Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
     
 

الباب الحادى عشرة

 

أمراض الشرايين التاجية

CORONARY ARTERY DISEASE ( CAD )

 

أمراض القصور الحاد بالشرايين التاجية

ACUTE CORONARY SYNDROME

 
 

وهى تشمل الآتي :-

1- الذبحة الصدرية غير المستقرةUNSTABLE ANGINA

2- إحتشاء العضلة القلبية غير المصحوب بارتفاع الفلقة (NSTEMI) ST

3- إحتشاء العضلة القلبية المصحوب بارتفاع الفلقةST (STEMI)

 
 

1) الذبحة الصدرية غير المستقرة

UNSTABLE ANGINA

 
  تعبر الذبحة الصدرية غير المستقرة عن أعراض مركبة ناشئة عن تضيق حاد بأحد الشرايين التاجية أو تضيق شديد بأكثر من شريان واحد يتسبب في نقص حاد في التروية الدموية لجزء أو أجزاء من العضلة القلبية .. وهى أيض عبارة عن مرحلة ديناميكية لمرض تضيق الشرايين التاجية تقع بين مرحلتين هم الذبحة الصدرية المستقرة وإحتشاء العضلة القلبية وللذبحة غير المستقرة صور أربعة هي :  
 

1-

الذبحة الصدرية المتصاعدة من حيث الحدة والتكرارية وزمن الألم Crescendo وذلك عندم تحدث هذه الأعراض لمريض كان يعانى من ذبحة صدرية مستقرة

2-

الذبحة الصدرية التي تحدث أثناء الاسترخاءRest Angina

3-

الذبحة الصدرية الحديثة New Onset Angina وهى التي لم يمضى على حدوثه أكثر من ثمانية أسابيع

4-

الذبحة الصدرية التي تحدث بعد إحتشاء العضلة القلبية Post MI Angina على أن تكون حالة المريض كانت قد استقرت بعد الإحتشاء وتكون إنزيمات القلب غير مرتفعة لمدة 48-72 ساعة على الأقل وقت حدوث أعراض الذبحة الصدرية الجديدة وذلك لأن حدوث الذبحة الصدرية عقب الإحتشاء مباشرة قد يرجع إلى امتداد عملية الإحتشاء نفسه إلى الأجزاء المجاورة من العضلة القلبية.

 
 

وبائيات المرض :Epidemiology

يصاب حوالي 750.000 أمريكي سنوي بهذا المرض .. وهو أكثر انتشار في الرجال متوسطي الأعمار والمتقدمين في السن … ويزداد انتشاره في النساء بعد سن انقطاع الطمث .. ويكون انتشاره في المريضات المصابات بمرض السكري مساوي تقريب لانتشاره في الرجال .

 
 

السبيبات :Etiology

·

تحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة غالب نتيجـة انفجار صفيحـة التصـلب الشرياني Ruptured Plaque وتَكَوّن خثرة دموية عليه وقد يكون ذلك مصحوب أيض بتقلص الشريان التاجي Coronary Spasm

·

يسبب التقلص الحاد بالشريان التاجي م يسمى بذبحة برنزميتال Prinzmetal’s Angina وأعراضه شبيهة جد بأعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة حيث أنه تحدث غالب أثناء الراحة ويحدث تقلص الشريان التاجي م في شريان سليم أو في شريان مصاب بالتصلب.

·

تحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة في حالات العودة الحادة أو التدريجية لتضيق الشريان التاجي بعد توسيعهAcute Restenosis بالقسطرة البالونية PTCA

·

يساعد بعض الأمراض المصاحبة في زيادة حدة وظهور أعراض الذبحة غير المستقرة مثل فقر الدم الحاد وزيادة نشاط الغدة الدرقية والأمراض المعدية وهبوط القلب الإحتقانى وارتفاع ضغط الدم الشرياني وتضيق وارتجاع الصمام الأورطى وزيادة لزوجة الدم High Viscosity كم في مرض الزيادة المفرطة في الكريات الحمراء Polycythemia وكذلك إدمان الكوكايين.

 
 

الأسباب :Causes

لقد تم ذكره في موضوع الذبحة الصدرية المستقرة

 
 

عوامل الخطورة :Risk Factors

لقد تم ذكره أيض بكثير من التفصيل في هذا الباب

 
 

الأعراض والعلامات المرضية : Clinical Picture -

تشابه أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة أعراض الذبحة الصدرية المستقرة فهي تكون في شكل ألم ضاغطCompressing أو عاصر Squeezing خلف القص ينتشر بسرعة في الرقبة والكتف والذراع اليسرى وربم في الفك الأسفل أو في منطقة الشرسوف والظهر وقد تكون حدة الألم أكثر منه في الذبحة المستقرة وكذلك مدة حدوثه فإنه تزيد في العادة عن عشر دقائق ويكون مصحوب بصعوبة في التنفس وغثيان وتعرق شديد وخفقان قلبي و الذبحة الصدرية غير المستقرة تحدث أثناء الاسترخاء أو عند القيام بمجهود بدني بسيط وتكون كثيرة الرجوع ول تستجيب عادة لحبة واحدة من ثلاثي نيترات الجلسرين (TNG) تحت اللسان ول للأدوية الأخرى المضادة للذبحة الصدرية .

