Make your own free website on Tripod.com

القلب وأمراضه

الدكتور / محمد فخري عبد المحسن إبراهيم
استشاري وأستاذ مساعد أمراض القلب والأمراض الباطنية
كلية الطب - جامعة الملك فيصل
الباب السادس عشر: ارتفاع ضغط الدم بالشريان الرئوي PULMONARY HYPERTENSION
  العلاج Treatment
  1 خطوط عامة General Measures
  مرض الارتفاع الأولى في ضغط الشرايين الرئوية PPH
 

1

العلاج باستنشاق الأكسجين للتغلب على نقص التشبع الدموي بالأكسجين ولتقليل تقلصات الشرايين الرئوية

2

تجربة الموسعات الوعائية بطريقة العلاج الحاد ACUTE INTRAVENOUS THERAPY وذلك يتم بمراقبة ضغط الشريان الرئوي عن طريق القسطرة لمعرفة مدي استجابة هذا الضغط للموسعات الوعائية مثل عقاقير بروستاسيكلين PROSTACYCLINE وأدينوسين ADENOSIN ونيفيديبين NIFEDIPINE ودليتازيم DILTIAZEM وغاز أوكسيد النيتريك NITRIC OXIDE وعندم تكون الاستجابة واضحة بالنسبة لأحد هذه الموسعات أي انه يساعد على خفض الضغط الشريانى الرئوي بطريقة مؤثرة فانه يتم استخدام هذا العقار عن طريق الفم بطريقة مزمنة ولقد وجد ان هؤلاء المرضي الذين استجابو للدواء الموسع حالة استخدامه اثناء التجربة الحادة تزداد فرصتهم في الحياة الى 95% في السنوات الخمس التالية للتجربة اذ استمرو في تناول هذا العقار عن طريق الفم . والجرعات المقترحة في هذه الحالات للموسعات الوعائية هي :-

·

عقار نيفيديبين من 30 الى 240 مجم عن طريق الفم يومي ، على ان يتم بناء الجرعة المناسبة بطريقة متدرجة .

·

عقار دلتيازيم من 120 الى 600 مجم عن طريق الفم يومي ، وذلك ايض يتم بالبناء التدريجي للجرعة المناسبة لكل مريض على حدة .

·

عقار بروستاسيكلين وتتراوح جرعته الفموية اليومية من 2 إلى 20 نانو جرام لكل جرام من وزن المريض عن طريق الفم يومي .

·

تجرى حالي أبحاث علمية على فعالية عقار Sildenafil Citrate Viagra في علاج مرض ارتفاع ضغط الشريان الرئوي والنتائج الأولية لهذه الأبحاث مبشرة .

3

المرضي الذين يعانون من علامات واعراض قصور الجانب الايمن للقلب كالأوديم الطرفية والتضخم الكبدي والاستسقاء البطنى فانه يلزمهم تناول عقار الفيوروسيمايد من 40 الى 360 مجم عن طريق الفم يومي ول بد من مراقبة المرضى في مثل هذه الحالات وذلك لانهم يكونون عرضة لهبوط شديد في ضغط الدم الشرياني مم يهدد حياتهم .

4

ربم يحتاج المرضي الذين يعانون من حالات قصور شديد وعنيد REFRACTORY بالجانب الايمن للقلب الى عقاقير دعم الوظيفه الانقباضيةINOTROPIC DRUGS كعقار دوبيوتامين DOBUTAMINE 2.5 إلى 7.5 ميكروجرام/كجم/دقيقة او عقار ميلرينون 0.35 إلى 0.75 ميكروجرام/كجم/دقيقة وذلك كمعالجة مؤقتة لحالة لقصور الشديد في وظائف البطين الايمن .

5

يحتاج الكثير من المرضي الى عقار الوارفـرين كعـلاج مضاد للتخثر وذلك لمنع حدوث انصمامات اخري بالشرايين الرئوية .

6

ربم يحتاج بعض المرضي الذين يعانون من حالة ارتفاع أولى شديد بالضغط الرئوي الى احداث فتحة بالحاجز الاذينى وذلك لتحويل جزء من الدم الوارد مباشرة الى الجهة اليسري للقلب وهذ يزيد من ورود الدم للبطين الايسر ومن ثم يـزداد امتلائـه وبالتالي يـزداد ناتج الدفـق القلبي CARDIAC OUTPUT بصفة عامة ولكن على حساب تشبع الدم بالاكسجين .

7

يكون الحل النهائي في الحالات الميئوس منه هو عملية زرع للرئتين أو للرئتين والقلب مع اذ كان الجانب الايسر للقلب مصاب .

 

ب مرض الارتفاع الثانوي في ضغط الشرايين الرئوية SPH

ترجع حالة الارتفاع الثانوي وتدهوره الى ثلاثه عوامل رئيسية وهى :-

1

ارتفاع ضغط الدم بالجانب الايسر للقلب وإنتقاله الى الاوردة الرئوية .

2

فساد وظائف الطبقة البطانية للاوعية الرئوية بسبب ارتفاع الضغط ونقص التشبع بالاوكسجين وحمضية الدم .

