Make your own free website on Tripod.com

الباب الحادى عشرة: أمراض الشرايين التاجية

CORONARY ARTERY DISEASE CAD

 

الذبحة الصدرية المستقرة

CHRONIC STABLE ANGINA

 

الأسباب : Causes

   
 

الفحوص المختبرية : Investigations

يجب أن تشمل التي :-

1- صورة كاملة للدم (CBC)

2- تركيز السكر في الدم أثناء الصيام (FBS) وكذلك مستوى الهيموجلوبين من النوع A1c الدال على تشبع هيموجلوبين الدم بالسكر

3- تركيز الدهون البروتينيــة في الـدم أثنـاء الصيـام لمدة تزيد على إثنتى عشر ساعة Fasting Lipid Profile وتشمل الكوليستيرول الجمعى Total Cholesterol والكوليستيرول متدنى الكثافة LDL-C والكوليستيرول عالى الكثافة HDL - C والجلسريدات الثلاثية Triglycerides

4- تخطيط كهربائية القلبأثناء الراحة وبعد المجهود Exercise Stress ECG .

5- فحص إنزيمات القلب وخاصة إذ كانت نوبة الألم طويلة مثل كرياتنين فوسفوكيناز CPK وخاصة النوع MB - CK الخاص بالعضلة القلبية وتروبونين I وتروبونين T (Troponin I &T) وميوجلوبين Myoglobin

 

الفحوص التصويرية :-Imaging Studies

1- تصوير القلب بالنظائر المشعة بعد المجهود Exercise Radionuclide Scintigraphy والتصوير الصدوى بعد المجهود Stress Echocardiography وهذه الأنواع من الفحوص التصويرية تكون مفيدة في حالات منه :-

- الحصار الكامل للضفيرة اليسرى LBBB

- متلازمة وولف – باركنسون – هوايت WPW S

- تضخم البطين الأيسر LVH

- تناول عقار ديجوكسين Digoxin Rx

2- تصوير الشرايين بإستخدام القسطرة الشريانية Coronary Angiography يتم بحقن صبغة شريانية آمنة Contrast Media داخل الشرايين التاجيـة حتـى يمكـن معرفـة أماكـن التضيـق الشريانـى وهى تفيد في التخطيط لنوع العلاج ومـدى حاجة المريـض للعـلاج عـن طريــق القسطـرة التداخلية Percutaneous Coronary Intervention - PCI أو عـن طريـق الجراحـة Coronary Artery By Pass Graft (CABG) ويكون تصوير الشرايين التاجية بإستخدام القسطرة مفيد ومهم في الحالات التي تمنعه بعض الإعاقات البدنية عن القيام بالمجهود البدنى اثناء تخطيط القلب أو تصويره مع المجهود

3- الأشعة السينية للصدر والقلب :-

تظهر علامات قصور القلب الإحتقانى وعلامات أمراض الصمامات القلبية المختلفة وأمراض التامور والأنيورسم الأورطية وكذلك إنفلاق جدار الشريان الأورطى

4- التصوير الصدوى للقلب :-

يساعد التصوير الصدوى للقلب في الكشف عن وجود أسباب أخرى للذبحة الصدرية مثل تضيق وارتجاع الصمام الأورطى والإعتلال الضخامى للعضلة القلبية

  العلاج :-Treatment
 

أ) الخطوط العامة General Measures

1-

يجب علاج الأمراض المصاحبة والتي يكون له صلة بزيادة حدة المرض مثل مرض فقر الدم مثل

2-

يتم الاستقصاء عن عوامل الخطورة المسببة لمرض تصلب الشرايين التاجية وعلاجه بدقة وذلك بالتعاون الصادق من جانب المريض

3-

يتم اللجوء لتصوير الشرايين التاجية عن طريق القسطرة في كثير من الحالات لنتبين التشخيص التشريحي الدقيق لمرض الشرايين ومدى حاجته للتدخل

4-

علاج الذبحة الصدرية المستقرة وذلك لمنع حدوث الإحتشاء القلبي وذلك باستخدام :-

- الأسبرين بجرعات صغيرة

- مثبطات مستقبلات بيت الأدرينالية

- مركبات النيترات العضوية

- مركبات ثلاثى نيترات الجلسرين تحت اللسان عند اللزوم

 

ب) العلاج التدخلى :-Interventional Rx

1- القسطرة التداخلية وزرع الدعامات: Percutaneous Coronary Intervention-PCI &Stents

أصبح دور العلاج عن طريق القسطرة التداخلية عظيم في القضاء على آلام الذبحة والحد من حدوث إحتشاء العضلة القلبية وعدد الوفيات الناتجة عن أمراض تصلب الشرايين التاجية. وتجري القسطرة التداخلية لملايين من البشر سنوياً، وتطورت الدعامات الشريانية لمنع حدوث الانسداد أو التضيق المبكر بعد التوسيع وزرع الدعامة ، فأصبح هناك أنواع من الدعامات مزودة ببعض العقاقير التي تمنع نمو الصفيحة الشحمية الخثرية داخل الشريانDrug Eluted Stents ، وإستخدام هذه التقنية يلزمه بالطبع إستخدام مضادات التخثر وخاصة مضادات الصفائح الدموية المختلفةAntiplatelets ، وكذلك العقاقير الخافضة للدهون البروتينية الضارة كعقارات الإستاتين Statins ويسمى إستخدام مضادات الصفائح الدموية ومخفضات الدهون البروتينية بالوقاية الثانوية