 
 

التشخيص التفريقي :DDx

1-

الإحتشاء الحاد للعضلة القلبية

Acute MI

2-

الارتجاع المريئى وتقلصات المرئ

GERD &Esophageal Spasm

3-

إنصمام الشريان الرئوي

Pulmonary Embolism

4-

انفلاق جدار الشريان الأورطى

Aortic Dissection

5-

التهاب المفاصل الأضلعية القصية الغضروفية

Chostochondritis

6-

التهاب الغشاء البللوري

Pleurisy

7-

الاسترواح الصدري

Pneumothorax

8-

المغص المراري

Biliary Colic

9-

التهاب غدة البنكرياس

Pancreatitis

10-

الإصابة بفيروس هيربس زوستر في منطقة الصدر

Herpes Zoster

11-

الهلع المرضى

Panic Disorders
 
 

الأبحاث والفحوص المختبرية :Investigations

1-

اختبار تركيز إنزيمات القلب عدة مرات في الأربع والعشرين ساعة الأولى حتى يمكن استبعاد أو إثبات وجود إحتشاء بالعضلة القلبية وهذه الإنزيمات هي :-

- كرياتينين الفوسفوكايناز

Creatinine Phosphokinase-CPK

- كرياتينين الفوسفوكايناز من فصيلة

MB (CK-MB)

- تروبونين I وتروبونين T

(Tropinin I&T)

- ميوجلوبين

(Myoglobin)

وتركيز هذه الإنزيمات قد يكون مرتفع ارتفاع بسيط جد في حالات الذبحة غير المستقرة وخاصة تروبيتين I وتروبونين T

 

2-

صورة دم كاملة

CBC

3-

صورة كاملة لدهون الدم البروتينية بعد صيام 12 ساعة على الأقل

Lipid Profile Fasting

4-

تركيز السكر في الدم بعد صيـام 6 سـاعات على الأقل FBS وكـذلك تركـيز الهيموجلوبـين A1c (HbA1c) الدال على احتواء الهيموجلوبين للسكر وذلك لمعرفة م إذ كان المريض مصاب بالسكري م ل .. والعوامل التي ربم تؤثر في النتائج السابقة وخاصة إنزيمات القلب هي :-

- القصور الكلوي المزمن

 

- قصور الغدة الدرقية

 

- إصابات العضلات الهيكلية .

 
 
 

الفحوص التصويرية : Imaging Studies

 

1-

الأشعة السينية للصدر والقلب لمعرفة م إذ هناك علامات احتقان أو أوديم بالرئتين نتيجة لقصور القلب الإحتقانى وم إذ كان هناك علامات انفلاق بجدار الأورطى وعلامات أمراض الصمامات القلبية الأخرى

2-

الفحص الصدوى والدوبلرى للقلب الذي قد يوضح وجود علامات على قصور مؤقت للوظيفة الانقباضية لأجزاء من العضلة القلبية Transient Regional Wall Motion Abnormalities أثناء نوبات نقص التروية الحادة.

3-

المسح الذري للقـلب أثناء الراحـة وبعد المجـهود وهو يظـهر منـاطق فقـر التـروية Ischemic Segments في العضلة القلبية

4-

قسطرة الشرايين التاجية التشخيصية وهى تحدد التشخيص التشريحي الدقيق لمرض تضيق الشرايين التاجية وتساعد أيض في وضع الخطة العلاجية المناسبة

5-

يكون تخطيط كهربائية القلب طبيعي في معظم الحالات ، أو قد يُظْهر علامات فقر التروية الدموية لأجزاء من العضلة القلبية وهى :-

-

انقلاب الموجةT أو تسطحه Flattening

-

انخفاض الفلقة STعلى أن يكون هذا الانخفاض ديناميكياً، أي متغير

-

ارتفاع الفلقة STالمؤقت وخاصة في حالات تقلص الشريان التاجي Coronary Spasm كم في حالات ذبحة برنزميتال Prinzmetal’s Angina

-

قد يكون وجود علامات إحتشاء سابق دليل غير مباشر على وجود مرض الذبحة الصدرية غير المستقرة .

 

العلاج

Treatment  
 

ا) الخطوط العامة :General Measures

1-

يجب إدخال المريض إلى غرفة العناية الفائقة لمرضى القلبCCU .

