Make your own free website on Tripod.com

الباب العاشر: ارتفاع ضغط الدم الشرياني

Arterial Hypertension

 

 

   
 

أهداف العلاج : Treatment Goals

 

الهدف الرئيسى للعلاج هو خفض ضغط الدم الشريانى ليكون أقل من 140مم / زئبق للضغط الانقباضى و 90 مم / زئبق للارتخائى ومنع م يمكن منعه من مضاعفات لهذ المرض على أجهزة الجسم المختلفة مع تفادى الكثير من الأعراض الجانبية التي تسببه بعض الأدوية . وهناك أهداف أخرى للعلاج مرتبطة بوجود بعض الأمراض فمثل :

* إذ كان المريض يعانى من قصور مزمن بوظائف الكلى فإنه من المستحب أن يكون مستوى الضغط الإنقباضى أقل من 125 مم/زئبق والارتخائى أقل من 75 مم/زئبق .

* في المرضى المسنين الذين لديهم ارتفاع منعزل ( مفرد ) في الضغط الإنقباضى Isolated Systolic HPT فإن الهدف يكون في خفض الضغط الانقباضى ليكون أقل من 160 مم / زئبق ول ضرورة لخفضه أكثر من ذلك .

 

العقاقير المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم : Antihypertensive Drugs

 

الدواء المثالى لخفض ضغط الدم المرتفع ل بد وأن تتوفر فيه الشروط الآتية :

1) يستحب أن يكون الدواء مفرد Monotherapy ومؤثر بدرجة كافية أو بالتآزر مع دواء آخر .

2) أن يتم خفض ضغط الدم المرتفع بطريقة فسيولوجية أى أن تكون السيطرة على ضغط الدم بهذا الدواء مصحوبة بخفض ملموس في مضاعفات المرض ونسبة الوفيات الناتجة عنه .

3) أن يكون الدواء خالي من الآثار الجانبية والآثار السمية على المدى القريب والبعيد .

4) أن يكون الدواء طويل المفعول Long Acting بحيث يتم تناول جرعة واحدة يومي وبالتالي يتحسن مستوى إلتزام المريض بتعاطى الدواء .

5) أن يكون سعر الدواء في متناول إمكانيات المريض .

6) أن يكون الدواء مناسب لحالة المريض العامة وللأمراض المصاحبة .

ولعله في إكتشاف مجموعات دوائية جديدة ومتعددة م يتيح الفرصة أمام الأطباء لحسن اختيار الدواء المناسب والقريب من المثالية .

 

فكرة العلاج المتدرج - ماله وم عليه :

 

بدأت فكرة العلاج المتدرج (Stepped Care) لارتفاع ضغط الدم في السبعينات واستمرت إلى ثمانينات القرن الماضى (القرن العشرين) وأظهرت الأبحاث العلمية المنشورة نتائج طيبة لهذه الطريقة من حيث التزام المريض ومن حيث نسبة خفض مضاعفات المرض ونسبة الوفيات الناشئة عن هذه المضاعفات ونظر لاكتشاف مجموعات دوائية جديدة وفعالة كمضادات الكالسيوم Calcium Channel Blockers ومضادات الإنزيم المحـول للأنجيوتنسين ACE. Is.. ومضـادات مستقبـلات الأنجيوتنسيـن Angiotensin Receptor Blockers - ARBs يرى بعض الأطباء والخبراء أن هذا العلاج المتدرج ل يكون مناسب في بعض المرضى الذين تكون لديهم حالات مرضية اخرى ل تتناسب مع هذه الاختيارات البسيطة والمتدرجة .. ويكون احتياجه إلى نوع محدد من المجموعات المختلفة وخاصة منه المجوعات الجديدة أكثر أمان وأعظم فائدة .. وهذه النوعية من الأدوية الحديثة جعلت في إمكان الأطباء أيض إحلال دواء منه محل دواء من الأدوية التي ثبت عدم جدواه في مريض بعينه بدل البناء والإضافة إلى هذا الدواء الذى ثبتت عدم فاعليته وربم أيض خطورته ، ولقد ثبت أيض أن هناك إرتباط بين بعض الأدوية القديمة نسبي كمضادات مستقبلات البيت الأددرينالية (Betablockers) ومدرات البول Diuretics وبعض الاختلالات الأيضية كارتفاع معدل دهون الدم البروتينية ونقص الحساسية للإنسولين وبالتالي ارتفاع معدل السكر في الدم .

