Make your own free website on Tripod.com

الباب الثالث عشر: قصور هبوط القلب الاحتقانى Congestive Heart Failure
       
 

علاج قصور القلب الاحتقانى :

Treatment
 

 

 

ثانيا:

علاج حالات قصور القلب الاحتقانى المزمن Treatment Of Chronic CHF
 

أ

القصور الانقباضى المزمن Systolic Dysfunction
  وأهم الأدوية المستخدمة في علاج القصور الاحتقانى المزمن م يلى :
 

1

مدرات البول

 
2

الموسعات الوعائية :

Vasodilators
3

مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors
4

مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين

Angiotensin-1 Receptor Antagonists.
5

محفزات القدرة الانقباضية لعضلة القلب.

Inotropic Drugs
6

كوابح مستقبلات بيت الأدرينالية

Beta Adrenergic Blocking Drugs
7

الأدوية المنظمة لاضطراب نظم النبض القلبي

Antiarrhythmic Drugs
8

زرع القلب

Cardiac Transplantation
5

محفزات القدرة النقباضية لعضلة القلب.Inotropic Drugs

وهذه المجموعة من الأدوية تعمل على زيادة القدرة الانقباضية المتدنية لعضلة القلب ومنه :

أ‌ الديجيتاليز Digitalis

وهى أقدم مجموعة دوائية معروفة بصفة عامة حيث إكتشفه ووصف تاثيره الإيجابى في معالجة قصور القلب الاحتقانى سير وليم ويذرنج Sir William Withering منذ أكثر من مائتى عام وكان هذا في الهند .. ورغم مرور أكثر من قرنين من الزمان لازال وصف هذا الطبيب الفذ لهذه المجموعة من الأدوية ولآثاره الإيجابية في معالجة حالات قصور القلب الاحتقانى يحظى بأكبر قدر من الدقة والمصداقية

وفعالية هذه المجموعة من الأدوية تزداد إيجابيته إذ كان القصور الإحتقانى للقلب مصحوب بحالة رجفان أذينى Atrial Fibrillation .. ومن أهم أفراد هذه المجموعة عقار ديجوكسين Digoxin .. وهى تعمل من خلال قدرته على زيادة كمية الكالسيوم المتاح داخل الخلاي القلبية وذلك بتثبيط نشاط إنزيم مضخة صوديوم بوتاسيوم أدينوسين ثلاثى الفوسفات Na-K Adenosin Triphosphatase وكم هو معلوم فإن زيادة كمية الكالسيوم المتاح داخل الخلاي القلبية تعمل على مزاوجة النشاط الكهربائى لهذه الخلاي بالنشاط الميكانيكى Electromechanical Coupling وبذلك يتم الإنقباض بشكل متزامن في جميع خلاي البطينين والأذينين خلال الفترة الانقباضية لكليهم . ومن ثم فإن زيادة القدرة الانقباضية للقلب تؤدى بالضرورة إلى تحسين ناتج الدفق القلبي .. وهذ يعالج إلى حد كبير الأعراض المرضية الناشئة عن إحتقان الرئتين والجسم . والأدوية المعترف به عالمي وتستخدم على نطاق واسع لعلاج قصور القلب الإحتقانى هى :

- ديجيتاليز Digitalis

- مدرات البول Diuretics

- مضادات الانزيم المحول للأنجيوتنسين ACE.Is

وتتراوح جرعة عقار ديجوكسين بين 0.125 إلى 0.50 مجم في اليوم الواحد في المرضى الذين يحتفظون بسلامة وظائف الكُلى وتجب معايرة الجرعة دائم لتلافى آثاره السمية ولكى تكون في النطاق العلاجى المؤثر Therapeutic Range . والنطاق العلاجى المؤثر لعقار الديجوكسين ينحصر بين 0.8 إلى 2 نانوجرام لكل مليلتر من الدم . ويجب العمل على عدم تدنى مستوى البوتاسيوم في الدم حيث أنه يضاعف من إحتمال حدوث التسمم بالديجوكسين ولتلافى هذا فإنه يجب مراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم مراقبة دقيقة وتصحيح أى تدن في هذا المستوى بإعطاء جرعات تعويضية من كلوريد البوتاسيوم عن طريق الفم وفى الحالات الشديدة يعطى كلوريد البوتاسيوم مخلوط بمحاليل فسيولوجية عن طريق الوريد .

ب‌ العقاقير المحفزة للنشاط السمبثاوى الودى للقلب Sympathomimetic Agents

وأهمه عقارى دوبامينDopamin ودوبيوتامينDobutamine وهم يعملان أساس على مستقبلات بيت الأدرينالية في خلاي القلب والأوعية الدموية وتشمل هذه المجموعة أيض العقارات المثبطة لإنزيم الفوسفات الثنائى الاستر من النوع الثالث Phosphodiesterase III Inhibitors - PDE III Inhibitors وهذه الأدوية تستخدم فقط في الحالات المستعصية من القصور الاحتقانى المزمن للقلب وذلك يتم داخل وحدات الرعاية الفائقة ولمدة زمنية قصيرة يومين الى ثلاثة أيام في كل دورة علاج حيث أن لهذه الأدوية آثار سلبية هامة وكثيرة ويمكن أن تتدهور القدرة الانقباضية لعضلة القلب إذ استخدمت لمدة طويلة ... ويتم إستخدام هذه الأدوية فقط عن طريق الوريد بعد خلطه بالمحاليل الفسيولوجية ... وهى تزيد من القدرة الانقباضية لعضلة القلب إذ تم استخدامه لمدة قصيرة وبالتالي يزداد ناتج الدفق القلبي Cardiac output والجدول رقم 13-1 يبين إسم الدواء والجرعة المناسبة له في الدقيقة