2-

يتم إعطاء المريض م يلزم من العقاقير الطبية كم سيتم شرحه في السطور التالية .

3-

يراعى أن يرتاح المريض في السرير وخاصة في المرحلة الأولى حتى تستقر حالته .

4-

قد يفيد استنشاق الأوكسجين وخاصة إذ كان المريض يعانى نقص في تشبع الدم بالأوكسجين .

5-

يجب مراعاة نوعية الطعام المقدم للمريض بحيث يكون منخفض الشحوم وخاصة الكوليستيرول، وقليل الملح إذ كان المريض يعانى من ارتفاع في ضغط الدم الشرياني أو من قصور إحتقانى بالقلبCHF .

6-

تجب مراقة نظم القلب بصفة مستمرة عن طريق مرقاب نظم القلب المستمر .

7-

يجب التعرف على المشاكل الصحية المصاحبة والتي قد يكون له تأثير سالب على أعراض الذبحة غير المستقرة كم في حالات فقر الدم الشديدة وزيادة نشاط الغدة الدرقية وارتفاع ضغط الدم الشرياني وتسارع النظم القلبي والالتهابات الجرثومية وذلك حتى يمكن علاجه .

8-

يجب التخطيط فور لعمل قسطرة تشخيصية للشرايين التاجية قد يتبعه توسيع الشرايين المتضيقة باستخدام القسطرة البالونية مع زرع الدعامات الشريانية اللازمة PTCA+STENTS)) وربم يملى التشخيص الذي يتم الحصول عليه بالقسطرة التشخيصية الطريقة المناسبة لإصلاح الشرايين المتضيقة جراحي

 
 

ب) العلاج الجراحى :Surgical Rx

دواعي العلاج الجراحى :Indications -

1-

الحالات التي تستعصى على العلاج بالقسطرة التداخلية

2-

الحالات التي تحدث بعد إحتشاء قلبي سابق مصحوب بمضاعفات كقصور القلب الإحتقانى أو أنيورسم البطين الأيسر LV Aneurysm

3-

الحالات المستعصية بدرجة كبيرة على العلاج الدوائي Refractory

4-

الحالات التي تكون فيه آلام الذبحة الصدرية مصحوبة بتغير شديد في الفلقة ST

5-

حالات تضيق جذع الشريان التاجي الأيسر Left Main Stem Disease

ويتم اللجوء لتقنية البالون الأورطى التي يتم نفخه بطريقة مبرمجة بحيث يتم نفخ البالون أوتوماتيكي في بداية طور الارتخاء حتى يرتفع مستوى ضغط الدم الإرتخائي بجذع الأورطى فيزداد اندفاع الدم عبر الشرايين التاجي

Counterpulsation Intraaortic Balloon

 
 

ج) العلاج الدوائي :DRUG Rx

 
     
     
     
     
 

1) العقاقير المضادة للتخثر وهى :

·

الأسبرين بجرعة 81-325 مجم عن طريق الفم يومي

·

كلوبيدوجريلClopidogrel بجرعة 75 مجم عن طريق الفم يومي على أن تكون الجرعة الابتدائية Initial Dose في حدود 300 مجم وهو أكثر أمان من عقار تكلوبيدينTiclopidine من نفس المجموعة الدوائية

·

جليكوبروتين IIb IIIa (GP IIb IIIa)

تتميز بقدرته الفائقة على تثبيط تجمع وتلاصق الصفائح الدموية ويتم استخدام هذه المجموعة من الأدوية في الحالات التي تعتبر في أقصى درجات الخطورة High Risk لحصول إحتشاء بالعضلة القلبية والتي تكون مصحوبة بارتفاع تركيز التروبونين T&I أو تغير شديد بالفلقة ST أو في حالات الذبحة المستعصية على العلاج الدوائيRefractory أو تلك التي تحدث عقب الإحتشاء القلبيPost MI Angina .

 
 

موانع استخدام هذه المجموعة هي Contraindications

1-

وجود نزيف نشيط في أي مكان بجسم المريض

2-

تدنى عدد الصفائح الدموية Thrombocytopenia

3-

وجـود تاريخ مرضى على حـدوث سكتـة نزفيه دماغيـة في الشهـور السـتة السابقة Hemorrhagic Stroke

و أهم أفراد هذه المجموعة الدوائية هى :-

- تيروفيبان Tirofiban والجرعة الابتدائية هي 15 مكجم / كجم عن طريق الوريد على أن تعطى في مدة ثلاث دقائق ثم 0.5 مكجم / كجم / دقيقة لمدة يوم أو يومين حتى يتم إجراء القسطرة التشخيصية والعلاجية

- إبتيفيبيتايد Ibtifibitide والجرعة الابتدائية هي 180 مكجم / كجم عن طريق الوريد ثم 2 مكجم / كجم / دقيقة لمدة يوم أو يومين حتى يتم إجراء القسطرة التشخيصية والعلاجية.

