Make your own free website on Tripod.com

 

القلب وأمراضه

 
 

الباب الخامس عشر:

 

اانصمام (انسداد) الشريان الرئوي

 

PULMONARY EMBOLISM

 

 

 

..

العلاج :-Treatment

خطوط عامة :-General Measures

1 يجب إدخال المريض إلى قسم العناية المركزة فور إذ كانت هناك دلائل على أن حالته غير مستقرة

2 يعتبر العلاج باستنشاق الأوكسجين في غاية الأهمية .

3 ربم يحتاج المريض لمساعدة أجهزة التنفس الاصطناعية VENTILATORY ASSISTANCE وذلك في الحالات الشديدة والتي يتدنى فيه ضغط الأوكسجين ونسبة التشبع بالأوكسجين بدرجه كبيرة في غازات الدم.

4 يكون استخدام الجوارب الضاغطة بطريقة متدرجة ELASTIC SOCKING GRADUATED مهم وخاصة في الحالات التي يشاهد فيه علامات خثرات وريدية بأحد الساقين .

5 الدعم المعنوي للمريض .

ب العلاج الدوائي :-Drug Rx

1 الادوية المذيبة للخثرات الدموية THROMBOLYTIC DRUGS مثل عقار ستربتوكينيز STREPTOKINASE والعقار المنشط لمادة البلازمينوجين النسيجية

RECOMBINANT TISSUE PLASMINOGEN ACTIVOTOR - rTPA وذلك في الحالات الاتية :-

حالات الانسداد الكتلى الذي يؤدي الى مرض قلبي رئوي حاد Acute Corpulmonale .

ب الحالات غير المستقرة دين ميكي Hemodynamically Unstable

ج حالات الخثرات الوريدية العميقة واسعة لانتشار :- EXTENSIVE DVT ويتم اعطاء عقار استربتوكينيز عن طريق الوريد بجرعة 250.000 وحدة في خلال نصف ساعة كجرعة ابتدائية ومن ثم يستمر اعطاء 100.000 وحدة بالوريد كل ساعة لمدة 24 ساعة .

2 عقار الهيبارين غير المجزء عن طريق الوريد : Unfractionated Heparin

ويوصف هذا العلاج في معظم الحالات المستقرة ديناميكي وكذلك في حالات الاحتشاء الرئوي PULMONARY INFARCTION وتكون الجرعة الابتدائيـة في حدود 5000 الى 10.000 وحدة تعطي عن طريق الوريد أو حسب وزن المريض فيتم في هذه الحالة إعطاء 70 وحدة لكل كجم من وزن المريض ومن ثم يستمر إعطاء الهيبارين في شكل خليط وريدي بمعدل 1000 وحدة في الساعة على أن تزاد الجرعة أو تنقص لتحقق الهدف العلاجي المنشود وهو إطالة زمن ثرومبوبلاستين ( PTT ) ليكون ضعفي الى ضعفين ونصف الزمن القياسي ) PATIENT PTT / CONTROL ( PTT = 2-2 5 وتستمر هذه المعالجة بالهيبارين الوريدي لمدة خمسة ايام تقريب على أن يبد في اليوم الثالث مباشرة تناول المريض لعقار الوارفين عن طريق الفم .

3) عقار الهيبارين منخفض الوزن الجزيئى :

Low Molecular Weight Heparin

واهمه عقاري إنوكسابارين Enoxaparin و تنرابارين Tinzaparin ، ويتم حقنه اتحت الجلد ولقد أثبتت الأبحاث الطبية الحديثة أن إستخدام الهيبارين منخض الوزن الجزئيى لعلاج حالات الإنصمامات الشريانية الرئوية يعتبر أكثر كفاءة وأمان مقارنة بالهيبارين العادى غير المجزء

والجرعة المناسبة من عقار إنوكسابارين هى 1 مجم لكل كجم من وزن الجسم كل 12 ساعة ، وجرعة عقار تنزابارين المناسبة هى 175 وحدة لكل كجم من وزن الجسم كل 24 ساعة ، والتداوى بالهيبارين منخفض الوزن الجزئيى لايحتاج إلى مراقبة مستمرة لزمن ثرومبوبلاستين ( PTT ) وبالتالي فإنه يوفر أيض الوقت والإمكانيات .

