Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
     
 

الباب الحادى عشرة

 

أمراض الشرايين التاجية

CORONARY ARTERY DISEASE ( CAD )

 

   
 

الذبحة الصدرية المستقرة

CHRONIC STABLE ANGINA

ترجع أعراض هذا المرض إلى نقص في إيصال الأوكسجين ومواد التغذية الأخرى لجزء من العضلة القلبية بسبب تضيق شريان تاجي أو أكثر دون حدوث أى تغير يذكر في خواص وأوصاف الآلام الصدرية على مدار الشهرين السابقين .

الذبحة الصدرية النمطية Typical Angina

يشـعر المـريض بألم حاد وضاغط Compressing أو عاصر Squeezing أو قاطع Cutting خلف القص Retrosternal أو في المنطقة الأمام قلبية Precordial يستمر لدقائق قليلة ( من 1-10 دقائق ) وسرعان ماينتشر هذا الألم الحاد في الناحية اليسرى للصدر والرقبة والفك الأسفل والكتف والذراع اليسرى وخاصة جهته الداخلية حتى الأصبع الصغير Ulnar Side ويمكن أن ينشر هذا الألم أيض في منطقة الشرسوف أو الظهر ، ويبد الألم غالب نتيجة لمجهود بدنى أو توتر عاطفى وتخف حدته فور الإسترخاء أو بإستخدام أقراص ثلاثى نيترات الجلسرين تحت اللسان ( SL - Nitrates ) ، ويكون الألم مصحوب عادة بصعوبة التنفس والتعرق البسيط، وقد يظهر هذا الألـم في شكل حرقان أو في صورة لايمكن وصفه بسهولة Chest Discomfort ،والعوامل المساعدة لحدوث آلام الذبحة الصدرية هى :-

- فقر الدم - التدخين

- الوجبات الثقيلة - الجو البارد

- زيادة نشاط الغدة الدرقية Hyperthyroidism

- الالتهابات الجرثومية Infections

- عدم السيطرة على مرض ارتفاع ضغط الدم الشريانى

الذبحة الصدرية غير النمطية Atypical Chest Pain

تحدث أحيان في صورة صعوبة شديدة في التنفس Dyspnea وهبوط مفاجئ في القدرة البدنية أو إجهاد عام Fatigue بحيث تحدث هذه الأعرض عند القيام بمجهود عضلى وتختفى بعد الإسترخاء أو بإستخدام أقراص ثلاثى نيترات الجلسرين (TNG) ، وتسمى هذه الحالة بمكافئ الذبحة الصدرية Angina Equivalent

الأسباب : Causes

1- تصلب وتضيق الشرايين التاجية Coronary Atherosclerosis

2- تقلص أحد الشرايين التاجية Coronary Spasm الراجع إلى قصور وظائف الطبقة البطانية للشريان Endothelial Dysfunction

3- التضيق أو الارتجاع الشديد بالصمام الأورطى

4- الإعتلال الضخامى للعضلة القلبية

5- الارتفاع الأولى في ضغط الشريان الرئوي ( PPH )

6- الارتفاع الحاد في ضغط الدم الشريانى

7- الهبوط الحاد في ضغط الدم الشريانى

8- مرض فقر الدم الحاد

9- بعض أمراض الشرايين التاجية الأخري مثل :

- العيوب الخلقية للشرايين التاجية Congenital Coronary Anomalies

- إنفلاق جدار الشريان التاجى Coronary Dissection

- الإنصمام المنتقل بالشريان التاجى Coronary Embolism

- التسمم بغاز أول أكسيد الكربون CO Toxicity

10- الالتهابات الشريانية Arteritis و التي تشمل الشرايين التاجية مثل :

- مرض كواساكى Kawasaki Disease

- مرض تاكاياسو Takayasu’s Disease

- مرض التهاب الشرايين العقدى المتعدد Polyartiritis Nodosa

- مرض الزهري Syphilis

- مرض برجر Berger’s Disease

- التهاب الشرايين ذ الخلاي العملاقة Giant Cell Arteritis

وبائيات المرض : Epidemiology

ينشر هذا المرض في حوالى 1% من الأمريكيين ، وإنن نتصور أن نسبة إنتشاره في منطقتن تكاد تكون مشابهة لهذه النسبة . وهو يصيب عادة متوسطى الأعمار والمسنين ، ويصيب الرجال بنسبة أعلى من النساء قبل سن إنقطاع الطمث عند النساء وتكاد نسبة إنتشاره تتساوى في الجنسين بعد هذا السن .

عوامل الخطورة لمرض الشرايين التاجية

تمت مناقشته بالتفصيل في الصفحات السابقة

التشخيص التفريقى : DDx

· إحتشاء العضلة القلبية الحاد

· فقر الدم الحاد

· إنفلاق جدار الشريان الأورطى

· المغص المراري Biliary Colic

· التهابات النهايات الغضروفية للأضلع Costochondoritis

· مرض المرئ الارتجاعى (GERD )

· تقلص المرئ Esophageal Spasm

· التهابات المعدة Gastritis

· التهاب البنكرياس Pancreatitis

· الهلع المرضى Panic Disorder

· التهابات التامور

· الإسترواح الرئوي Pneumothorax

· إنصمام الشريان الرئوي

· ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

· التهابات الكتف اليسرى

· إعتلال الجذور العصبية بمنطقة الرقبة Radiculopathy

الفحوص المختبرية : Investigations

يجب أن تشمل التي :-

1- صورة كاملة للدم (CBC )

2- تركيز السكر في الدم أثناء الصيام ( FBS ) وكذلك مستوى الهيموجلوبين من النوع A1c الدال على تشبع هيموجلوبين الدم بالسكر

3- تركيز الدهون البروتينيــة في الـدم أثنـاء الصيـام لمدة تزيد على إثنتى عشر ساعة Fasting Lipid Profile وتشمل الكوليستيرول الجمعى Total Cholesterol والكوليستيرول متدنى الكثافة LDL-C والكوليستيرول عالى الكثافة HDL - C والجلسريدات الثلاثية Triglycerides

4- تخطيط كهربائية القلبأثناء الراحة وبعد المجهود Exercise Stress ECG .

5- فحص إنزيمات القلب وخاصة إذ كانت نوبة الألم طويلة مثل كرياتنين فوسفوكيناز CPK وخاصة النوع MB - CK الخاص بالعضلة القلبية وتروبونين I وتروبونين T ( Troponin I &T ) وميوجلوبين Myoglobin

الفحوص التصويرية :-Imaging Studies

1- تصوير القلب بالنظائر المشعة بعد المجهود Exercise Radionuclide Scintigraphy والتصوير الصدوى بعد المجهود Stress Echocardiography وهذه الأنواع من الفحوص التصويرية تكون مفيدة في حالات منه :-

- الحصار الكامل للضفيرة اليسرى LBBB

- متلازمة وولف – باركنسون – هوايت WPW S

- تضخم البطين الأيسر LVH

- تناول عقار ديجوكسين Digoxin Rx

2- تصوير الشرايين بإستخدام القسطرة الشريانية Coronary Angiography يتم بحقن صبغة شريانية آمنة Contrast Media داخل الشرايين التاجيـة حتـى يمكـن معرفـة أماكـن التضيـق الشريانـى وهى تفيد في التخطيط لنوع العلاج ومـدى حاجة المريـض للعـلاج عـن طريــق القسطـرة التداخلية Percutaneous Coronary Intervention - PCI أو عـن طريـق الجراحـة Coronary Artery By Pass Graft ( CABG ) ويكون تصوير الشرايين التاجية بإستخدام القسطرة مفيد ومهم في الحالات التي تمنعه بعض الإعاقات البدنية عن القيام بالمجهود البدنى اثناء تخطيط القلب أو تصويره مع المجهود

3- الأشعة السينية للصدر والقلب :-

تظهر علامات قصور القلب الإحتقانى وعلامات أمراض الصمامات القلبية المختلفة وأمراض التامور والأنيورسم الأورطية وكذلك إنفلاق جدار الشريان الأورطى

4- التصوير الصدوى للقلب :-

يساعد التصوير الصدوى للقلب في الكشف عن وجود أسباب أخرى للذبحة الصدرية مثل تضيق وارتجاع الصمام الأورطى والإعتلال الضخامى للعضلة القلبية

العلاج :-Treatment

أ) الخطوط العامة General Measures

1- يجب علاج الأمراض المصاحبة و التي يكون له صلة بزيادة حدة المرض مثل مرض فقر الدم مثل

