Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
     
 

الباب الثاني عشر

 
اعتلال عضلة القلب
CARDIOMYOPATHY
أ    
     
 

1)

اعتلال عضلة القلب التمددي (التوسعى)

2)

اعتلال عضلة القلب الضخامى

3)

اعتلال عضلة القلب المُقيِّد

 
     
     
     
أولا اعتلال عضلة القلب التمددي (التوسعي)  
 

Idiopathic dilated Cardiomyopathy

 
 

وينش هذا المرض عن تمدد الألياف العضلية للقلب مم ينتج عنه اتساع في حجم البطين الأيسر وغالب في الغرف القلبية الأخرى مثل الأذين الأيسر والبطين والأذين الأيمنين، ويكون هذا التمدد مصحوب عادة بتدني القدرة الانقباضية لعضلة القلب .

 
 

والسبب الحقيقي لهذ المرض غير معروف ويتم تشخيصه باستبعاد الأسباب الثانوية سابقة الذكر مثل مرض تصلب شرايين القلب التاجية والأمراض الصمامية ومرض ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض القلب الخلقية وغيره من الأمراض كمرض السكري وإدمان الكحوليات ..

 
 

وعندم تتدهور الحالة المرضية تكون جميع غرف القلب متسعة والوظيفة الانقباضية لعضلة القلب متدنية جد وربم صاحب ذلك نشوء بعض التخثرات داخل البطين الأيسر بم له من نتائج سلبية أهمه ظاهرة الانتقال الخثرى الساد وخاصة إلى شرايين المخ (Cardio – Embolic phenomenon)

 
     
     
 

وينش هذا المرض عن تمدد الألياف العضلية للقلب مم ينتج عنه اتساع في حجم البطين الأيسر وغالب في الغرف القلبية الأخرى مثل الأذين الأيسر والبطين والأذين الأيمنين، ويكون هذا التمدد مصحوب عادة بتدنى القدرة الانقباضية لعضلة القلب . والسبب الحقيقى لهذ المرض غير معروف ويتم تشخيصه باستبعاد الأسباب الثانوية سابقة الذكر مثل مرض تصلب شرايين القلب التاجية والأمراض الصمامية ومرض ارتفاع ضغط الدم الشريانى وأمراض القلب الخلقية وغيره من الأمراض كمرض السكرى وإدمان الكحوليات .. وعندم تتدهور الحالة المرضية تكون جميع غرف القلب متسعة والوظيفة الانقباضية لعضلة القلب متدنية جد وربم صاحب ذلك نشوء بعض التخثرات داخل البطين الأيسر بم له من نتائج سلبية أهمه ظاهرة الانتقال الخثرى الساد وخاصة إلى شرايين المخ (Cardio – Embolic phenomenon)

الفحص النسيجى لعضلة القلب (Histopathology)

إذ تم أخذ عينة من العضلة القلبية (Endomyocardial Biopsy) وتم فحصه بالمجهر الإلكترونى فإنه يلاحظ التغيرات الآتية :

(1) تضخم الخلاي القلبية : (Myocyte Hypertrophy)

(2) تشوه شكل نوى الخلاي القلبية (Bizzar Nuclei)

(3) اضمحلال ومن ثم موت الخلاي القلبية Myocyte Atrophy وتحوله إلى نسيج ليفى ل حياة فيه ول وظيفة له.

(4) تحدث تغيرات مرضية في الميتوكوندري Mitochondrial Disease (أجهزة التنفس الخلوى)

(5) تتجمع بعض القطرات الشحمية Fat Droplets داخل الخلاي القلبية .

(6) تتخلل خلاي الدم البيضاء من النوعى اللمفى بين الخلاي القلبية وهذه الخلاي اللمفية Lymphocytes هى الخلاي المناعية .

شكل رقم 12-1

الإفتراضات النظرية لأسباب هذا المرض : Hypothetical Etiology

وهناك نظريات وافتراضات عدة لأسباب هذا المرض العضال وأهمه م يلى :

1) الوراثة الجينية والعائلية .

2) إضطراب الجهاز المناعى .. كوجود تفاعل مناعى ضد خلاي العضلة القلبية .. وكذلك زيادة نشاط بعض الخلاي المناعية المثبطة ، والتواجـد الزائـد لأنـواع معينـة مـن المثيـرات المناعية HLA-Antigens مثل HLA-B27 ، HLA-DR4 في بعض المرضى .

