Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
 

الباب التاسع

 

التهاب التامور

 

Pericarditis

 

 

 

1

) التهاب التامور الحاد

Acute Pericarditis

الأسباب :-

Causes

وبائيات المرض :-.

Epidemiology

الأعراض والعلامات المرضية :

Clinical Picture

معطيات مخطط كهربائية القلب :-

ECG Findings

الفحوص والأبحاث المختبرية والتصويرية :-

Investigations

العلاج :-

Treatment

) خطوط عامة :-

General Measures

ب) التدخل الجراحى :- 

Surgical Treatment

ج) العلاج الدوائي :-

Drug Rx

التنبؤ المستقبلى ومسار المرض :-

Prognosis

التهاب التامور العاصر

Constrictive Pericarditis.

التهاب التامور الانسكابي العاصر

 

Effusive Constrictive Pericarditis

أسباب التهاب التامور العاصر المقيد

Causes

العلامات والأعراض المرضية

Clinical Picture

التشخيص التفريقى

DDx

البحوث والفحوص المختبرية والتصويرية

Investigations

الفحوص التصويرية

Imaging

العلاج

Treatment

أ) خطوط عامة

General Measures

ب) التدخل الجراحي

Surgisal Intervention

ج) العلاج الدوائي

Drug Rx

 

 

 

الباب التاسع

التهاب التامور

Pericarditis

ينقسم التهاب التامور إلى نوعين رئيسين هم :-

1) التهاب التامور الحاد

2) التهاب التامور المضيق ( العاصر )

التهاب التامور العاصر

Constrictive Pericarditis

ينش التهاب التامور العاصر بسبب وجود التهاب مزمن بالتامور يؤدى إلى تليفه ومن ثم تصلبه وتكلسه وهذ يؤدى طبع إلى تقييد إرتخاء القلب ومن ثم تتدنى قدرته الإمتلائية .. أي يؤدي إلى م يشبه القصور الإرتخائي وخاصة بالبطين الأيمن .. وينتج عن كل هذا تدن في دفق القلب وإحتقان شديد بالأوردة الوداجية والكبد وحدوث إستسقاء بطنى وأوديم بالساقين .. وتنش هذه الحالة عن حالات التهاب التامور الحادة أو الخضوع لجراحة القلب المفتوح ، والفترة الزمنية اللازمة لحدوث هذا النوع من المضاعفات تكون طويلة نسبية وتستغرق في العادة شهور عدة أو حتى عدة أعوام .

التهاب التامور الانسكابي العاصر Effusive Constrictive Pericarditis

وفيه يكون التامور سمكي وصلب ويحتوى تجويفه على كمية من السوائل تحت ضغط عال بسبب فقد التامور لمطاطيته Elesticity .. وهذ يؤدى إلى إندحاس القلب ، قبل بزل التامور وإلى التهاب التامور العاصر على المدى البعيد .

ويتم تشخيص هذه الحالات أثناء عملية البزل حيث تكون الضغوط مرتفعة في التجويف التامورى ، ويستمر ضغط الأذين الأيمن عالي بعد البزل وكذلك الضغط الوريدى المركزى .

والعلاج الأساسي هو الإزالة الكاملة للتامور Complete Pericardiotomy

أسباب التهاب التامور العاصر ( المقيد ) :-Causes

- مجهول السبب في 40 % من الحالات

- مرض الدرن في 10 % من الحالات

- التهاب التامور فيم بعد جراحة القلب المفتوح في 5 - 10 % من الحالات

- العلاج الإشعاعي في 5 % من الحالات

- مضاعفات التهاب التامور الفيروسى والبكتيرى والفطرى

- أمراض التهاب النسيج الضام كمرض الذئبة الحمراء والروماتويد

- بعض الأدوية مثل بروكيناميد ، هيدرالازين ، وميثيل سيرجيد

- وجود إنتشارات سرطانية بالتامور

- حالات القصور الكلوى النهائية

- إصابة التامور في حوادث الطرق أو بعد زرع الناظمة القلبية

العلامات والأعراض المرضية :- Clinical Picture

· ضيق التنفس والسعال في 78 % من الحالات

· إنتفاخ البطن نتيجة لحدوث إستسقاء بطنى في 68% من الحالات

· أوديم الساقين في 54 % من الحالات

· ضعف وإجهاد عام ناتج عن تدنى الدفق القلبي في 25 % من الحالات

· فقد الوزن وتدهور الشهية للطعام في غالبية المرضى

· آلام الصدر في 24 % من الحالات

· الحمى والعرق الليلى في كثير من المرضى

· ارتفاع ضغط الأوردة الوداجية مع بروز موجتى Y ; X السالبتين

· يعانى المريض عادة من تسارع إيقاعى جيبى مع بقاء ضغط الدم الشريانى طبيعي أو في الحد الأدنى للطبيعى