2- يتم الإستقصاء عن عوامل الخطورة المسببة لمرض تصلب الشرايين التاجية وعلاجه بدقة وذلك بالتعاون الصادق من جانب المريض

3- يتم اللجوء لتصوير الشرايين التاجية عن طريق القسطرة في كثير من الحالات لنتبين التشخيص التشريحى الدقيق لمرض الشرايين ومدى حاجته للتدخل

4- علاج الذبحة الصدرية المستقرة وذلك لمنع حدوث الإحتشاء القلبي وذلك بإستخدام :-

- الأسبرين بجرعات صغيرة

- مثبطات مستقبلات بيت الأدرينالية

- مركبات النيترات العضوية

- مركبات ثلاثى نيترات الجلسرين تحت اللسان عند اللزوم

ب) العلاج التدخلى :-Interventional Rx

1- القسطرة التداخلية وزرع الدعامات: Percutaneous Coronary Intervention-PCI &Stents

أصبح دور العلاج عن طريق القسطرة التداخلية عظيم في القضاء على آلام الذبحة والحد من حدوث إحتشاء العضلة القلبية وعدد الوفيات الناتجة عن أمراض تصلب الشرايين التاجية. وتجري القسطرة التداخلية لملايين من البشر سنوياً، وتطورت الدعامات الشريانية لمنع حدوث الإنسداد أو التضيق المبكر بعد التوسيع وزرع الدعامة ، فأصبح هناك أنواع من الدعامات مزودة ببعض العقاقير التي تمنع نمو الصفيحة الشحمية الخثرية داخل الشريانDrug Eluted Stents ، وإستخدام هذه التقنية يلزمه بالطبع إستخدام مضادات التخثر وخاصة مضادات الصفائح الدموية المختلفةAntiplatelets ، وكذلك العقاقير الخافضة للدهون البروتينية الضارة كعقارات الإستاتين Statins ويسمى إستخدام مضادات الصفائح الدموية ومخفضات الدهون البروتينية بالوقاية الثانوية

2- جراحة إصلاح الشرايين التاجية بالوصلات الوعائية:Coronary Artery By Pass Graft-CABG-

تجري هذه الجراحة في حالات معينة من أمراض الشرايين التاجية تكون فيه التضيقات متعددة وبعضه قد يكون عصي على التوسيع بالقسطرة البالونية، وكذلك في حالات تضيق جذر الشريان التاجـى الأيسـر Left Main Stem Disease ،ويتم إستخدام وسائل الوقاية الثانوية كالإمتناع عن التدخين والتمارين الرياضية المتدرجة والعقاقير المضادة لوظائف الصفائح الدموية والعقاقير الخافضة لمستوى تركيز دهون الدم البروتينية

ج) العلاج الدوائي :Drug Rx -

1- العقاقير التي تخفض نسية حدوث الإحتشاء القلبي والوفاة والأعراض المرضية هى :-

- عقار الأسبرين بجرعة من 81 إلى 325 مجم عن طريق الفم يومي

- عقار كلوبيدوجريلClopidogrel بجرعة 75 مجم يومي وذلك عندم تكون هناك موانع لإستخدام الأسبرين، وعقار الكلوبيدوجريل ينتمى إلى مجموعة ثيينوبيريدين Thienopyridine وهى مجموعة مضادة لوظائف الصفائح الدموية وهى فائقة الفعالية والقوة في مجال منع تجمع وتلاصق الصفائح الدموية.

- أحد عقاقير مجموعة الإستاتينStatins الخافضة لتركيز الدهون البروتينية في الدم، على أن يكون الهدف هو خفض الكوليسترول منخفض الكثافة لأقل من 100 مجم / ديسيلتر وهى كم يلى :-

- برافاستاتينPravastatin من 10-80 مجم يومي عن طريق الفم

- سيمفاستاتينSimvastatin من 10-80 مجم يومي عن طريق الفم

- أتورفاستاتينAtorvastatin من 10-80 مجم يومي عن طريق الفم

- فلوفاستاتينFluvastatin من 20-80 مجم يومي عن طريق الفم

2- العقاقير المحسنه لفقر الترويةAntiischemic Drugs و التي تقلل من حدوث أعراض الذبحة الصدرية وهى :-

- مثبطات مستقبلات بيت الأدرينالية و التي تخفض أيض من نسبة حدوث الوفيات ولكنه لاتمنع حدوث الإحتشاء القلبي ومنه :-

· أتينولولAtenolol من 25-100 مجم عن طريق الفم يومي

· ميتوبرلولMetoprolol من 25-100 مجم عن طريق الفم يومي

· بروبرانولولPropranolol من 20-100 مجم مرتين إلى ثلاث مرات يومي عن طريق الفم

- مضادات مسارات الكالسيوم طويلة المفعول ومنه :-

· فيراباميلVerapamil من 160-480 مجم عن طريق الفم يومي

· ديلتيازيمDiltiazem من 90-360 مجم عن طريق الفم يومي ويراعى عدم إستخدام هذين العقارين في حالة وجود قصور في الجانب الأيسر للقلبCHF.

· أملوديبينAmlodipine من 5-20 مجم عن طريق الفم وينصح بعد إستخدام مضادات مسارات الكالسيوم قصيرة المفعول كعقار نيفيديبنNifedipine ذى التركيبة العادية أى قصير المفعول .

- مركبات النيترات العضوية طويلة و قصيرة المفعول Long And Short Acting Nitrates ويتم تناول عقاقير النيترات طويلة المفعول كعقارIsosorbide Dinitrate بجرعة من 20-40 مجم عن طريق الفم مرتين يومي أو عقارIsosorbide Mononitrate بجرعة من 20-40 مجم مرة واحدة يومي على أن يراعى أن تكون هناك فترة راحة دوائية كافية تقدر ب 10-14 ساعة لايتم فيه تناول هذه العقاقير وذلك كى تصبح الجرعة التالية مؤثرةNitrate Free Interval

- م مركبات النيترات قصيرة المفعول فهى تستخدم في الغالب تحت اللسانSublingual أو عن طريق البخاخSpray وذلك للتعامل مع آلام الذبحة الصدرية فور حدوثها، وعليه فإنه يجب إعطاء أحد أنواع هذه الأدوية للمريض مع إحاطته علم بطريقة إستخدامه ومبرراته، وكذلك أعراضه الجانبية كالصداع مثل .

- التكهن المستقبلى ومسار المرض :PROGNOSIS

1- نسبة الوفيات السنوية تتراوح مابين 3%-4%

2- تشترك عوامل أخرى في تحديد مسار هذا المرض كالعمر عند بدايتة ، والحالات المرضية المصاحبة كوجود مرض السكري مثل ووجود علامات على قصور وظائف القلب الإنقباضية، فكل هذه العوامل تؤثر سلب على مسار المرض

مضاعفات المرض :Complications

1- تدهور حالة فقر التروية إلى الدرجة الحادة فتحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة

2- حدوث الإحتشاء القلبي الحادAcute Myocardial Infarction

3- خلل نظم القلبArrhythmias

4- مرض قصور القلب الإحتقانىCHF

5- حدوث الوفاة الفجائية Sudden Cardiac Death

6- حدوث ارتجاع بصمام الميترال Mitral Regurge

7- الإكتئابDepression

أمراض القصور الحاد بالشرايين التاجية

ACUTE CORONARY SYNDROME

وهى تشمل التي :-

1- الذبحة الصدرية غير المستقرةUNSTABLE ANGINA

2- إحتشاء العضلة القلبية غير المصحوب بارتفاع الفلقة (NSTEMI) ST

3- إحتشاء العضلة القلبية المصحوب بارتفاع الفلقةST (STEMI)

1) الذبحة الصدرية غير المستقرة

UNSTABLE ANGINA

تعبر الذبحة الصدرية غير المستقرة عن أعراض مركبة ناشئة عن تضيق حاد بأحد الشرايين التاجية أوتضيق شديد بأكثر من شريان واحد يتسبب في نقص حاد في التروية الدموية لجزء أو أجزاء من العضلة القلبية .. وهى أيض عبارة عن مرحلة ديناميكية لمرض تضيق الشرايين التاجية تقع بين مرحلتين هم الذبحة الصدرية المستقرة وإحتشاء العضلة القلبية وللذبحة غير المستقرة صور أربعة هى :

1- الذبحة الصدرية المتصاعدة من حيث الحدة والتكرارية وزمن الألمCrescendo وذلك عندم تحدث هذه الأعراض لمريض كان يعانى من ذبحة صدرية مستقرة

2- الذبحة الصدرية التي تحدث أثناء الإسترخاءRest Angina

3- الذبحة الصدرية الحديثةNew Onset Angina وهى التي لم يمضى على حدوثه أكثر من ثمانية أسابيع

4- الذبحة الصدرية التي تحدث بعد إحشتاء العضلة القلبيةPost MI Angina على أن تكون حالة المريض كانت قد إستقرت بعد الإحتشاء وتكون إنزيمات القلب غير مرتفعة لمدة 48-72 ساعة على الأقل وقت حدوث أعراض الذبحة الصدرية الجديدة وذلك لأن حدوث الذبحة الصدرية عقب الإحتشاء مباشرة قد يرجع إلى إمتداد عملية الإحتشاء نفسه إلى الأجزاء المجاورة من العضلة القلبية

وبائيات المرض :Epidemiology

يصاب حوالى 750.000 أمريكى سنوي بهذا المرض .. وهو أكثر إنتشار في الرجال متوسطى الأعمار والمتقدمين في السن … ويزداد إنتشاره في النساء بعد سن إنقطاع الطمث .. ويكون إنتشاره في المريضات المصابات بمرض السكرى مساوي تقريب لإنتشاره في الرجال .