 

الجدول رقم 13-1

العقار

الجرعة الإبتدائية

الجرعة لكل كجم من وزن الجسم/دقيقة

1دوبامين Inotropin Dopamine

2دوبيوتامين Dobutamin

.3مثبطات انزيم الفوسفات الثنائىالاستر من النوع الثالث PDE III Inhibitors كعقار Milrinone

ــ

ــ

50 مكجم

2 - 5 مكجم

2 - 10 مكجم

0.375 - 0.50 مكجم وهذه الجرعة تحتاج الى معايرة حسب وظائف الكلى لكل مريض

  وتعمل هذه المجموعة من العقاقير على زيادة القدرة الانقباضية لعضلة القلب وتقلل من الضغط الامتلائى وبالتالي يتحسن ناتج الدفق القلبي بشكل جيد . ولكن عقارى دوبامين ودوبيوتامين يزيدان أيض من سرعة نبض القلب مم يزيــد من حاجـة القلــب للأوكسيجيـن وكذلك فإن عقار ملرينون PDE III inhibitor هو في الأساس موسع وعائى وتأثيره كمحفز للقدرة الانقباضية لعضلة القلب ليس قوي .. ولهذ السبب فإنه يصبح دواء غير مناسب إطلاق لحالات قصور القلب الاحتقانى المستعصية المصحوبة بهبوط ضغط الدم الشريانى .. وهى حالات كثيرة بين مرضى قصور القلب .
6

كوابح مستقبلات بيت الأدرينالية Beta Adrenergic Blocking Drugs

كان استخدام مضادات مستقبلات بيت شبه محظور في حالات قصور القلب الاحتقانى حتى سنوات قليلة سابقة إلى أن بينت الأبحاث العلمية أن بعض أنواع هذه المضادات له تأثير إيجابى في علاج بعض حالات قصور القلب الاحتقانى المزمـن وذلك من خلال ترقيته لوظائف المستقبـلات الأدرينالية Upgrading Of B -1 Receptor Funstion وبالتالي يــزداد عــدد هذه المستقبـلات النشيطـة Active Beta Receptors في عضلة القلب ومن ثم يكون استقباله للكاتيكولامينات جيد وعليه تتحسن قدرة القلب الانقباضية .. ويقل تراكم هذه المواد الكاتيكولامينية في عضلة القلب حيث انه مواد ضارة تسبب تلف مستمر للخلاي القلبية .. ومن حسن الحظ أن بعض مضادات بيت له تأثير مضاد أيض على مستقبلات ألف الأدرينالية في جدران الشرايين مم يقلل من انقباض الشرايين ويوسعه وبالتالي تنخفض المقاومة الوعائية الطرفية ويتحسن أداء القلب وناتج الدفق القلبي Cardiac output . ويعتبر عقار كارفيديلول Carvedilol من الأمثلة الطيبة التي تتميز بهذه الخاصية الفريدة وهى ديناميكية العمل المزدوجة في كبح كل من مستقبلات بيت وألفا.

ولقد أثبتت الأبحاث العلمية الحديثة نسبي أن هذا النوع من الدواء يخفض معدل الوفيات السنوية في مرضى قصور القلب الاحتقانى بصورة ممتازة .. ويقلل من حجم المعاناة المرضية لدى هؤلاء المرضى .. ومن أنواع قصور القلب الاحتقانى التي تستفيد من هذه النوعية من الأدوية قصور القلب الناتج عن إحتشاء العضلة القلبية والناشئ عن ارتفاع مزمن في ضغط الدم الشريانى وكذلك امراض اعتلال عضلة القلب التضخمى والتوسعى ، ومن أهم أعضاء هذه المجموعة التي تستخدم لهذ الغرض م يلى :

¨ كارفيديلول Carvedilol

¨ بروبرانولول Propranolol

¨ ميتوبرولول Metoprolol

ويراعى عند استخدام هذه الأدوية التدرج الشديد في الجرعة المستخدمة فمثل إذ استخدم عقار كارفيديلول تكون الجرعة الابتدائية 6.25 مجم مرتين يومي ثم تزاد تدريجي لتصل على مدار عدة أسابيع إلى الجرعة المناسبة وهى حوالى 25 مجم عن طريق الفم مرتين يومي .. وبالنسبة لعقار ميتوبرولول تكون الجرعة الابتدائبة 5 مجم مرتين يومي وتزاد وتعاير الجرعة تدريجي حتى تصل إلى الجرعة المستهدفة وهى 25- 50 مجم مرتين يومي . وخلال فترة المعايرة تتم مراقبة حالة المريض بشكل دقيق ويوقف هذا النوع من المعالجة فور وجود علامات على تدهور حالة المريض أو عدم استجابته لمثل هذه المعالجات .

   
1

مدرات البول

 
2

الموسعات الوعائية :

Vasodilators
3

مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors
4

مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين

Angiotensin-1 Receptor Antagonists.
5

محفزات القدرة الانقباضية لعضلة القلب.

Inotropic Drugs
6

كوابح مستقبلات بيت الأدرينالية

Beta Adrenergic Blocking Drugs
7

الأدوية المنظمة لاضطراب نظم النبض القلبي

Antiarrhythmic Drugs
8

زرع القلب

Cardiac Transplantation