هذا ويجب أل ننتقص من حق هاتين المجموعتين الدوائيتين ( مضادات بيت الأدرينالية ) ومدرات البول من مجموعة ثيازايد Thiazide .. كونهم ساعد بم ل يدع مجال للشك في علاج الكثير من حالات ارتفاع ضغط الدم بطريقة مؤثرة وفعالة .. وكذلك فإن مضادات البيت والمدرات البولية أثبت علو قدرهم في منع الكثير من المضاعفات المرضية وفى خفض نسبة الوفيات بشكل جوهرى على مدار العقود الأخيرة من القرن المنصرم .

 

عملية الاخيتار الأولى للأدوية المناسبة : Drug Choice

 

وتخضع هذه العملية لعوامل عدة أهمها كم أسلفت هو :

1) المرحلة العمرية للمريض ، فالمريض الذى ل يزال في مرحلة الشباب والعمر المتوسط يستجيب بطريقة جيدة لمضادات مستقبلات بيت ومضادات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين .. م في المرضى المتقدمين في العمر فهم يستفيدون أكثر من مضادات الكالسيوم الممتدة المفعول كمجموعة داى هيدروبيردين (Dihydropyridines) وكذلك فهم يستفيدون أيض من مدرات البول وخاصة مجموعة الثيازيد (Hydrochlorothiazides) .

2) المجموعة الإثنية .. ففى حين تكون مضادات مستقبلات بيت ومضادات الإنزيم المحول للأنجيوتسين (ACE.Is) جيدة لخفض ضغط الدم المرتفع لدى المرضى البيض .. يكون تأثيره ضعيف في حالات المرضى السود .. وفى الوقت ذاته تكون مدرات البول ومضادات الكالسيوم مؤثرة جد في ضغط الدم المرتفع لدى المرضى السود .

3) ليست كل الأدوية مسموح به في النساء الحوامل ، بل ويعتبر بعضه خطير وذ أثر إتلافى على الجنين وخاصة في المراحل الأولى للحمل كالأدوية المضادة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين . (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) في حين أن دواء قديم مثل ألف ميثيل دوب (Alpha-Methyle -Dopa) يكون أكثر أمان ومناسب للنساء الحوامل اللاتى يعانين من ضغط دم مرتفع

4) يعتبر سعر الدواء عامل رئيسي في عملية الإختيار الأولى .

5) تلعب خبرة الطبيب وحسن إدراكه دور رئيسي في عملية الإختيار الأولى .

6) وتؤثر أيض الأعراض الجانبية المعروفة للأدوية على الاخيتار الأولى للعلاج .

7) وعموم فإن أكثر الأدوية شيوع و التي تعتبر أدوية الخط الأول لعلاج ضغط الدم المرتفع هى :

· مضادات مستقبلات بيت الأدرينالية (Betablockers)

· المدرات البولية (Diuretics) وخاصة مجموعة الثيازيد

نظر لم هو معروف عنه من الفعالية والأمان النسبى النابع من طول التجربة .

· مضادات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE.Is)

· مضادات الكالسيوم ممتدة المفعول (Long Acting Calcium Blockers) .

· مضادات مستقبلات أنجيوتنسين (Angiotensin - Type 1 - Receptor Blokers)

8) يجب أن توضع الأمراض المصاحبة في الصورة إيجاب وسلب عند الإختيار الأولى لأدوية علاج ضغط الدم المرتفع والجدول رقم 10-3 يوضح هذا :

 

الجدول رقم 10-3

الحالة المرضية المصاحبة

الأودية المناسبة

1) حالات قصور القلب الإحتقانى

* مضادات الانزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE.Is) ومدرات البول .

2) حالات مرض السكرى

* مضادات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين .

3) حالات الإحتشاء القلبي

* مضادات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات مستقبلات بيت الأدرينالية .

4) حالات الذبحة الصدرية

* مضادات مستقبلات بيت الأدرينالية ، ومضادات الكالسيوم الممتدة المفعول و التي لاتتسبب في زيادة عكسية في نبضات القلب .

5) مرض تصلب الشرايين الطرفية

* مضادات الكالسيوم الممتدة المفعول .

6) مرض الربو الشعبى أوداء الرئة الساد المزمن Bronchial asthma and COPD

* مضادات الكالسيوم الممتدة المفعول ومضادات الانزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين

7) حالات تضخم البروستاتا

* مضادات مستقبلات ألف الأدرينالية .

8) حالات الصداع النصفى

* مضادات مستقبلات بيت الأدرينالية

9) حالات الحمل

· ألف ميثيل دوب

· مضادات مستقبلات بيت

· مضادات الكالسيوم

   

 

 

علاج مرض ارتفاع ضغط الدم الشريانى

أ- العلاج غير الدوائي

ب- العلاج الدوائي

أهداف العلاج

العقاقير المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم

فكرة العلاج المتدرج - ماله وما عليه

عملية الاختيار الأولى للأدوية المناسب