2- جراحة إصلاح الشرايين التاجية بالوصلات الوعائية:Coronary Artery By Pass Graft-CABG-

تجري هذه الجراحة في حالات معينة من أمراض الشرايين التاجية تكون فيه التضيقات متعددة وبعضه قد يكون عصي على التوسيع بالقسطرة البالونية، وكذلك في حالات تضيق جذر الشريان التاجي الأيسـر Left Main Stem Disease ،ويتم استخدام وسائل الوقاية الثانوية كالامتناع عن التدخين والتمارين الرياضية المتدرجة والعقاقير المضادة لوظائف الصفائح الدموية والعقاقير الخافضة لمستوى تركيز دهون الدم البروتينية

 

ج) العلاج الدوائي :Drug Rx -

1- العقاقير التي تخفض نسية حدوث الإحتشاء القلبي والوفاة والأعراض المرضية هي :-

- عقار الأسبرين بجرعة من 81 إلى 325 مجم عن طريق الفم يومي

- عقار كلوبيدوجريلClopidogrel بجرعة 75 مجم يومي وذلك عندم تكون هناك موانع لاستخدام الأسبرين، وعقار الكلوبيدوجريل ينتمى إلى مجموعة ثيينوبيريدين Thienopyridine وهى مجموعة مضادة لوظائف الصفائح الدموية وهى فائقة الفعالية والقوة في مجال منع تجمع وتلاصق الصفائح الدموية.

- أحد عقاقير مجموعة الإستاتينStatins الخافضة لتركيز الدهون البروتينية في الدم، على أن يكون الهدف هو خفض الكوليسترول منخفض الكثافة لأقل من 100 مجم / ديسيلتر وهى كم يلى :-

- برافاستاتينPravastatin من 10-80 مجم يومي عن طريق الفم

- سيمفاستاتينSimvastatin من 10-80 مجم يومي عن طريق الفم

- أتورفاستاتينAtorvastatin من 10-80 مجم يومي عن طريق الفم

- فلوفاستاتينFluvastatin من 20-80 مجم يومي عن طريق الفم

2- العقاقير المحسنة لفقر التروية Antiischemic Drugs والتي تقلل من حدوث أعراض الذبحة الصدرية وهى :-

- مثبطات مستقبلات بيت الأدرينالية والتي تخفض أيض من نسبة حدوث الوفيات ولكنه ل تمنع حدوث الإحتشاء القلبي ومنه :-

· أتينولولAtenolol من 25-100 مجم عن طريق الفم يومي

· ميتوبرلولMetoprolol من 25-100 مجم عن طريق الفم يومي

· بروبرانولولPropranolol من 20-100 مجم مرتين إلى ثلاث مرات يومي عن طريق الفم

- مضادات مسارات الكالسيوم طويلة المفعول ومنه :-

· فيراباميلVerapamil من 160-480 مجم عن طريق الفم يومي

· ديلتيازيمDiltiazem من 90-360 مجم عن طريق الفم يومي ويراعى عدم استخدام هذين العقارين في حالة وجود قصور في الجانب الأيسر للقلبCHF.

· أملوديبين Amlodipine من 5-20 مجم عن طريق الفم وينصح بعد استخدام مضادات مسارات الكالسيوم قصيرة المفعول كعقار نيفيديبن Nifedipine ذى التركيبة العادية أى قصير المفعول .

- مركبات النيترات العضوية طويلة و قصيرة المفعول Long And Short Acting Nitrates ويتم تناول عقاقير النيترات طويلة المفعول كعقارIsosorbide Dinitrate بجرعة من 20-40 مجم عن طريق الفم مرتين يومي أو عقارIsosorbide Mononitrate بجرعة من 20-40 مجم مرة واحدة يومي على أن يراعى أن تكون هناك فترة راحة دوائية كافية تقدر ب 10-14 ساعة ل يتم فيه تناول هذه العقاقير وذلك كي تصبح الجرعة التالية مؤثرةNitrate Free Interval

- م مركبات النيترات قصيرة المفعول فهي تستخدم في الغالب تحت اللسان Sublingual أو عن طريق البخاخ Spray وذلك للتعامل مع آلام الذبحة الصدرية فور حدوثها، وعليه فإنه يجب إعطاء أحد أنواع هذه الأدوية للمريض مع إحاطته علم بطريقة استخدامه ومبرراته، وكذلك أعراضه الجانبية كالصداع مثل .

 

- التكهن المستقبلى ومسار المرض :PROGNOSIS

1- نسبة الوفيات السنوية تتراوح مابين 3%-4%

2- تشترك عوامل أخرى في تحديد مسار هذا المرض كالعمر عند بدايته ، والحالات المرضية المصاحبة كوجود مرض السكري مثل ووجود علامات على قصور وظائف القلب الانقباضية، فكل هذه العوامل تؤثر سلب على مسار المرض

 

مضاعفات المرض :Complications

1

تدهور حالة فقر التروية إلى الدرجة الحادة فتحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة

2

حدوث الإحتشاء القلبي الحاد

Acute Myocardial Infarction

3

خلل نظم القلب

Arrhythmias

4

مرض قصور القلب الإحتقانى

CHF

5

حدوث الوفاة الفجائية

Sudden Cardiac Death

6

حدوث ارتجاع بصمام الميترال

Mitral Regurge

7

الاكتئاب

Depression