3) حدوث التهاب فيروسى في عضلة القلب (Viral Myocarditis) وهذه النظرية تعتبر قوية إلى حد م حيث أن إصابة عضلة القلب ببعض الفيروسات مثل فيروس إنتيروفيروس RNA قد تتطور تطور سريع إلى صورة مشابهة تمام لحالات الاعتلال التوسعى لعضلة القلب .. وبالتالي فإن إحتمال حدوث الالتهاب الفيروسى تحت الإكلينيكى لعضلة القلب (أى غير المصحوب بأعراض أو علامات مرضية ملفته للنظر) ربم يكون سبب لكثير من حالات هذا المرض . ولقد أمكن عزل فيروس انترو RNA من الخلاي القلبية لبعض هؤلاء المرضى والذين أجريت لهم خزعة قلبية (Endomyocardial Biopsy) أى تم تحليل عينة نسيجية أخذت من البطانة والعضلة القلبية .

ومع هذا فإن أي من هذه النظريات لم تثبت بدلالات عملية وعلمية قاطعة .

الأعراض والعلامات الإكلينيكية : Clinical Picture

ينتشر هذا المرض في كل الأعمار تقريب ولكن درجة إنتشاره تكون أكبر في متوسطى العمر. وتزداد حدة وشدة الأعراض المرضية بطريقة متدرجة في العادة ولكن بعض المرضى تظهر لديهم الأعراض الحادة عند إصابتهم بأمراض أخرى تستلزم كفاءة انقباضية عالية لعضلة القلب وذلك كأن يصاب المريض مثل ببعض الأمراض المعدية كالالتهاب الرئوي Acute Pneumonia أو أن يخضع لعملية جراحية

ومعظم أعراض هذا المرض هى نفسه أعراض القصور (الهبوط) الاحتقانى المزمن لعضلة القلب (Chronic Congestive Cardiac Failure) وأهم هذه الأعراض هى :

) أعراض الاحتقان الرئوي : مثل اللهاث مع المجهود واللهاث عند الراحة .. واللهاث عن الاستلقاء (orthopnea) ونوبات اللهاث الليلية (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea) و التي توقظ المريض من نومه في شكل أزمة قلبية حادة .

ب) أعراض الاحتقان البدنى العام وخاصة تورم الأطراف والكبد وآلام البطن والغثيان ونوبات التبول أثناء الليل Nocturia

جـ) أعراض تدنى ناتج الدفق القلبي ( (Low Cardiac output مثل الإجهاد والضعف العام والشعور بالدوار وأحيان الإغماء المؤقت (Syncope) وخاصة إذ أصيب المريض بنوبات عدم إنتظام الإيقاع القلبي (Cardiac arrhythmias)

العلامات المرضية :

ويزداد اتضاح العلامات المرضية بتنامى شدة المرض واشتداد التدنى والقصور في الوظيفة الانقباضية للعضلة القلبية وأهمه م يلى :-

1) يكون نبض الشرايين الطرفية ضعيف والفارق بين الضغط الانقباضى والارتخائى قليل عند قياس ضغط الدم الشريانى (Narrow Pulse Pressure) .

2) عند جس النبض الشريانى تكون قوة النبضات متفاوتة Pulsus alternans أى نبضة قوية تليه نبضة ضعيفة وربم ظهرت صورة مماثلة لهذ في تخطيط القلب الكهربائى Electrical Alternans .

3) تتزايد حالة الانخفاض في ضغط الدم الشريانى (Hypotension) .

4) يتسارع نبض القلب حتى أثناء الراحة . Sinus Tachycardia

5) تظهر التورمات الجسدية Body Edema وذلك في القدمين أول وربم تصعد إلى الفخذين ومن ثم إلى الصفن وجدار البطن ويكون هذا مصحوب بارتفاع الضغط في الأوردة الوداجية (JVP) واحتقان تمددى بالكبد وألم شديد عند محاولة الطبيب جس الكبد المتضخم وفى الحالات المتقدمة يظهر الاستسقاء البطنى .

6) تكون أطراف المريض باردة تشوبه زرقة وشحوب .

7) زيادة معدل التنفس (Tachypnea) ويكون هذا مصحوب بالإجهاد التنفسى (Breathlessness) .