السبيبات :Etiology

· تحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة غالب نتيجـة إنفجـار صفيحـة التصـلب الشريانىRuptured Plaque وتَكَوّن خثرة دموية عليه وقد يكون ذلك مصحوب أيض بتقلص الشريان التاجى Coronary Spasm

· يسبب التقلص الحاد بالشريان التاجى مايسمى بذبحة برنزميتالPrinzmetal’s Angina وأعراضه شبيهة جد بأعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة حيث أنه تحدث غالب أثناء الراحة ويحدث تقلص الشريان التاجى م في شريان سليم أو في شريان مصاب بالتصلب

· تحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة في حالات العودة الحادة أو التدريجية لتضيق الشريان التاجى بعد توسيعهAcute Restenosis بالقسطرة البالونيةPTCA

· يساعد بعض الأمراض المصاحبة في زيادة حدة وظهور أعراض الذبحة غير المستقرة مثل فقر الدم الحاد وزيادة نشاط الغدة الدرقية والأمراض المعدية وهبوط القلب الإحتقانى وارتفاع ضغط الدم الشريانى وتضيق وارتجاع الصمام الأورطى وزيادة لزوجة الدم High Viscosity كم في مرض الزيادة المفرطة في الكريات الحمراء Polycythemia وكذلك إدمان الكوكايين .

الأسباب :Causes

لقد تم ذكره في موضوع الذبحة الصدرية المستقرة

عوامل الخطورة :Risk Factors

لقد تم ذكره ايض بكثير من التفصيل في هذا الباب

الأعراض والعلامات المرضية : Clinical Picture -

تشابه أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة أعراض الذبحة الصدرية المستقرة فهى تكون في شكل ألم ضاغطCompressing أو عاصر Squeezing خلف القص ينتشر بسرعة في الرقبة والكتف والذراع اليسرى وربم في الفك الأسفل أو في منطقة الشرسوف والظهر وقد تكون حدة الألم أكثر منه في الذبحة المستقرة وكذلك مدة حدوثه فإنه تزيد في العادة عن عشر دقائق ويكون مصحوب بصعوبة في التنفس وغثيان وتعرق شديد وخفقان قلبي و الذبحة الصدرية غير المستقرة تحدث أثناء الإسترخاء أو عند القيام بمجهود بدنى بسيط وتكون كثيرة الرجوع ولاتستجيب عادة لحبة واحدة من ثلاثى نيترات الجلسرين (TNG) تحت اللسان ول للأدوية الأخرى المضادة للذبحة الصدرية .

التشخيص التفريقى :DDx

1- الإحتشاء الحاد للعضلة القلبية Acute MI

2- الارتجاع المريئى وتقلصات المرئ GERD &Esophageal Spasm

3- إنصمام الشريان الرئوي Pulmonary Embolism

4- إنفلاق جدار الشريان الأورطى Aortic Dissection

5- التهاب المفاصل الأضلعية القصية الغضروفيةChostochondritis

6- التهاب الغشاء البللوري Pleurisy

7- الإسترواح الصدرىPneumothorax

8- المغص المراري Biliary Colic

9- التهاب غدة البنكرياس Pancreatitis

10- الإصابة بفيروس هيربس زوستر في منطقة الصدرHerpes Zoster

11- الهلع المرضى Panic Disorders

الأبحاث والفحوص المختبرية :Investigations

1- إختبار تركيز إنزيمات القلب عدة مرات في الأربع والعشرين ساعة الأولى حتى يمكن إستبعاد أو إثبات وجود إحتشاء بالعضلة القلبية وهذه الإنزيمات هى :-

- كرياتينين الفوسفوكايناز Creatinine Phosphokinase-CPK

- كرياتينين الفوسفوكايناز من فصيلة MB (CK-MB)

- تروبونين I وتروبونين T (Tropinin I&T)

- ميوجلوبين (Myoglobin)

وتركيز هذه الإنزيمات قد يكون مرتفع ارتفاع بسيط جد في حالات الذبحة غير المستقرة وخاصة تروبيتين I وتروبونين T

2- صورة دم كاملة CBC

3- صورة كاملة لدهون الدم البروتينية Lipid Profile Fastingبعد صيام 12 ساعة على الأقل

4- تركيز السكر في الدم بعد صيـام 6 سـاعات على الأقلFBS وكـذلك تركـيز الهيموجلوبـين A1c (HbA1c) الدال على إحتواء الهيموجلوبين للسكر وذلك لمعرفة م إذ كان المريض مصاب بالسكري م ل .. والعوامل التي ربم تؤثر في النتائج السابقة وخاصة إنزيمات القلب هى :-

- القصور الكلوى المزمن

- قصور الغدة الدرقية

- إصابات العضلات الهيكلية .

الفحوص التصويرية : Imaging Studies

1- الأشعة السينية للصدر والقلب لمعرفة م إذ هناك علامات إحتقان أو أوديم بالرئتين نتيجة لقصور القلب الإحتقانى وم إذ كان هناك علامات إنفلاق بجدار الأورطى وعلامات أمراض الصمامات القلبية الأخرى

2- الفحص الصدوى والدوبلرى للقلب الذي قد يوضح وجود علامات على قصور مؤقت للوظيفة الانقباضية لأجزاء من العضلة القلبية Transient Regional Wall Motion Abnormalities أثناء نوبات نقص التروية الحادة.

3- المسح الذري للقـلب أثنتاء الراحـة وبعد المجـهود وهو يظـهر منـاطق فقـر التـرويةIschemic Segments في العضلة القلبية

4- قسطرة الشرايين التاجية التشخيصية وهى تحدد التشخيص التشريحى الدقيق لمرض تضيق الشرايين التاجية وتساعد أيض في وضع الخطة العلاجية المناسبة

5- يكون تخطيط كهربائية القلب طبيعي في معظم الحالات ، أو قد يُظْهر علامات فقر التروية الدموية لأجزاء من العضلة القلبية وهى :-

- إنقلاب الموجةT أو تسطحه Flattening

- انخفاض الفلقة STعلى أن يكون هذا الانخفاض ديناميكي ، أى متغير

- ارتفاع الفلقة STالمؤقت وخاصة في حالات تقلص الشريان التاجى Coronary Spasm كم في حالات ذبحة برنزميتال Prinzmetal’s Angina

- قد يكون وجود علامات إحتشاء سابق دليل غير مباشر على وجود مرض الذبحة الصدرية غير المستقرة .

العلاج :Treatment

ا) الخطوط العامة :General Measures

1- يجب إدخال المريض إلى غرفة العناية الفائقة لمرضى القلبCCU .

2- يتم إعطاء المريض مايلزم من العقاقير الطبية كم سيتم شرحه في السطور التالية .

3- يراعى أن يرتاح المريض في السرير وخاصة في المرحلة الأولى حتى تستقر حالته .

4- قد يفيد إستنشاق الأوكسجين وخاصة إذ كان المريض يعانى نقص في تشبع الدم بالأوكسجين .

5- يجب مراعاة نوعية الطعام المقدم للمريض بحيث يكون منخفض الشحوم وخاصة الكوليستيرول ، وقليل الملح إذ كان المريض يعانى من ارتفاع في ضغط الدم الشريانى أو من قصور إحتقانى بالقلبCHF .