4- عقار الوارفرين :-Warfarin

ويتم تناولة عن طريق الفم والهدف من هذه المعالجة هو منع حدوث خثرات وريدية جديدة كم هو الحال في حالة استخدام الهيبارين الوريدي ويبد استخدام عقار الوارفرين في اليوم الثالث لحدوث الجلطة أو الاحتشاء الرئوي وذلك قبل ايقاف الهيبارين الوريدي أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئى بيومين الى ثلاثة أيام وذلك لان عقار الوارفرين يحتاج من 48 ساعة الى 72 ساعة حتى يحدث تأثيره المبتغى على زمن البروثرومبين ، وتتراوح الفترة الزمنية اللازمة لاستمرارالمعالجة بعقار الوارفرين في العادة من ثلاثة الى ستة شهور بعد تقييم حالة كل مريض على حدة وربم يحتاج القليل من المرضي الى معالجة مزمنه بهذا العقار وذلك إذ كان لديهم تاريخ مرضي لتكرار التخثر الوريدى والإحتشاء الرئوي ، وتتراوح جرعة الوارفرين من 1 الى 10 مجم يومي في معظم المرضي ويحتاج القليل منهم الى جرعة تتجاوز العشرة مليجرامات يومي والهدف العلاجي المنشود من استخدام الوارفرين هو اطالة زمن البروثرومبين الى حوالى ضعفى الزمن القياسي ( PATIENT PT / CONTROL PT = 1.5 - 2 ) فإذ م اخذت النسبة الدولية للتسوية ( INTERNATIONAL NORMALIZATION RATIO – INR ) كان الهدف هو اطالة هذه النسبة أي INR لتكون من ضعفين الى ثلاثه أضعاف النسبة القياسية و التي تساوى الواحد صحيح ( 1) وهناك عوامل تؤثر سلبي أو ايجابي على الوصول لهذ الهدف ومنه :-

الشيخوخة

تؤثر في الغالب على الجرعة المطلوبة ، فتكون أقل منه في الاعمار المتوسطة .

ب امراض الكبد المزمنة : Chronic Liver Disease

تطيل زمن البروثرومبين وبالتالي فان جرعة الوارفرين المطلوبة في مثل هذه الحالات تكون صغيرة جد وربم ل تسخدم بالمرة اذ كان زمن البروثرومبين طويل بطريقة مؤثرة أى أطول من ضعفى الزمن القياسي .

ج - استخدام بعض المضادات الحيوية

وخاصة منه مركبات الامبيسلين والأموكساسيلين وريفامبيسين وغيره من المركبات البنسلينية فهي تؤثر بطريقة سلبية على فعالية عقار الوارفرين DRUG INTERACTION بحيث تكون الجرعة المؤثرة من عقار الوارفرين أعلى من الجرعات العادية وهناك قائمة كبيرة من العقاقير الطبية التي تحدث تداخل سلبي أو تداخل إيجابي مع عقار الوارفرين .

موانع الاستخدام :-

تتلخص أهم هذه الموانع فيم يلى :-

1 وجود تاريخ مرضي لنزيف نشط من اى مكان في جسم المريض .

2 وجود تاريخ مرضي لنزيف حديث بالمخ .

3 - اصابة أو جراحة حديثة بالدماغ أو وجود أمراض دماغية مثل أورام المخ .

4 الجراحات الحديثة في خلال الثلاثة اشهر السابقة .

5 التدنى الشديد في عد الصفائح الدموية أو أمراض الصفائح الدموية Platelet Dysfunction

مراقبة المريض ومتابعة حالته :-

تتم متابعة حالة المريض بصفة عامة وتتم مراقبة نسبة التسوية الدولية لزمن البروثرومبين INR وذلك بطريقة دورية حتى يمكن ضبط جرعة الوارفرين لتكون مؤثرة وغير ضارة .

الوقاية من الخثرات الوريدية والإنسدادات الشريانية الرئوية :Prevention

1 - تكون الجوارب الضاغطة المتدرجة مهمة في المرضي الذين يتم إجراء جراحات لهم .

2 يتم وضع المرضي الذين لديهم عوامل خطورة للخثرات الوريدية على جرعة وقائية من الهيبارين الجمعى في حدود 5000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة أو جرعه مماثلة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي وذلك في الفترة التي تسبق الجراحة و التي تليه مباشرة أي لعدة أيام قبل وبعد الجراحة

3 - يجب تحفيز المرضى على الحركة المبكرة بعد إجراء جراحات لهم .

4 يجب أن يوصي المسافرون في رحلات طيران طويلة بكثرة الحركة داخل الطائرة أثناء هذه الرحلات وذلك بالتحريك الإيجابي لعضلات الساقين مع شرب كمية كافية من المياه

5 ربم يحتاج المرضي الذين عانو من تخثرات دموية متكررة بالاوردة والذين ترتفع لديهم نسبة الخطورة أن يستمرو في تناول عقار الوارفرين وذلك بصفة مزمنة .

6 - يتم اعتراض الوريد الاجوف السفلى INFERIOR VENA CAVA INTERRUPTION وذلك بزرع مصفاة مناسبة FILTER لمنع صعود خثرات دموية من الجزء الاسفل من الجسم الى القلب ومن ثم الى الرئتين وذلك في الحالات الآتية :-

1 في المرضي الذين يتناولون عقار الوارفرين بجرعة مؤثرة ولكنهم لايزالون يعانون من تكرار التخثر الوريدي والانسداد الشرياني الرئوي .

2- في المرضي الذين لديهم موانع لاستخدام مضادات التخثر .