8) تتضح علامات الإحتقان الرئوي عند الاستماع إلى صدر المريض بالسماعة الطبية ومنه الطقطقة والصفير وربم توجد علامات الانسكاب البللورى كأحد مضاعفات القصور في الجانب الأيمن للقلب

9) تظهر علامـات اتسـاع القلـب كـأن تكون القمة القلبية مزاحة إلى الخارج وإلى أسفل وربم استطاع الطبيب أن يحس نبضات البطين الأيمن في المنطقة الموازية للقص ( الجيشان الجار قصي ) Left Parastenal Heave .

10) يتم سماع الصوت القلبي الثالث أو الرابع أو كليهم مندمجين مع وفى هذه الحالة تكون وتيرة أصوات القلب كعدو الفرس (Horse Gallop) ، وكذلك يتم سماع لغط قلبي انقباضى شامل Pansystolic Murmur ناتج عن ارتجاع بالصمام الميترالى أو الثلاثى الوريقات .

الفحوص والأبحاث المختبرية : Investigations

وللأبحاث والفحوص المختبرية أهمية قصوى في تشخيص هذا المرض فعن طريقه يمكن استبعاد أية أسباب ثانوية وبه أيض يمكن تحديد نوعية المرض وشدته ومدى حاجة المريض لنظام علاجى معين كعملية زرع قلب مثل وأهم هذه الفحوص المختبرية م يلى :

1) تخطيط القلب الكهربائى (ECG)

ترجع أهميته إلى قدرته على تشخيص حالات عدم إنتظام الإيقاع القلبي Cardiac arrhythmias ولكن ليست هناك صورة مخصوصة لهذ المرض في تخطيط القلب الكهربائى .

2) الأشعة السينية للصدر والقلب :

ومنه يمكن التعرف التقريبى على حجم القلب وم إذ كانت هناك علامات إحتقان أو أوديم رئوية وم إذ كانت هناك علامات انسكاب بللورى .

3) الفحص الصدوى والدوبلري للقلب : Echocardiography and Echodoppler

ولهذه التقنية أهمية قصوى في معرفة حجم الغرف القلبية بطريقة دقيقة والكفاءة الانقباضية والارتخائية لكل البطينين ، وم إذ كان هناك ارتجاع بالصمام الميترالى أو الصمام الثلاثى الوريقات .

4) القسطرة القلبية(Cardiac Catheterization)

ترجع أهمية إجراء القسطرة القلبية وتصوير الشرايين التاجية إلى قدرته على المساعدة فىالتشخيص الدقيق لحالات تضيق أو إنسداد الشرايين التاجية ومن ثم إثبات م إذ كان القصور في وظائف القلب ناشئ عن مرض الشرايين التاجية م أن السبب هو فقط مرض إعتلال العضلة القلبية التمددى .

5) الخزعة القلبية (Endomyocardial Biopsy)

وهى تعنى أخذ عينة من الغشاء الداخلى المبطن للقلب ومن نسيج عضلة القلب عن طريق إدخال قسطرة إلى البطين الأيمن عبر الأوردة الوداجية وبالتالي يمكن إخضاع هذه العينة النسيجية للفحص الميكروسكوبى ومن ثم معرفة طبيعة المرض وعلاماته النسيجية .

الخلل الوظيفى الناشئ عن هذا المرض : (Pathophysiology)

ويتلخص الخلل الوظيفى لهذ المرض في التي :

1) تتدنى القدرة الانقباضية لعضلة القلب وينتج عنه ضعف قدرة القلب على ضخ الكمية الكافية من الدم اللازمة للجسم في حالاته المختلفة وبالتالي تزداد الضغوط الارتخائية LV Enddiastolic Pressure داخل البطين الأيسر ومن ثم تنعكس على الأذين الأيسر والأوردة والشعيرات الدموية الرئوية مم يؤدى إلى حالة الإحتقان الرئوي

2) يتدنى عدد مستقبلات بيت الأدرينالية من النوع الأول بنسبة تتراوح بين 60% ، 70% وبالتالي تتدنى القدرة الانقباضية لعضلة القلب وتتجمع المواد الكاتيكولامية (Catecholamines) في ثناي العضلة القلبية بم له من تأثير إتلافى شديد على الخلاي القلبية Cardiotoxic Effect. يضاعف من تدنى قدرته الانقباضية .