6- تجب مراقة نظم القلب بصفة مستمرة عن طريق مرقاب نظم القلب المستمر .

7- يجب التعرف على المشاكل الصحية المصاحبة و التي قد يكون له تأثير سالب على أعراض الذبحة غير المستقرة كم في حالات فقر الدم الشديدة وزيادة نشاط الغدة الدرقية وارتفاع ضغط الدم الشريانى وتسارع النظم القلبي والالتهابات الجرثومية وذلك حتى يمكن علاجه .

8- يجب التخطيط فور لعمل قسطرة تشخيصية للشرايين التاجية قد يتبعه توسيع الشرايين المتضيقة بإستخدام القسطرة البالونية مع زرع الدعامات الشريانية اللازمة PTCA+STENTS)) وربم يملى التشخيص الذي يتم الحصول عليه بالقسطرة التشخيصية الطريقة المناسبة لإصلاح الشرايين المتضيقة جراحي CABG

ب) العلاج الجراحى :Surgical Rx

دواعى العلاج الجراحى :Indications -

1- الحالات التي تستعصى على العلاج بالقسطرة التداخلية

2- الحالات التي تحدث بعد إحتشاء قلبي سابق مصحوب بمضاعفات كقصور القلب الإحتقانى أو أنيورسم البطين الأيسر LV Aneurysm

3- الحالات المستعصية بدرجة كبيرة على العلاج الدوائي Refractory

4- الحالات التي تكون فيه آلام الذبحة الصدرية مصحوبة بتغير شديد في الفلقة ST

5- حالات تضيق جذع الشريان التاجى الأيسر Left Main Stem Disease

ويتم اللجوء لتقنية البالون الأورطى التي يتم نفخه بطريقة مبرمجة بحيث يتم نفخ البالون أوتوماتيكي في بداية طور الإرتخاء حتى يرتفع مستوى ضغط الدم الإرتخائي بجذع الأورطى فيزداد إندفاع الدم عبر الشرايين التاجي Counterpulsation Intraaortic Balloon

ج) العلاج الدوائي :DRUG Rx

1) العقاقير المضادة للتخثر وهى :

· الأسبرين بجرعة 81-325 مجم عن طريق الفم يومي

· كلوبيدوجريلClopidogrel بجرعة 75 مجم عن طريق الفم يومي على أن تكون الجرعة الإبتدائيةInitial Dose في حدود 300 مجم وهو أكثر أمان من عقار تكلوبيدينTiclopidine من نفس المجموعة الدوائية

· جليكوبروتينIIb IIIa (GP IIb IIIa)

تتميز بقدرته الفائقة على تثبيط تجمع وتلاصق الصفائح الدموية ويتم إستخدام هذه المجموعة من الأدوية في الحالات التي تعتبر في أقصى درجات الخطورة High Risk لحصول إحتشاء بالعضلة القلبية و التي تكون مصحوبة بارتفاع تركيز التروبونين T&I أو تغير شديد بالفلقةST أو في حالات الذبحة المستعصية على العلاج الدوائيRefractory أو تلك التي تحدث عقب الإحتشاء القلبيPost MI Angina .

موانع إستخدام هذه المجموعة هى Contraindications

1- وجود نزيف نشيط في أى مكان بجسم المريض

2- تدنى عدد الصفائح الدموية Thrombocytopenia

3- وجـود تاريخ مرضى على حـدوث سكتـة نزفـيـة دماغيـة في الشهـور السـتة السابقة Hemorrhagic Stroke

و أهم أفراد هذه المجموعة الدوائية هى :-

- تيروفيبان Tirofiban والجرعة الإبتدائية هى 15 مكجم / كجم عن طريق الوريد على أن تعطى في مدة ثلاث دقائق ثم 0.5 مكجم / كجم / دقيقة لمدة يوم أو يومين حتى يتم إجراء القسطرة التشخيصية والعلاجية

- إبتيفيبيتايدIbtifibitide والجرعة الإبتدائية هى 180 مكجم / كجم عن طريق الوريد ثم 2 مكجم / كجم / دقيقة لمدة يوم أو يومين حتى يتم إجراء القسطرة التشخيصية والعلاجية.

- عقار الهيبارين:Heparin

أول : الهيبارين غير المجزء: Unfractionated Heparin

تكون الجرعة الإبتدائية في حدود 70 وحدة لكل كجم من وزن المريض عن طريق الوريد ثم 18 وحدة لكل كجم بالساعة بحيث تعطي عن طريق خليط وريدى لمدة يومين إلى ثلاثة، ويتم ضبط الجرعة بإختبار زمن ثرومبوبلاستين Thromboplastin Generation Time-PTT على أن تتم مضاعفة هذا الزمن إلى حدود 2-5.2 مرة مقارنة بالزمن العياري Control Time .

ثاني : الهيبارين منخفض الوزن الجزيئى: Low Molecular Weight Heparin-LMWH

يعتبر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئى هو النوع المفضل حالي وذلك بعد إجراء بحوث علمية كثيرة لعلاج حالات القصور الحاد في الشرايين التاجية ، وأهم أنواعه هو عقار إنوكسابارينEnoxaparin وجرعته اليومية هى 1 مجم لكل كجم من وزن المريض يتم إعطائه تحت الجلد كل 12 ساعة، ومن مميزات هذا النوع أيض أنه لايحتاج لمتابعة زمن ثرومبوبلاستين PTT

- العقاقير المضادة لفقر التروية :Antiischemic Drugs

1) عقاقير النيترات العضوية :Nitrates

- مركبات النيترات قصيرة المفعول التي تستخدم تحت اللسان من 0.2 إلى 0.6 مجم من حبة إلى ثلاث حبات وبفواصل زمنية مدته 5 دقائق وذلك لعلاج نوبة الألم الحاد

- مركبات النيترات طويلة المفعول ولصـقات النيـترات التي يتم تثبيـته على الجلد مثل لصقة نيترودرم Nitroderm مع مراعاة أن يكون الدم خالي من عقار النيتـرات مدة 10-14 ساعة يومي Nitrate Free Interval وذلك لمنع حدوث التكيف الدوائيTolerance الذى يقلل من تأثير النيترات.

- يستخدم عقار ثلاثى نيترات الجلسرينTNG ضمن المخلوط بجرعة من 5-10 مكجم / دقيقة وتزاد الجرعة حسب إحتياج المريض حتى تختفى آلام الذبحة الصدرية على أن تتم مراقبة ضغط الدم بدقة بحيث لايسمح بتدنى ضغط الدم الإنقباضى عن 100 مم زئبق

2) مضادات مستقبلات بيت الإدرينالينية: Betablockers

ويتم معايرة الجرعة حتى يمكن الحفاظ على معدل النبض القلبي فيم بين 50-70 نبضة / دقيقة وأهم هذه العقاقير عقاري :

- أتينولولAtenolol من 25- 100 مجم عن طريق الفم يومي

- ميتوبرولول Metoprolol من 25-100 مجم مرتين عن طريق الفم يومي وينصح بالحذر الشديد عند إستخدامه وخاصة في وجود قصور إحتقانى بالقلب أو عندم تتدنى الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر.

3) مضادات مسارات الكالسيوم:Calcium Channel Blockers

وهى لاتخفض نسبة الوفيات ول الإحتشاء القلبي ولكنه تفيد فقط في علاج أعراض الذبحة الصدرية في بعض الحالات التي لاتكفى فيه مضادات بيت الأدرينالية أو يكون إستخدام مضادات بيت غير مرغوب فيه كم هو الحال في المرضى الذين يعانون من أزمات ربوية Bronchial Asthma ويفضل في مثل هذه الأحوال إستخدام المركبات طويلة المفعول وهى :

- فيراباميل طويل المفعولLong Acting Verapamil بجرعة من 160-480 مجم عن طريق الفم يومي

- دلتيازيم طويل المفعولSlow Release Diltiazem بجرعة من 90-360 مجم عن طريق الفم يومي

- أملوديبين Amlodipine بجرعة من 5-20 مجم عن طريق الفم يومي وينصح أيض بعدم إستخدام هذه المجموعة من العقاقير في حالات تدنى الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر وحالات قصور القلب الإحتقانى

4) العقاقير الخافضة لدهون الدم البروتينيةLipid Lowering Drugs وخاصة الكوليسترول منخفض الكثافة الجزئية LDL-C وأهمه عقاقير الإستاتين Statins وقد سبق الإشارة إليه في موضوع الذبحة الصدرية المستقرة

الإحتشاء الحاد بالعضلة القلبية

Acute Myocardial Infarction ( AMI )

ينقسم الإحتشاء الحاد للعضلة القلبية إلى نوعين رئيسين هم :-

1- الإحتشاء المصحوب بارتفاع الفلقة ST ( ST Segment Elevation MI )

2- الإحتشاء غير المصحوب بارتفاع الفلقة ST ( Non ST Segment Elevation MI )

ويكون النوع الأول في الغالب شامل لجدار القلب وخاصة جدار البطين الأيسر وهو النوع الذي يحتاج في علاجه للأدوية المذيبة للخثرة الدموية .