· تكون قمة القلب غير محسوسة عند جسه باليد

· تسمع نقرة إرتخائية صادرة من التامور Pericardial Knock وتحدث في بداية الفترة الإرتخائية مع عدم وجود أى صوت قلبي ثالث Absence Of S 3

· علامة كوسمول Kussmaul’s Sign وهى عبارة عن فشل ضغط الأوردة الوداجية فىالتدنى أثناء الشهيق .. ففى الإنسان الطبيعى ينخفض الضغط في الأوردة الوداجية أثناء الشهيق

· تضخم الكبد والطحال في أكثر من 70 % من الحالات

· وجود إستسقاء بطنى .. ويكون عادة أكثر من تورم الساقين

· النبض المتناقض Pulsus Paradoxus وهى غير شائعة كم هو الحال في الانسكاب الداحس للقلب

· الإزرقاق الطرفى Peripheral Cyanosis

· أضمحلال وضمور العضلات .Generalized Muscle Wasting

التشخيص التفريقى :-DDx

1) كل مريض يعانى من زيادة إحتقان الأوردة الوداجية والكبد وتورم ( أوديم ) الساقين والإستسقاء البطنى ل بد من أن يخضع للفحوص اللازمة لإثبات أو نفى وجود حالة التهاب التامور العاصر لديه

2) حالات إعتلال العضلة القلبية المقيد

3) حالات قصور القلب الإحتقانى المزمن المصحوب بقصور الجانب الأيمن

4) حالات تليف الكبد والفشل الكبدى المزمن

5) هبوط الجانب الأيمن للقلب نتيجة لأمراض رئوية كمرض الرئة الساد

6) مرض تضيق أو ارتجاع الصمام الثلاثى الشرفات

7)المتلازمة الكلائية ( Nephrotic Syndrome )

البحوث والفحوص المختبرية والتصويرية Investigations

تعتبر الفحوص المختبرية بصفة عامة غير متخصصة في تشخيص مثل هذه الحالات ومنه :-

- ارتفاع سرعة ترسب الكريات الحمراء

- إضطراب وظائف الكبد وخاصة تدنى مستوى الألبيومين في الدم Hypoalbuminemia

الفحوص التصويرية :-Imaging

أ) الأشعة السينية للقلب والصدر : وتظهر أن حجم القلب طبيعى ومجال الرئتين نقى ويشاهد تكلس التامور Pericardial Calcification في 40 إلى 50 % من الحالات .... وتتم ملاحظته في أحسن صورة في المنظر الجانبى للقلب وهو غالب يحيط بالأذين والبطين الأيمنين وحول الأخدود الأذين بطينى Atrioventrisular Groove وكذلك يمكن أن يكون الأذين الأيسر متضخم .

ب) الأشعة السينية المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي : CT - Scanning & MRI

وهم يظهران سماكة وتكلس التامور بصورة أفضل من الفحص الصدوى والأشعة السينية العادية وإذ زادت سماكة التامور عن 3 مم مع وجود الخواص الديناميكية المؤثرة في الدورة الدموية يكون التشخيص أكيد .

ج) التصوير الصدوى للقلب :-

1) إن التصوير الصدوى للقلب لايكون دقيق في قياس سماكة التامور أو في إستبعاد حالة الالتهاب العاصر .

2) في حالة التهاب التامور العاصر يكون البطينان صغيرين والأذينان متضخمين والتامور سميك

3) تكون حركة التامور الجداري Parietal موازية لحركة التامور الحشوى Visceral وتكون الطبقتان مفصولتين بفراغ صدوى مقداره 1 مم .. ويعتبر هذا علامة صدوية على وجود التهاب التامور العاصر .