التأريخ الطبيعى والمسار التكهنى للمرض : Prognosis

تؤكد الدراسات العلمية عن وبائيات هذا المرض أنه يصيب بين 3 ، 10 من كل 100000 مواطن أمريكى وتكتشف حوالى عشرون ألف (20000) حالة جديدة سنوي . وينتهى هذا المرض بالموت المبكر نتيجة لضعف عضلة القلب كمضخة عضلية أو نتيجة لعدم إنتظام الإيقاع القلبي (Cardiac arrhythmia) ولقد وجد أيض أن عدد المتوفين نتيجة لهذ المرض يتراوح من40 إلى 80% من العدد الكلى في الخمس سنوات الأولى التالية للتشخيص .. وهذه طبع نسبة مرتفعة جد مماثلة لم يحدث في بعض الأورام الخبيثة .. وإنه لمن المفيد أيض ذكر أن المرضى الذين يعيشون لأكثر من عامين بعد بداية تشخيص المرض تكون لديهم الفرصة الطيبة في تحسن حالاتهم وأن يمتد بهم العمر ليكون قريب من الأعمار الطبيعية .

والمسار التكهنى لهذ المرض يرتبط بالميكانيكية المؤدية إليه وبمستوى الرعاية الصحية المتوفرة لمثل هؤلاء المرضى . ولقد كان للتقدم التقنى وزيادة وعى الأطباء بهذا المرض أثر إيجابي واضح في التشخيص المبكر والعلاج المؤثر وفى إبطاء مستوى التدهور الوظيفى لقلوب هؤلاء المرضى بل وإطالة أعمارهم بإذن الله .

ومن العوامل المؤثرة في التطور السلبى للحالة المرضية م يلى :

1) التدنى الشديد في القدرة الانقباضية للقلب .

2) اختلال جهاز النقل الكهربائى في القلب .

3) النبضات البطينية المبتسرة المركبة Frequent And Multifocal PVCs.

4) إدمان الكحوليات .

5) ارتفاع مستوى الكاتيكولامينات في الدم وتدنى مستوى عنصر الصوديوم .

العلاج : Treatment

وتنقسم طرق معالجة هذا المرض إلى :

) العلاج الدوائي والتحفظى .Medical Therapy

ب) العلاج التدخلى (الجراحى) . Interventional Therapy

أ‌) العلاج الدوائي والتحفظى :

يكون هذا المرض في العادة شبيه في جانب الخلل الوظيفى بمعظم حالات الهبوط (القصور) الاحتقانى للقلب ، وبالتالي فإن علاجه يكون مشابه إلى حد كبير لعلاج هبوط القلب الاحتقانى ، والخطوط العامة للعلاج تتلخص في الاقلال من احتباس الماء والصوديوم في الجسم ، والراحة البدنية لتجنب إجهاد القلب واستخدام الأساليب الدوائية لتحسين عمل القلب كمضخة . وهذه الأهداف الثلاثة يتم تحقيقه كم يلى

1) الإقلال من تناول ملح الطعام .

2) الإقلال من المجهود العضلى الغير متوافق مع حالة القلب .

3) استخدام مدرات البول بطريقة تتناسب مع كل حالة على حده ومع حجم الدم السيار في الدورة الدموية وكذلك مناسبته لوظائف الكلى في كل مريض . وعلى المريض أن يتابع وزنه بطريقة روتينية حتى يتبين مدى تأثير المدرات البولية على وزن الجسم وعلى الطبيب المعالج أن يتابع وظائف الكلى بصفة منتظمة وكذلك كهروليات الدم (Serum Electrolytes) التي ربم يضطرب مستواه عند استخدام مدرات البول وذلك حتى يمكن مواجهة أى إضطراب يحدث في مستوى هذه الكهروليات مثل مستوى البوتاسيوم والمغنسيوم والصوديوم في الدم و التي يؤدى نقصه إلى نتائج وخيمة . وأهم المدرات البولية هى مجموعة المدرات الحلقية Loop Diuretic ومنه :

- فيورسمايد (لازكس) Furosemide (Lasix)

- بيوميتانيد Bumetanide – (Burinex)