وينش إحتشاء العضلة القلبية في أكثر من 95 % من الحالات بسبب تكون خثرة دموية يرجع إلى إنفجار صفيحة تصلبية داخل الشريان التاجى ويتسبب عن وجود هذه الخثرة إنسداد كامل بمجرى هذا الشريان وإمتناع كامل للتروية الدموية عبره إلى الجزء المسئول عنه من جدار القلب ومن ثم يحدث النخر أو النكروز بهذا الجزء .Myocardial Necrosis

وبائيات المرض :-Epidemiology

- تحدث حوالى مليون حالة إحتشاء قلبي سنوي بالولايات المتحدة الأمريكية يموت منه 30%، ويزيد إنتشار هذه المرض في الأعمار المتوسطة والمسنين من الرجال وبعد إنقطاع الطمث في النساء

السبيبات Etiology

- تصلب الشرايين التاجية وتكون الخثرة الدموية في أكثر من 95% من الحالات نتيجة لإنفجار الصفيحة التصلبية

- تقلص حاد بالشريان التاجى كم في حالات ذبحة برنزميتال Prinzmetal’s Angina وهى أيض ماتسمى بالذبحة التي يسببه التقلص الشريانى Coronary Vasospasm وهذ النوع من التقلص الشريانى قد يسببه إدمان الكوكين.

- إنصمام الشريان التاجى Coronary Embolism كم قد يحدث في حالات الالتهاب الجرثومى للبطانة القلبية

- العيوب الخلقية بالشرايين التاجية Congenital Coronary Anomalies

- التهابات الشرايين كم في الأمراض التالية

1- مرض كواساكى Kawasaki Disease

2- مرض تاكاياسو Takayasu Disease

3- مرض الالتهاب الشرايين العقدى المتعدد Polyarteritis Nodosa

4- مرضى الذئبة الحمراء SLE

5- مرض الروماتويد Rheumatoid Arthritis

6- كأحد مضاعفات رفض الأعضاء المزروعة Allograft Rejection

- إنفلاق جدار الأورطى عندم يشمل فتحات الشرايين التاجية

- إصابات منطقة الصدر Chest Trauma

- الحالات التي يكون فيه إحتياج العضلة القلبية للأكسجين شديد ولكن التروية الشريانية غير كافية مثل حالات التضخم الشديد في جدار البطين الأيسر Severe LVH والهبوط الشديد في ضغط الدم والتضيق الشديد في الصمام الأورطى

عوامل الخطورة Risk Factors

تم ذكره بالتفصيل في الجزء الأول من هذا الباب

الأعراض والعلامات المرضية : Clinical Picture

أول : الأعراض Symptoms

الآلام الصدرية المبرحة خلف القص و التي تنتشر بسرعة في منطقة واسعة تكاد تشمل معظم الصدر ويكون هذا الألم عميق ومدته طويلة تزيد في الغالب عن نصف ساعة ويكون مصحوب بعرق غزير يبلل الملابس وفروة الرأس ، و يكون الألم عادةً مصحوب بغثيان وقئ وصعوبة شديدة في التنفس ودوار شديد وقد يفقد المريض وعيه ، وأحيان ينتشر الألم في الفك الأسفل والذراعين ومنطقة الشرسوف ، وقد يكون مصحوب بالخفقان القلبي وربم يتوفى المريض فور …. و يصاب قلة من المرضى بسكتة دماغية في الساعات الأولى Stroke

ثاني : العلامات المرضية Signs

1- التوتر الشديدAnxiety

2- الشحوب والتعرق الشديد Pallor & Diaphoresis

3- قد يكون ضغط الدم بالأوردة الوداجية مرتفع في حالات إحتشاء البطين الأيمن RV Infarction

4- وجود طرقعات مصحوبة بصفير Rales على قاعدتى الرئتين راجعة إلى حدوث قصور حاد في الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر بسبب الإحتشاء Pump Failure .

5- ليونة الصوتين القلبيين S1 و S2 ووجود الصوت القلبي الرابع S4 وربم الثالثS3 .

6- يظهر الحفيف التاموريPericardial Friction Rub في بعض الحالات نتيجة لالتهاب أغشية التامور المبكرة

7- يظهر في بعض المرضى لغـط إنقباضى قمى يرجع إلى قصور وظائف العضلات الحليمية Papillary Muscle Dysfunction أو إنفجاره Rupture أو حدوث فتحة في الحاجز بين البطينى Ventricular Septal Defect - VSD كأحد مضاعفات إحتشاء الحاجز بين البطينى

التشخيص التفريقى :DDx

1- الذبحة الصدرية غير المستقرة
2- إنفلاق جدار الأورطى
3- التهاب التامور
4- الإنصمام ( الإنسداد ) الشريانى الرئوي
5- الإسترواح الصدرى Pneumothorax
6- أمراض الارتجاع المريئي وكذلك التقلص المريئي الحاد
7- قرحة المعدة
8- التهاب المرارة الحاد Cholecystitis
9- الالتهاب الحاد بالبنكرياس Pancreatitis
10- التهابات المفاصل الأضلعية الغضروفية Costochondritis
11- بعض الأمراض النفسية Psychaitric Disorders

الأبجاث والفحوص المختبرية :Investigations

1- التخطيط الكهربائي للقلب : يمدن بأهم المعلومات الأولية عن الحالة و التي تساعد على وضع الخطة العلاجية فمثل :

أ‌) وجود ارتفاع حاد بالفلقة ST في مجموعة من الدالات التي تشير إلى منطقة معينة من العضلة القلبية كالدالات V1 إلى V3 مثل فهـى تشيـر إلى المنطقة الأمامية الحاجزية Antroseptal والدالات aVF , III , II تشير إلى الجزء الأسفل من جدار البطين الأيسر وهكذ … ودلالة وجود ارتفاع حاد في الفلقة ST في دالات معينة هو أن هذا الجزء من العضلة القلبية التي تشير إليه هذه الدالات مصاب بفقر حاد في التروية وهو مهدد بالهلاك Necrosis إذ لم يتم إسعافه على وجه السرعة، ويعقب حدوث الارتفاع الحاد بالفلقة ST نشوء الموجة المرضية Q العميقة في نفس الدالات كدليل على حدوث النكروز أى هلاك الخلاي القلبية في هذا الجزء من جدار القلب ويستثنى من هذا الوصف حدوث إحتشاء بالجدار الخلفى للبطين الأيسر حيث أن الفلقة ST تكون في هذه الحالة منخفضة في الدالات V1 إلى V3 وتكون الموجة R بارزة في V1 و V2

ب‌) إن وجـود انخفاض حاد بالفلقة ST أو تغيرات غير نمطية بتخطيط القلب أو تخطيط قلب طبيعيٍ قد يكـون مؤشر على حـدوث إحتشـاء قلبي غير مصحوب بموجـة Q أو بالفـلقة ST المرتفعة Non Q Wave MI أو NEST MI على أن يكون تركيز إنزيمات القلب مرتفع .

الفحص السيرولوجى لإنزيمات القلب Cardiac Enzymes

- كرياتنين كايناز Cereatinine Kinase وخاصة نوع CK - MB

يعتبر إنزيم كرياتينين الكايناز الجمعى غير دقيق حيث انه يرتفع في حالات أخرى كم في السكتة الدماغية Cerebral Stroke وبعد التمارين الرياضية العنيفة أو بعيد حدوث إصابات بالعضلات الهيكلية Skeletal Muscle ،وهو يحتوى على أنواع ثلاثة ، BB ومصدره المخ و MM ومصدره العضلات الهيكلية م النوع الثالث وهو MB فإن مصدره في الغالب يكون القلب وخاصة إذ حدث إحتشاء بالعضلة القلبية .