4) وجود علامات صدوية أخرى كدليل على وجود التهاب التامور العاصر مثل :-

· تمدد الوريد الأجوف السفلى IVC والأوردة الكبدية Hepatic Veins دون تباين أثناء الشهيق والزفير

· الحركة الخلفية المفاجئة للحاجز بين البطينى في بداية فترة الإرتخاء البطينى

· يكون الجدار الخلفى للبطين الأيسر مسطح

· ينفتح الصمام الرئوي بشكل مبكر

· يزداد التفاوت في صورة الدوبلر الموضحة لسرعة تدفق الدم عبر الصمام الميترالى في فترة الإرتخاء مقارنة بطوري التنفس فتقل سرعة التدفق بنسبة أكبر من 25 % أثناء الشهيق Inspiration مقارنة بسرعة التدفق عبر الصمام الميترالى أثناء الزفير Expiration ، وهذه الظاهرة تكون مماثلة لظاهرة النبض المتناقض في الفحص الإكلينيكى .

د) تخطيط كهربائية القلب :

تكون التغيرات في مخطط القلب الكهربائي غير متخصصة في غالب الأحوال ولكن وجود بعض التغيرات النوعية تعتبر مؤشر على وجود حالة التهاب التامور العاصر ( المقيد ) ومنه :-

1) انخفاض فولطية المركب QRS

2) الموجة P المشقوقة( Bifid P Wave ) الناتجة عن تضخم الأذين الأيسر

3) التغيرات غير المتخصصة في الفلقة ST والموجة T

4) وجود رجفان أذينى أو رفرفة أذينية

ه ) القسطرة القلبية :-

تتناقص أهمية القسطرة القلبية في تشخيص حالات التهاب التامور العاصر نظر لوجود وسائل أخرى غير تداخلية Noninvasive مثل الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي والتصوير الصدوي ومن أهم العلامات في القسطرة القلبية م يلى :-

1) ارتفاع وتساوى الضغوط في كل من الأذين والبطين الأيمنين أثناء الإرتخاء والشعيرات الدموية الرئوية .

2) بروز موجتى Y ; X السالبتين في المنحنى البيانى لضغوط الأذين الأيمن وفى المنحنى البيانى لضغط الشعيرات الدموية الرئوية Pulmonary Capillery Wedge Pressura محدثة شكل W أو M

3) بروز علامة الإمتلاء السريع لكل البطينين الأيمن والأيسر في بداية الإرتخاء في شكل علامة الجذر التربيعى .

4) عدم وجود علامة على انخفاض الضغط داخل الأذين الأيمن أثناء الشهيق

5) يكون الضغط في نهاية إرتخاء البطين الأيمن أعلى من ثلث الضغط الإنقباضى لنفس البطين

العلاج :-Treatment

أ) خطوط عامة :-General Measures

يعتبر تفاقم الأعراض المرضية علامة مهمة على اهمية التصوير بإستخدام الأشعة المقطعية أو بإستخدام الرنين المغناطيسي .. وتعتبر القطسرة القلبية الوسيلة الأكيدة لمشاهدة التغيرات الفسيولوجية لهذ المرض ومن ثم إثبات وجوده بشكل قاطع .. وعند التيقن من التشخيص فإن العلاج الجذرى يكون هو إزالة التامور جراحي Pericardiotomy

ب) التدخل الجراحى :-Surgisal Intervention

· تعتبر إزالة التامور جراحي العلاج الأكيد لالتهاب التامور العاصر ونسبة من يبقون أحياء بعد خمس سنوات من الجراحة تصل إلى 80% .

· تصبح الجراحة ضرورية إذ زاد ضيق التنفس ليصبح المريض متأثر بأى مجهود بدنى ولو كان قليل بحيث يكون ضيق التنفس في درجته الثانية أو الثالثة Class II And III Dyspnea

· تكون الوفاة أثناء الجراحة في حدود 10 % من الحالات .

· تقلل العوامل الآتية من فرص الحياة بعد الجراحة :-

أ‌) ضيق التنفس من الدرجة الرابعة NYHA Class IV

ب‌) تدنى القدرة الانقباضية للبطين الأيسر

ت‌) تاريخ مرضى لأورام سرطانية

ث‌) وجود قصور في وظائف الكلى

ج‌) عمليات جراحية سابقة للتامور

ح‌) التكلس الشديد بغشاء التامور

ج) العلاج الدوائي :-Drug Rx

· إذ كانت الأعراض بسيطة فإنه يمكن علاجه بتحديد كمية ملح الطعام لتكون في حدود 2 جم يومي فقط وكذلك بإستخدام المدرات البولية .

· يجب عدم إعطاء الأدوية التي تحدث تدني في تواتر الإيقاع القلبي وذلك لأنه تؤدى إلى تدهور ديناميكية الدورة الدموية .