والفعالية العلاجية لهذ النوع من المدرات جيدة .. وعند استخدام مثل هذه المدرات فإن المريض ربم يحتاج إلى تناول كمية إضافية من كلوريد البوتاسيوم حتى ل يتدنى تركيز عنصر البوتاسيوم في الدم وكذلك ينصح للمريض بالاكثار من تناول أنواع الفاكهة المحتوية على عنصر البوتاسيوم حتى يمكن المحافظة على مستواه فوق مستوى 4.0 ميلليمكافئ للتر الدم الواحد والبديل لإضافة البوتاسيوم لعلاج هؤلاء المرضى هو إضافة نوع آخر من المدرات البولية التي ترفع وتحافظ على مستوى البوتاسيوم في دم المريض مثل عقار سبيرينولاكتون (Spironolactone) أو عقار الأميلورايد (Amiloride) أو عقار ترايمترين (Triamterene) .

4) الأدوية الموسعة للأوعية الدموية : Vasodilators

وأهم هذه الأدوية المستخدمة حالي هى :

) مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE Inhibitors)

ولقد أصبحت هذه المجموعة الدوائية مع مدرات البول تمثلان الأساس لعلاج قصور القلب الاحتقانى اي كان سببه . ويراعى في استخدامه النقاط الآتية :

1) أن تكون الجرعة الابتدائية صغيرة ويتم مراقبة ضغط الدم الشريانى في هذه الأثناء حتى الوصول إلى الحد الأقصى من الجرعة الذى يتحمله المريض والذى يحقق الفعالية العلاجية أيض .

2) هذه المجموعة من الأدوية تحافظ على عنصر البوتاسيوم في الدم وبالتالي فإن استخدامه يكون إيجابي مع مدرات البول من النوع الحلقى .Loop Diuretics)) .

3) عند انخفاض حجم الدم السيار في الدورة الدموية يكون استخدام هذه المجموعة من الأدوية غير آمن حيث يؤدى إلى انخفاض حاد في ضغط الدم الشريانى وقصور حاد في وظائف الكلى .

ب‌) الموسعات الوعائية الجديدة وأهمه على الاطلاق مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين من النوع الأول AT-1 Blockers وهى مجموعة واعدة في مجال علاج ارتفاع ضغط الدم الشريانى وكذلك فإن استخدامه في حالات هبوط القلب الاحتقانى محبذ في الساحة الطبية وبقوة .. حيث أن الأبحاث العليمة تتواصل لتثبت هذا التأثير وقد ظهرت بعض النتائج الإيجابية التي تثبت قدرته الممتازة في هذا المجال . وتنبع أهمية هذه المجموعة الدوائية من أن استخدامه يكون أكثر أمان من حيث الآثار الجانبية التي تحدثه عادة مجموعة مثبطات الانزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE.I) . فهى لاتحدث سعال أو طفح جلدي .

5) مركبات الدجيتاليز (Digitalis)

تتميز هذه المركبات وخاصة أشهره عقار الديجوكسين Digoxin بأنه تحسن من القدرة الانقباضية لعضلة القلب وكذلك من قدرة الجسم على بذل الجهد دون الشعور بالاجهاد الشديد .. فضل عن أن هذه المجموعة الدوائية تتميز أيض بالقدرة على السيطرة على حالات عدم الانتظام القلبي مثل حالات الرجفان الأذينى (Atrial Fibrillation) وذلك يحسن الأداء الوظيفى للقلب بصفة عامة .

6) كوابح مستقبلات بيت الأدرينالية غير المتخصصة (Nonselective Beta Blockers)

وهى مجموعة دوائية مفيدة في حالات قصور القلب الاحتقانى بصفة عامة وخاصة الناشئة عن إعتلال عضلة القلب التمددى ومن أهم أفراد هذه المجموعة عقار كارفيديلول . Carvedilol الذى أثبتت الأبحاث العلمية المتواصلة قدرته الفائقة على الحد من عدد الوفيات الناتجة عن هذا المرض وكذلك فإنه يحدث نقله نوعية في تقليل معاناة هؤلاء المرضى بشكل جوهرى .