ويفيد إنزيم كرياتينين كايناز من نوع MB في تشخيص حالات إحتشاء العضلة القلبية الحادة :

- يبد الارتفاع بعد 4-6 ساعات من بداية الإحتشاء

- يصل إلى قمة ارتفاع تركيزه بعد 12 إلى 24 ساعة من بداية الإحتشاء

- يعود إلى المستويات الطبيعية في خلال 48-72 ساعة

2- تروبينين T و I

وهى مادة بروتينية كجزء من البروتين الإنقباضىContractile Protein الموجود في الخلاي القلبية فإذ حدث إحتشاء في العضلة القلبية إنطلق جزء من مادة تروبينين إلى الدم بحيث يزداد تركيزه :

- يبد زيادة تركيزه في خلال 2-6 ساعات من بداية الإحتشاء

- يصل التركيز إلى قمته في خلال 24-36 ساعة

- يعود التركيز إلى حدوده الطبيعية في خلال 10-14 يوم

وحساسية هذا الإختبار عالية جد ودرجة تخصصيته مرتفعة ، وهو يفيد في تشخيص الحالات التي مضى على حدوثه أكثر من 48 ساعة أى بعد أن يكون إنزيم كرياتينين الكيناز قد أصبح طبيعي

3- ميوجلوبين Myoglobin

- يبد ارتفاعه في حالات الإحتشاء القلبي في خلال ساعتين

- يعود إلى المستوى الطبيعى في خلال 7-12 ساعة وهو غير متخصص وإستخداماته الإكلينيكية محدودة .

الفحوص التصويرية Imaging Studies

أ) الفحص الصدوى للقلب

يفيــد في فحـص أجـزاء العضلــة القلبيـة المصابـة بالإحتشـاء وحجم الإحتشاء Regional Wall Motion Abnormalities وكذلك الوظائف الانقباضية الشاملة للبطين الأيسر وكذلك عم إذ كان هناك مضاعفات مثل الأنيورسم البطينية وظهور فتحة الحاجز بين البطينى VSD نتيجة لإحتشاء هذا الحاجز وعم إذ كان هناك خثرة بالبطين الأيسر م ل

ب) قسطرة الشرايين التاجية التشخيصية

يتم إستخدام هذه القسطرة التتشخيصية عندم يتم التخطيط لإصلاح أولى للشرايين التاجية المتضيقة Primary PTCA عن طريق القسطرة العلاجية البالونية مع زرع الدعامات الشريانية المناسبة Stents

العــلاج : Treatment

أ) خطوط عامة General Measures

1- يكون إستخدام الأوكسجين ضروري وخاصة في الحالات التي تعانى صعوبة شديدة في التنفس و التي يتدنى فيه تشبع الدم بالأكسجين Saturation Low O2

2- إزالة آلام الإحتشاء القلبي وذلك بإستخدام :

- ثلاثى نيترات الجلسرين TNG ضمن المحلول الوريدى بجرعة من 5-10 مكجم / دقيقة على أن تزداد الجرعة تدريجي إذ سمح ضغط الدم الشريانى بذلك وحتى يختفى الألم تمام .. وينصح أن يحافظ على ضغط الدم الشريانى الإنقباضى أعلى من 100 مم زئبق .

- يعطى عقار سلفات المورفين Morphine Sulfate بجرعة من 3-5 مجم عن طريق الوريد ويمكن تكرار الجرعة حتى تصل مجموع الجرعات إلى 15-20 مجم .

3- إزالة التوتر النفسي بإستخدام المهدئات العصبية مثل عقار ديازيبام Diazipam

4- يتم إدخال المريض في غرفة الرعاية الفائقة لمرضى القلب

5- راحة تامة في السرير لمدة 12-24 ساعة

6- يمنع تناول الطعام وقد يسمح بالطعام السائل Liquid Diet في الإثنتى عشرة ساعة الأولى

7- يتم إعطاء عقاقير مسهلة للتبرز Laxative

8- يتم المراقبة الدقيقة ومن ثم إصلاح أى خلل في عنصرى البوتاسيوم والمغنسيوم

العلاج التداخلى :Interventional Rx

1- القسطرة العلاجية الأولية لتوسيع الشريان أو الشرايين المتضيقة Primary PTCA

2- إصلاح الشراييـن التاجية جراحي CABG وخاصة في الحالات غير المستقرة Hemodynamically Unstable وحالات الذبحة الصدرية المستعصية على العلاج الدوائي وعندم تفشل القسطرة العلاجية أو بعد أن ينش عنه مضاعفات كإنفلاق جدار الشريان التاجى مثل Coronary Dissection

ج) المتابعة الدقيقة في غرفة الرعاية الفائقة لمرضى القلب :-

1- تتم مراقبة حالة المريض بصفة عامة وحالة قلبه بصفة خاصة في غرفة الرعاية الفائقة لمرضى القلب حيث تتم مراقبة علاماته الحيوية على مدار الساعة Vital Signs Monitoring – وكذلك نظم القلب بواسطة مرقاب النظم القلبي ECG Monitoring ، ويمكن أيض مراقبة ضغط الدم الشرياني المباشر Direct Arterial Pressure ، وكذلك ضغط الشريان الرئوي وضغط الدم بالشعيرات الرئوية Pulmonary Capillary Wedge Pressure عندم تستدعي الضرورة ذلك

وفي حالات الإحتشاء القلبي البسيطة يتم نقل المريض من غرفة الرعاية الفائقة الى قسم العناية المتوسطة Intermediate Care في خلال ثلاث أيام حيث يتم رعايته فيه بطريقة أقل كثافة لمدة يومين آخرين تمهيد لنقلة الى الرعاية الإعتيادية

2- إذ كان المرض يعاني من عدم إستقرار ديناميكي بالدورة الدموية Hemodynamic Instability فقد يرجع ذلك الى :-

أ) قصـور القلـب الاحتقاني CHF أو صدمـة قلبية نتيجة لهـلاك جزء كبـير من العضلـة القلبية Cardiogenic Shock

ب) احتشاء البطين الأيمن RV Infarction وعلاماته هي :-

· يحدث عادة في وجود احتشاء بالجزء الأسفل من البطين الأيسرInferior Wall MI .

· يكون غالب مصحوب بوجود تدن في ضغط الدم الشرياني وارتفاع بضغط الأوردة الوداجية High JVP

· تكون قاعدتي الرئتين صافيتين Clear Lung Basis

وتحتاج هذه الحالة عادة الى دعم الضغط بالبطين الأيمن وذلك عن طريق المحاليل العلاجية المناسبة عن طريق الوريد والعقاقير المنشطة لوظائف القلب الانقباضية Inotropic Support

ج) تهتك العضلات الحليمية Papillary Muscle Rupture أو حدوث فتحة في الحاجز بين البطيني VSD وتكون العلامة الإكلينيكـية لمثـل هذه المضـاعفات هي ظهـور لغط إنقبـاضي على حافة القص Pansystolic Murmur أو لغط إنقباضى قمى Apical Systolic Murmur

د) إنفجار الجدار الخارجي للبطين الأيسر Cardiac Rupture

ز) تَكَوّن أنيورسم بطينية Ventricular Aneurysm

3- اللانظم القلبي Arrhythmias

1- النبضات البطينية المبتسرة PVCs وهي ل تحتاج في الغالب الى علاج

2- النظم البطيني الذاتي المتسارع Accelerated Idioventricular Rhythm ويحـدث عـادة بعد عودة التروية الشريانية للجزء الذي إنقطعت عنه التروية من العضلة القلبية بسبب الاحتشاء وهي ل تحتاج الى علاج حيث أنه تختفي خلال ساعات

3- النظم البطينـي المتســارع Ventricular Tachycardia - VT ، ويتـم علاجـه بعقار ليدوكايين Lidocaine ضمـن الخليـط الوريـدي أو عن طـريق الصدمـة الكهربائية المبرمجة والمباشرة Direct Current Cardioversion ( DC Shock ) إذ كانت ديناميكية الدورة الدموية غير مستقرة .

4- الرجفان البطيني VF ويتم علاجه مباشرة بالصدمة الكهربائية المباشر والمبرمجة فإذ رجع الرجفان البطينى أو كان مقاوم للصدمة الكهربائية فإنه ينصح بإستخدام عقار الأمويدارون ضمن الخليط الوريدي IV Amoidarone حيث أثبتت البحوث العلمية الحديثة فعاليته في مثل هذه الحالات مقارنة بعقار الليدوكايين

5- الحصار الأذين بطيني AVB وخاصة النوع الثاني من الدرجـة الثانية Type II - 2˚AVB والدرجة الثالثة 3˚AVB فهم يحتاجان إلى زرع ناظمة قلبية وذلك إذ كان هذا الحصار راجع إلى حدوث إحتشاء بالجدار الأمامي للقلب .