 
 

- عقار الهيبارين:Heparin

 
 

أول : الهيبارين غير المجزء: Unfractionated Heparin

تكون الجرعة الابتدائية في حدود 70 وحدة لكل كجم من وزن المريض عن طريق الوريد ثم 18 وحدة لكل كجم بالساعة بحيث تعطي عن طريق خليط وريدي لمدة يومين إلى ثلاثة، ويتم ضبط الجرعة باختبار زمن ثرومبوبلاستين Thromboplastin Generation Time-PTT على أن تتم مضاعفة هذا الزمن إلى حدود 2-5.2 مرة مقارنة بالزمن العياري Control Time .

 
 

ثاني : الهيبارين منخفض الوزن الجزيئى: Low Molecular Weight Heparin-LMWH

يعتبر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئى هو النوع المفضل حالي وذلك بعد إجراء بحوث علمية كثيرة لعلاج حالات القصور الحاد في الشرايين التاجية، وأهم أنواعه هو عقار إنوكسابارين Enoxaparin وجرعته اليومية هي 1 مجم لكل كجم من وزن المريض يتم إعطائه تحت الجلد كل 12 ساعة، ومن مميزات هذا النوع أيض أنه ل يحتاج لمتابعة زمن ثرومبوبلاستين PTT

 
  - العقاقير المضادة لفقر التروية :Antiischemic Drugs  
 

1) عقاقير النيترات العضوية :Nitrates

- مركبات النيترات قصيرة المفعول التي تستخدم تحت اللسان من 0.2 إلى 0.6 مجم من حبة إلى ثلاث حبات وبفواصل زمنية مدته 5 دقائق وذلك لعلاج نوبة الألم الحاد

- مركبات النيترات طويلة المفعول ولصـقات النيـترات التي يتم تثبيـته على الجلد مثل لصقه نيترودرم Nitroderm مع مراعاة أن يكون الدم خالي من عقار النيتـرات مدة 10-14 ساعة يومي Nitrate Free Interval وذلك لمنع حدوث التكيف الدوائيTolerance الذي يقلل من تأثير النيترات.

- يستخدم عقار ثلاثي نيترات الجلسرينTNG ضمن المخلوط بجرعة من 5-10 مكجم / دقيقة وتزاد الجرعة حسب احتياج المريض حتى تختفي آلام الذبحة الصدرية على أن تتم مراقبة ضغط الدم بدقة بحيث ل يسمح بتدني ضغط الدم الإنقباضى عن 100 مم زئبق

 
 
2) مضادات مستقبلات بيت الإدرينالينية: Betablockers

ويتم معايرة الجرعة حتى يمكن الحفاظ على معدل النبض القلبي فيم بين 50-70 نبضة / دقيقة وأهم هذه العقاقير عقاري :

-

أتينولول Atenolol من 25- 100 مجم عن طريق الفم يومي

-

ميتوبرولول Metoprolol من 25-100 مجم مرتين عن طريق الفم يومي وينصح بالحذر الشديد عند استخدامه وخاصة في وجود قصور إحتقانى بالقلب أو عندم تتدنى الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر.

 
 

3) مضادات مسارات الكالسيوم:Calcium Channel Blockers

وهى ل تخفض نسبة الوفيات ول الإحتشاء القلبي ولكنه تفيد فقط في علاج أعراض الذبحة الصدرية في بعض الحالات التي ل تكفى فيه مضادات بيت الأدرينالية أو يكون استخدام مضادات بيت غير مرغوب فيه كم هو الحال في المرضى الذين يعانون من أزمات ربوية Bronchial Asthma ويفضل في مثل هذه الأحوال استخدام المركبات طويلة المفعول وهى :

-

فيراباميل طويل المفعول Long Acting Verapamil بجرعة من 160-480 مجم عن طريق الفم يومي

-

دلتيازيم طويل المفعول Slow Release Diltiazem بجرعة من 90-360 مجم عن طريق الفم يومي

-

أملوديبين Amlodipine بجرعة من 5-20 مجم عن طريق الفم يومي وينصح أيض بعدم استخدام هذه المجموعة من العقاقير في حالات تدنى الوظائف الانقباضية للبطين الأيسر وحالات قصور القلب الإحتقانى

 
 

4) العقاقير الخافضة لدهون الدم البروتينيةLipid Lowering Drugs وخاصة الكوليسترول منخفض الكثافة الجزئية LDL-C وأهمه عقاقير الإستاتين Statins وقد سبق الإشارة إليه في موضوع الذبحة الصدرية المستقرة