7) عقار سبيرونولاكتون (Spironolactone)

وهو مضاد لهرمون ألدوستيرون .. ولقد أثبتت الأبحاث العلمية الحديثة أن إضافة هذا الدواء وهو من نوع مدرات البول الحافظة لعنصر البوتاسيوم إلى قائمة الأدوية الرئيسية لعلاج حالات هبوط القلب الاحتقانى يكون مصحوب بتحسن نوعى أساسى في الأعراض المرضية وكذلك فإن نسبة الوفيات تنخفض بنسبة مدهشة في العام الأول لاستخدامه قد تصل إلى 30% وهذ العقار يعمل كمضاد لمستقبلات هرمون الألدوسيترون (Aldosterone) في خلاي القلب حيث أن هذا الهرمون يحدث خلل ملحوظ في وظائف الخلاي القلبية ومن ثم هلاكه .

8) مضادات التخثر (Anticoagulants)

تمثل عضلة القلب المترهلة وغرفه المتمددة البيئة المثلى لتكون خثرات (جلطات) دموية وبالتالي إمكانية إنتقال أجزاء منه (Embolization) إلى شتى أجزاء الجسم وخاصة المخ .. فإنه في مثل هذه الحالة يكون ملائم إعطاء المريض أدوية مضادة للتخثر وأهمه عقار الوارفرين (warfarin) عن طريق الفم واستخدام هذا النوع من العقاقير يسلتزم مراقبة دقيقة لزمن البروثرومبين بواسطة الطبيب المعالج العلاج الملائم لاختلالات نظم النبض القلبي : Antiarrhythmic Drugs

تمثل اختلالات نظم النبض القلبي أحد أسباب الوفاة الرئيسية في حالات إعتلال عضلة القلب التمددى وبالتالي فإن العلاج المناسب لمثل هذه الحالات يكون مفيد لمستقبل المرضى ولكن للأسف لم توجد بعد العقاقير الآمنة تمام لاستخدامه في مثل هذه الحالات .. وأكثر العقاقير الموجودة أمان هم عقار أمويدارون (Amiodarone) ، سوتالول (Sotalol) وفى بعض الحالات يكون زرع جهاز الصدمة الكهربائية الأوتوماتيكى (التلقائى) ICD هو الحل الأمثل لعلاج حالات الاختلال النظمى المودية بالحياة كالتسارع أو الإرتجاف البطينى (Sustained Ventricular Tachycardia Or Ventricular Fibrillation)

ب) العلاج التدخلى أو الجراحى

يفضل في الحالات المستعصية التي يصبح فيه العلاج الدوائي غير مُجْدٍ ولعل من أهمه :

1) زرع ناظمة قلبية ذات وصلتين بطينيتين Biventricular Pacing وذلك حتى يتمكن البطينان من الإنقباض المتآزر والمتزامن وبطريقة جيدة Synchronized Contraction وهذه الطريقة تعتبر من الطريق الحديثة جد لتحسين وظائف البطينين الانقباضية ومن ثم ناتج الدفق القلبي .

2) الأجهزة الداعمة لعمل البطين الأيسر (Left Ventricular assist devices)

3) تصغير حجم البطين الأيسر عن طريق الجراحة Left Ventricular Mass Reduction وذلك يقلل من الضغط التحميلى على جدار البطين وبالتالي يحسن من الوظيفة الانقباضية والارتخائية لعضلة القلب وتسمى هذه الجراحة بجراحة دكتور باتيست Patista operation

4) زرع قلب إصطناعى Artifacial Heart ولقد أوضحت البحوث العليمة الحديثة أن جهاز القلب الإصطناعى جارفيك 2000 أصبح في حيز الإستخدام الآمن بعد تجارب متواصلة لتطويره استمرت عشر سنوات كاملة ، ونتمنى أن تثبت الأيام أنه كذلك فعل وعنده سيكون زرع هذا القلب الإصطناعى هو البديل الأنسب لزرع القلب البشرى للمرضى الذين تتهدد حياتهم بسبب الحالات المتأخرة من هبوط القلب الاحتقانى المزمن نظر للنقص الشديد في عدد المتبرعين بقلوبهم بعد وفاتهم .

5) زرع قلب بشرى يؤخذ من إنسان متوفى حديث Cardiac Transplantation في خلال 6 ساعات من الوفاة للمريض الذى يعانى من حالة متأخرة من حالات قصور القلب الإحتقانى المزمن وطبع فإن من أسبابه الأساسية حالات إعتلال عضلة القلب التمددى .