6- الحصار الكامل لإحدى ضفيرتي حزمة هس أي حصار الضفيرة اليسرى LBBB أو اليمنى RBBB أو حدوث حصار أحد شقي الضفيرة اليسرى – القسم الأمامي LAHB

- القسم الخلفي LPHB

فإذ كان الحصار مزدوج كأن يصيب الضفيرة اليمنى RBBB مع القسم الأمامي من الضفيرة اليسرى LAHB أو حصار الضفيرة اليمنى مع القسم الخلفي من الضفيرة اليسرى LPHB فان ذلك قد يستدعي أيض زرع ناظمة قلبية Pacemaker Rx

4- عودة الآلام الصدرية بعيد الإحتشاء القلبي – Post MI Chest Pain

قد يسبب هذه الآلام عودة فقر الترويـة Recurrent Ischemie أو حـدوث احتشاء جديد MI وقد يسببه حدوث التهاب مبكر بأغشية التامور Early Pericarditis

5- حدوث خثرة بتجويف البطين الأيسر – LV Mural Hrombus

وقد يؤدي هذا الى انتقالات خثرية من القلب الى أجزاء الجسم المختلفة وخاصة الدماغ وحدوث مثل هذه الخثرة يستدعي أن يعطي المريض الأدوية المضادة للتخثر وينصح بشكل عام أن تعطي مضادات التخثر هذه لمعظم المرضى الذين يعانون من احتشاء كبير بالجدار الأمامي للقلب Large Anterior Wall MIوخاصة إذ كان مصحوب بقصور إحتقاني في القلب أو برجفان أذينى أو كان المريض مسن .

6- متلازمة درسلر Dressler’s Syndrome

تحدث هذه المتلازمة نتيجة لالتهاب مناعي بأغشية التامور وتبد أعراض هذا الالتهاب في الظهور بعد حدوث الإحتشاء القلبي بحوالي 6-10 أسابيع ومن أهم علاماته حدوث آلام خلف القص والكتف اليسرى ، ويتم علاج هذه الحالة باستخدام العقاقير غير الإستيرودية المضادة للالتهاب NSAIDs

د – العلاج الدوائي Drug Rx

أ) الإحتشاء القلبي المصحوب بارتفاع الفلقة ST ( STEMI )

يجب أن يكون الهدف الأساسي من العلاج هو إعادة التروية للجزء المصاب من العضلة القلبية بأسرع م يمكن على أن يتم ذلك في الساعات الثلاث الأولى م أمكن الى ذلك سبيل وإذ لم يكن هذا ممكن فإن الساعات الستة الأولى تكون مناسبة ولكن بدرجة أقل، وتقل نسبة حدوث عودة التروية في الساعات الست التالية أي في الأثنى عشر ساعة الأولى بعد الاحتشاء مع العلم بأن الوقت الذهبي لإذابة الخثرة وإعادة التروية هو التسعين دقيقة الأولى ، وتتم إعادة التروية الشريانية في العادة بطريقتين :-

1- الأدوية المذيبة للخثرة Thrombolytic Rx

2- التوسيع الأولي للشريان التاجي بالقسطرة البالونية ومن ثم زرع الدعامات الشريانية اللازمة

ب-الأدوية المذيبة للخثرة الدموية – Thrombolytic Rx

دواعي الإستخدام :-Indications

· ارتفاع الفلقة ST عن 1 مم في دالتين متصلتين أو أكثر 2 Or More Contiguous Leads.

· حدوث حصار كامل حديث للضفيرة اليسرى LBBB مصاحب لحدوث إحتشاء حاد بالعضلة القلبية

موانع الإستخدام – Contraindications

الموانع القطعية -Absolute

- النزيف الداخلي Internal Hemorrhage

- نزيف المخ Intracranial Hemorrhage

- وجود ورم بالمخ Neoplasm

- إصابة حديثة بالدماغ Head Trauma

- تعرض المريض لعمليات إنعاش قلبي صدري طويلة لمدة طويلة Active & Prolonged CPR

- إحتمال وجود إنفلاق بجدار الأوطي

- الحمل

- الإحتشاء النزفي بالمخ Hemorrhagic Stroke

- الإحتشاء غير النزفي الحديث Nonhemorrhagic Stroke

- ارتفاع ضغط الدم الإنقباضي عن 200 مم زئبق والإرتخائي عن 120 مم زئبق

- أن يكون المريض قد تعرض لأية لإصبات بدنية أو جراحة في الأسبوعين السابقين للإحتشاء

- وجود حساسية للدواء المذيب للخثرة

ب- الموانع النسبية :- Relative Contraindacations

· وجود إحتشاء غير نزفي قديم بالمخ

· إصابة بدنية أو جراحة تم إجراءه قبل أكثر من أسبوعين

· قرحة نشيطة بالمعدة أو الأثنى عشر

· أمراض النزف الراجعة لقصور نظام التخثر Bleeding Diathesis

· إستخادم عقـار إستربتوكيناز Streptokinase أو APSAQ وذلك لإن إعادة إستخدام أي منهم للمرة الثانية خلال فترة قصيرة نسبي قد يسبب تفاعل مناعي شديد أي حساسية شديدة

أهم أنواع العقاقير المذيبة للخثرة الدموية – Thromblytic Drugs

1- العقار المنشط للبلازمينوجين النسيجي : Tissue Plasminogen Activator - tPA

ويعطي بجرعة 90 مجم عن طريق الوريد وذلك بالطرق الآتية :

النظام السريع وفيه يتم إعطاء 15 مجم كجـرعة إبتدائيـة Bolus Dose ثم 0.75 مجم لكل كجم من وزن الجسم ( ل تزيد عن 50 مجم ) في خلال ثلاثين دقيقة ثم 0.5 مجم لكل كجم ( ل تزيد عن 35 مجم ) في خلال الستين دقيقة التالية ويحتاج المريض مع ذلك الى عقار الهيبارين كعقار مانع لحدوث عودة التخثر

2- عقار ستربتوكيناز : Streptokinase

ويعطي 1.5 مليون وحدة ضمن خليط وريدي في خلال 30 الى 60 دقيقة

3- توسيع الشرايين التاجية عن طريق القسطرة العلاجية مع زرع دعامات شريانية Primary PTCA

وخاصة عندم يكون استخدام مذيبات الخثرة الدموية ممنوع أو غير مؤثر وقد يكون استخدام التوسيع الأولى للشرايين التاجية المصابة مفيد في حالات الإحتشاء المصحوبة بصدمة قلبية Cardiogenic Shock

4- الأسبرين

5- مضادات مستقبلات بيت الأدرينالية حيث أثبتت فعاليته في تقليل نسبة الوفيات في السنتين الأوليتين بعد الإحتشاء

6- الهيبارين غير المجزء أو منخفض الوزن الجزيئى

7- مركبات النيترات

8- كوابح الأنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE - Is حيث أنه أثبتت فعاليته في تقليل إعادة تشكل البطين الأيسرRemodeling ، وم يتبعه من حدوث قصور في وظائف البطين الأيسر LV Dysfunction ، وكذلك فان الإستخدام المبـكر لكوابح الإنزيم المحول تقلل نسبة الوفيات في مرضى الإحتشاء القلبي ، ويكون إستخدام هذه العقاقير أدعى في الحالات التي يعاني فيه المريض من قصور القلب الإحتقاني .

ب ) علاج الاحتشاء القلبي غير المصحوب بارتفاع الفلقة ST : ( NSTEMI )

1. الأسبرين

2. الهيبارين بنوعيه، ولقد ثبت أن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي LMWH يكون أكثر كفاءة في مثل هذه الحالات

3. مضادات بيت الأدرينالية

4. مركبات النيترات

5. كوابح الإنزيم المحول للأنجيوتنسن

6. العقاقير التي تنتمي لمجموعة جليكوبـروتـين GP IIb / IIIA المضادة لوظائف الصفائح الدموية Antiplatelets

التكهن المستقبلي بمسار المرض : Prognosis

  • تحدث 50 % من الوفيات الراجعة للإحتشاء القلبي خلال الساعة الأولى من بداية الإحتشاء وأغلب هذه الوفيات تحدث قبل وصول المريض الى المستشفى والسبب الرئيسي لحدوث هذه الوفيات هو الإرتجاف البطيني الأولى Primary VF

  • تتراوح نسبة الوفيات داخل المستشفيات بين 5 الى 10 % م الحالات

  • تزداد نسبة الوفيات والمضاعفات بين المرضى الذين يعانون من إحتشاء مصحوب بوجود موجةQ العميقة والواسعة عنهم في المرضى الذين يعانون من إحتشاء غير مصحوب بموجة Q .

