفترة الإرتخائية مع عدم وجود أى صوت قلبي ثالث Absence Of S 3

· علامة كوسمول Kussmaul’s Sign وهى عبارة عن فشل ضغط الأوردة الوداجية فىالتدنى أثناء الشهيق .. ففى الإنسان الطبيعى ينخفض الضغط في الأوردة الوداجية أثناء الشهيق

· تضخم الكبد والطحال في أكثر من 70 % من الحالات

· وجود إستسقاء بطنى .. ويكون عادة أكثر من تورم الساقين

· النبض المتناقض Pulsus Paradoxus وهى غير شائعة كم هو الحال في الانسكاب الداحس للقلب

· الإزرقاق الطرفى Peripheral Cyanosis

· أضمحلال وضمور العضلات .Generalized Muscle Wasting

التشخيص التفريقى :-DDx

1) كل مريض يعانى من زيادة إحتقان الأوردة الوداجية والكبد وتورم ( أوديم ) الساقين والإستسقاء البطنى ل بد من أن يخضع للفحوص اللازمة لإثبات أو نفى وجود حالة التهاب التامور العاصر لديه

2) حالات إعتلال العضلة القلبية المقيد

3) حالات قصور القلب الإحتقانى المزمن المصحوب بقصور الجانب الأيمن

4) حالات تليف الكبد والفشل الكبدى المزمن

5) هبوط الجانب الأيمن للقلب نتيجة لأمراض رئوية كمرض الرئة الساد

6) مرض تضيق أو ارتجاع الصمام الثلاثى الشرفات

7)المتلازمة الكلائية ( Nephrotic Syndrome )

البحوث والفحوص المختبرية والتصويرية Investigations

تعتبر الفحوص المختبرية بصفة عامة غير متخصصة في تشخيص مثل هذه الحالات ومنه :-

- ارتفاع سرعة ترسب الكريات الحمراء

- إضطراب وظائف الكبد وخاصة تدنى مستوى الألبيومين في الدم Hypoalbuminemia

الفحوص التصويرية :-Imaging

أ) الأشعة السينية للقلب والصدر : وتظهر أن حجم القلب طبيعى ومجال الرئتين نقى ويشاهد تكلس التامور Pericardial Calcification في 40 إلى 50 % من الحالات .... وتتم ملاحظته في أحسن صورة في المنظر الجانبى للقلب وهو غالب يحيط بالأذين والبطين الأيمنين وحول الأخدود الأذين بطينى Atrioventrisular Groove وكذلك يمكن أن يكون الأذين الأيسر متضخم .

ب) الأشعة السينية المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي : CT - Scanning & MRI

وهم يظهران سماكة وتكلس التامور بصورة أفضل من الفحص الصدوى والأشعة السينية العادية وإذ زادت سماكة التامور عن 3 مم مع وجود الخواص الديناميكية المؤثرة في الدورة الدموية يكون التشخيص أكيد .

ج) التصوير الصدوى للقلب :-

1) إن التصوير الصدوى للقلب لايكون دقيق في قياس سماكة التامور أو في إستبعاد حالة الالتهاب العاصر .

2) في حالة التهاب التامور العاصر يكون البطينان صغيرين والأذينان متضخمين والتامور سميك

3) تكون حركة التامور الجداري Parietal موازية لحركة التامور الحشوى Visceral وتكون الطبقتان مفصولتين بفراغ صدوى مقداره 1 مم .. ويعتبر هذا علامة صدوية على وجود التهاب التامور العاصر .

4) وجود علامات صدوية أخرى كدليل على وجود التهاب التامور العاصر مثل :-

· تمدد الوريد الأجوف السفلى IVC والأوردة الكبدية Hepatic Veins دون تباين أثناء الشهيق والزفير

· الحركة الخلفية المفاجئة للحاجز بين البطينى في بداية فترة الإرتخاء البطينى

· يكون الجدار الخلفى للبطين الأيسر مسطح

· ينفتح الصمام الرئوي بشكل مبكر

· يزداد التفاوت في صورة الدوبلر الموضحة لسرعة تدفق الدم عبر الصمام الميترالى في فترة الإرتخاء مقارنة بطوري التنفس فتقل سرعة التدفق بنسبة أكبر من 25 % أثناء الشهيق Inspiration مقارنة بسرعة التدفق عبر الصمام الميترالى أثناء الزفير Expiration ، وهذه الظاهرة تكون مماثلة لظاهرة النبض المتناقض في الفحص الإكلينيكى .