  • تصل نسبة الوفيات في السنتين الأوليتين بعد الإحتشاء الى 30% من الحالات .

عوامل الخطورة لحدوث الوفاة هي : Risk Factors For High Mortality

1. الشيخوخة

2. تدني معامل القذف الجزئي للبطين الأيسر LVEF عن 40 % .

3. عودة آلام الذبحة الصدرية أثناء الراحة أو عند القيام بمجهود بسيط

4. حدوث قصور إحتقاني

5. حدوث نوبات من التسارع أوالإرتجاف البطيني VT / VF

الإستقصاء عن عوامل الخطورة التي تؤثر على التكهن المستقبلي Risk Stratification

ويتم هذا الإستقصاء عادة قبل خروج المريض من المستشفى :

1- فحص وظائف البطين الأيسر وخاصة الوظائف الانقباضية وأهمه معامل القذف الجزئي EF ويتم ذلك باستخدام الفحص الصدوي أو المسح الذري Nuclear Imaging

2- تخطيط كهربائية القلـب مـع المجهود Stress ECG ، علـى أن يكون البروتوكول المستخدم من البروتوكولات الخفيفة كبروتوكول بروس المعدل Modified Bruce Protocol

3- التصوير الصدوي للقلب باستخدام العقاقير التي تزيد من جهد القلب مثل عقار دوبيوتامين بجرعات متدرجة القوة Dubutamin Stress Echo والمسح الذري بالثاليوم المشع أثناء المجهود وبعد الراحة التامة لمدة 3 الى 4 ساعات Thalium Stress Test على أن يكون البروتوكول المستخدم خفيف .

4- إجراء قسطرة لتصوير الشرايين التاجية وقياس كفاءة القلب

5- بحوث كهروفسيولوجي القلب للمرضى الذين يعانون من نوبات تسارع أو إرتجاف بطيني ثانوي Secondary VT Or VF أي التي تحدث بعد 48-72 ساعة من بداية الإحتشاء القلبي .

الوقاية الثانوية : Secondary Prevention

لقد أثبتت الأبحاث الطبية العديدة أن الوقاية الثانوية تقلل الى حد كبير من نسبة الوفيات والحادثات القلبية بصفة عامة Death & Cardiac Events

وأهم خطوط الوقاية الثانوية هي :-

1- التوقف الفوري عن التدخين

2- الضبط الدقيق لارتفاع ضغط الدم الشرياني Tight Control

3- الضبط الدقيق لمستويات السكر في الدم عند مرضى السكري Tight Control

4- تناول عقار الأسبرين بانتظام

5- تناول أحد العقاقير المضادة لمستقبلات بيت الأدرينالية

6- استخدام أحد العقاقير المضادة لإنـزيم HMG - CoA Reductase وهي الإستاتين Statins على أن يكـون الهـدف العـلاجي هو خفض الكـوليسترول منخفـض الكثافةLDL-C ليكون أقل من 100 مجم /ديسيليتر

7- استخدام أحد العقاقير المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE Is

8- استخدام مضادات التخثر في بعض الحالات كم سبق شرحه وخاصة إذ أظهر الفحص الصدوي وجود خثرة بالبطين الأيسر مع تدني الوظائف الانقباضية للبطين أو مع وجود إرتجاف أذيني AF

الغذاء المفضل للمريض :Diet

يجب أن يكون الطعام خالي الى حد كبير من الدهون الحيوانية المشبعة وأن تكون السعرات الحرارية معتدلة وأن يكون ملح الطعام خفيفاً، وإذ كان المريض يعاني أيض من داء السكري فانه يجب نصح المريض أيض بانقاص عدد السعرات الحرارية الكلية التي يتناوله والإقلال بقدر المستطاع من إستخدام السكريات البسيطة كسكر الجلوكوز والفركتوز والسكروز وهي التي تستخدم في تحلية الأطعمة بصفة عامة

النشاط البدني – Physisal Activity

1- يجب إعادة تأهيل المريض بدين قبل خروجه من المستشفى على أن يستمر هذا التأهيل لعدة أسابيع بعد خروج المريض .

2- يقوم قسم العلاج الطبيعي بالتعاون مع طبيب القلب المعالج بوضع وصفة التمارين الرياضية الملائمة لحالة المريض .

دور المجتمع والهيئات المتخصصة في محاربة هذا المرض :-

1- أن تقوم وسائل الإعلام المرئية والمقروءة والمسموعة بتوعية المواطنين بهذه المجموعة من الأمراض وأهمية الوقاية الأولية منذ الطفولة ، وأن تهتم هذه البرامج بالمراحل السنية المختلفة وأهمه مراحل الصب والشباب المبكر .

2- يجب على كل فرد أن يعى ويعتقد بقوة في أن درهم وقاية خير من قنطار علاج ، وأن هذا المرض ينتج عبر سنوات طويلة من العادات الغذائية والحياتية السيئة ، فيجب تلافى هذه الأخطاء أول بأول ، وهذ هو معنى الوقاية الأولية .

3- الرجوع دائم الى القرآن الكريم والسنة النبوية الشريفة في مسألة تنظيم الحياة والمأكل والمشرب ، وصدقونى ففيه كنز ل ينفذ من الإرشادات والعظات والعبر .

4- يعتمد التشخيص المبكر لهذ المرض على وعى المريض وكفاءة المؤسسات الطبية وعلى الوعى الشعبى العام بهذه الأنواع من الأمراض وخطورة إهماله ، فإذ شعر إنسان بألم حاد في منتصف صدره خلف عظمة القص وكان هذا الألم مصحوب بعرق وغثيان أو ضيق بالتنفس فإنه يجب على هذا المريض عرض نفسه فور على قسم الطوارئ في أقرب مستشفى والذى بدوره سيقوم بالإجراء اللازم نحو تشخيص حالته أو تحويله لاختصاصى في أمراض القلب ، فالهدف هو بدء التشخيص والعلاج قبل حدوث الاحتشاء القلبي الذى يؤدى في بعض الأحيان إلى السكتة القلبية ، وإذ لم ينته الاحتشاء القلبي بسكتة قلبية فإنه ربم يؤدى الى هبوط حاد أو مزمن بالقلب في مجموعة أخرى من المرضى ، ومن هن كان الهدف ذ الأولوية المطلقة هو تشخيص حالة تصلب الشرايين والتعامل معه مبكر وذلك للحفاظ على هذه العضلة العظيمة سليمة وذلك بالتدخل علاجي سواء بالقسطرة البالونية لتوسيع الشريان أو الشرايين المتضيقة أو الجراحة بإجراء عملية إصلاح الشرايين التاجية .

5- إنن نعتقد بوجوب إنشاء عيادة تسمى عيادة الآلام الصدرية (Chest Pain Clinic) في أقسام الطوارئ بالمستشفيات العامة والمتخصصة ، لتقييم حالة كل مريض يشكو من آلام بصدره وإجراء الفحوص اللازمة له من تخطيط كهربائى للقلب وغيره من الفحوص المختبرية اللازمة لتشخيص حالته ، فذلك سيؤدى حتم الى تحسين أساليب تشخيص هذا المرض ومن ثم علاجه قبل أن يستفحل ويؤدى الى الاحتشاء القلبي . وإذ تم التشخيص مبكر فإن التعامل مع قلب قوى سواء بالعلاج التداخلى أو الدوائي يكـون أفضل للمريض ألف مرة كإنسان وللدولة التي تعنى بصحة المواطنين مقارنة بالحالات التي لايتم تشخيصه مبكر ، حيث أن العلاج المبكر يكون أقل كلفة وأكثر كفاءة ومردود على صحة الفرد وعلى الإقتصاد الوطنى ، من حيث كلفة العلاج ونتائجه .

6- أن تسن الدولة القوانين اللازمة لمنع التدخين في الأماكن العامة كالمستشفيات والمدارس والجامعات وقاعات الإجتماعات ودور المسرح وم شابهه والمطارات والطائرات ووسائل النقل الجماعى وغيره من أماكن التجمع حتى نحمى المجتمع من ظاهـرة التدخين السلبى الذى يبتلى به كثير من الناس .