د) تخطيط كهربائية القلب :

تكون التغيرات في مخطط القلب الكهربائي غير متخصصة في غالب الأحوال ولكن وجود بعض التغيرات النوعية تعتبر مؤشر على وجود حالة التهاب التامور العاصر ( المقيد ) ومنه :-

1) انخفاض فولطية المركب QRS

2) الموجة P المشقوقة( Bifid P Wave ) الناتجة عن تضخم الأذين الأيسر

3) التغيرات غير المتخصصة في الفلقة ST والموجة T

4) وجود رجفان أذينى أو رفرفة أذينية

ه ) القسطرة القلبية :-

تتناقص أهمية القسطرة القلبية في تشخيص حالات التهاب التامور العاصر نظر لوجود وسائل أخرى غير تداخلية Noninvasive مثل الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي والتصوير الصدوي ومن أهم العلامات في القسطرة القلبية م يلى :-

1) ارتفاع وتساوى الضغوط في كل من الأذين والبطين الأيمنين أثناء الإرتخاء والشعيرات الدموية الرئوية .

2) بروز موجتى Y ; X السالبتين في المنحنى البيانى لضغوط الأذين الأيمن وفى المنحنى البيانى لضغط الشعيرات الدموية الرئوية Pulmonary Capillery Wedge Pressura محدثة شكل W أو M

3) بروز علامة الإمتلاء السريع لكل البطينين الأيمن والأيسر في بداية الإرتخاء في شكل علامة الجذر التربيعى .

4) عدم وجود علامة على انخفاض الضغط داخل الأذين الأيمن أثناء الشهيق

5) يكون الضغط في نهاية إرتخاء البطين الأيمن أعلى من ثلث الضغط الإنقباضى لنفس البطين

العلاج :-Treatment

أ) خطوط عامة :-General Measures

يعتبر تفاقم الأعراض المرضية علامة مهمة على اهمية التصوير بإستخدام الأشعة المقطعية أو بإستخدام الرنين المغناطيسي .. وتعتبر القطسرة القلبية الوسيلة الأكيدة لمشاهدة التغيرات الفسيولوجية لهذ المرض ومن ثم إثبات وجوده بشكل قاطع .. وعند التيقن من التشخيص فإن العلاج الجذرى يكون هو إزالة التامور جراحي Pericardiotomy

ب) التدخل الجراحى :-Surgisal Intervention

· تعتبر إزالة التامور جراحي العلاج الأكيد لالتهاب التامور العاصر ونسبة من يبقون أحياء بعد خمس سنوات من الجراحة تصل إلى 80% .

· تصبح الجراحة ضرورية إذ زاد ضيق التنفس ليصبح المريض متأثر بأى مجهود بدنى ولو كان قليل بحيث يكون ضيق التنفس في درجته الثانية أو الثالثة Class II And III Dyspnea

· تكون الوفاة أثناء الجراحة في حدود 10 % من الحالات .

· تقلل العوامل الآتية من فرص الحياة بعد الجراحة :-

أ‌) ضيق التنفس من الدرجة الرابعة NYHA Class IV

ب‌) تدنى القدرة الانقباضية للبطين الأيسر

ت‌) تاريخ مرضى لأورام سرطانية

ث‌) وجود قصور في وظائف الكلى

ج‌) عمليات جراحية سابقة للتامور

ح‌) التكلس الشديد بغشاء التامور

ج) العلاج الدوائي :-Drug Rx

· إذ كانت الأعراض بسيطة فإنه يمكن علاجه بتحديد كمية ملح الطعام لتكون في حدود 2 جم يومي فقط وكذلك بإستخدام المدرات البولية .

· يجب عدم إعطاء الأدوية التي تحدث تدني في تواتر الإيقاع القلبي وذلك لأنه تؤدى إلى تدهور ديناميكية الدورة الدموية .