3-

اعادة تشكل الشرايين الرئوية REMODELING بحث تتغلظ جدرانه بسبب نقص تشبع الدم بالاوكسجين Hypoxia وبسبب زيادة الضغط عليه High Pressure

 

ولقد وجد ان العامل الثالث أي تغلظ جدران الشرايين الرئوية يكون في العادة غير رجعى ولكن العاملين الأولين يكونان رجعيين الى حد م وبالتالي فإن المعالجة يجب ان تهتم بوسائل الحد من حدوثهم ومنه :-

1

العلاج المؤثر والفعال لحالات قصور الجانب الايسر وذلك بالمدرات البولية ومثبطات الانزيم المحول للأنجيوتنسين ACE.1 وكوابح مستقبلات بيت غير المتخصصة كعقار كارفيديلول CARVEDILOL وعقار الديجوكسين , وكذلك باصلاح أي تلف بصمام الميترال أو بالصمام الاورطي أو استبدالهم بصمامات اصطناعية اذ اقتضت الضرورة ذلك .

2

يجب علاج نقص تشبع الدم بالاوكسجين HYPOXIA وحمضية الدم ACIDOSIS في حالات تدنى التهوية الرئوية HYPOVENTILATION SYNDROMES وذلك باستنشــاق الاوكسجيـن والتنفـس باستخـدام اجهـزة مساعــدة لزيــادة ضغــط هــواء التنفـس بشكـل مستمــر CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE - CPAP وربم يحتاج الامر في الحالات الشديدة الى دعم اجهزة التنفس الإصطناعي الميكانيكية Assisted Ventilation

3 -

يجب علاج الحالات المرضية المصاحبة بالرئتين بالادوية المناسبة مثل المضادات الحيوية وموسعات الشعب الهوائية والاستيرويدات وكذلك يجب اقناع المريض بالتوقف النهائي عن التدخين .

4

يجب منع حدوث التخثرات الدموية الوريدية وبالتالي الانسدادات الشريانية الرئوية باستخدام مضادات التخثر الفموية أو باستخدام مصفاة الوريد الأجوف السفلي INFERIOR VENACAVAL FILTER

 

2 العلاج الجراحي :-

Surgical Rx
 

يتم اللجوء إلى العلاج الجراحي في الحالات التالية :-

1

في الحالات الشديدة من ارتفاع الضغط الرئوي الأولى وذلك باحداث فتحة بالحاجز الاذينى باستخدام القسطرة القلبية .

2

إذ ساءت حالة المريض جد وتدنى لديه ناتج الدفق القلبي بصورة تهدد حياته فانه يجب والحالة هكذ إجراء جراحة زرع رئتين له وذلك إذ كانت وظائف البطين الأيسر لازالت سليمة م إذ كانت وظائف البطين الأيسر متدنية بدرجه كبيرة فإنه في هذه الحالة يتم زرع قلب ورئتين مع

3

في حالات تكرار الانسدادات الشريانية الرئوية رغم المداومة على تناول عقار الوارفرين أو في الحالات التي يكون فيه عقار الوارفرين غير مرغوب فيه طبي فإنه يتم زرع مصفاة الوريد الاجوف السفلى Inferior Venacaval Filter

4

يتم إزالة التخثرات جراحي من الشرايين الرئوية الرئيسية في الحالات الشديدة والتي يتم فيه تشخيص خثرات كبيرة سادة للشرايين الرئوية الرئيسية

 

متابعة حالة المريض :-

1

يجب متابعة حالة المريض بصفة دورية ودقيقة وذلك لارتفاع نسبة الوفيات بين هؤلاء المرضي .

2

يجب متابعة زمن البروثرومبين ونسبة التسوية الدولية لزمن البروثرومبين INR بصورة دقيقة

3

يجب تحصين المريض ببعض الامصال مثل مصل فيروس الانفلونز ومصل جراثيم الالتهاب الرئوي PNEUMOLOCCAL AND INFLUENZA VACCINES

  التكهن المستقبلي لحالات ارتفاع الضغط الرئوي

Prognosis

  النوع الأولى من لارتفاع الضغط الرئوي PPH
 

1

يعتمد استمرار الحياة على درجة الارتفاع في ضغط الشريان الرئوي وم إذ كان هناك أمراض أخري مصاحبه أو ل وعلى العموم فان متوسط أجل المريض بعد تشخيص الحالة يكون في حدود عامين ونصف العام

2

يتحسن التكهن المستقبلي تحسن شديد إذ وجد أن المريض يستجيب للموسعات الوعائية ويعيش أكثر من 90% من مثل هؤلاء المرضي لمدة 5 سنوات أو أكثر .

3

تعود معظم حالات الوفاة للأسباب التالية :-

أ

قصور وظائف القلب.

ب

الموت المفاجئ بسبب اللانظم القلبي أو بسبب انصمامات جديدة بالشرايين الرئوية.

ج

الالتهابات الرئوية الحادة.

  ب النوع الثانوي من ارتفاع الضغط الرئوي SPH
 

يعتمد التكهن المستقبلي في هذا النوع على طبيعته وأسبابه وعلى مدي رجعيته في حالة إصلاح الأسباب الثانوية كالعلاج التدخلى لأمراض صمامي الميترال والأورطي وعلاج حالات قصور الجانب الأيسر للقلب

  الغـــذاء Diet
  يجب نصح المريض بأن يكون غذائه خالي إلى درجة كبير من ملح الطعام وان يقنن كمية المياه المستخدمة في الشرب وذلك للمساعدة في علاج القصور القلبي .
 

النشاط البدني

Physical Activity
 

يجب أن يتحدد النشاط البدني لكل مريض بالمستوي الذي ل يسبب له أعراض مرضية ويمكن معرفة هذا المستوي من النشاط البدني وذلك عن طريق برنامج إعادة تأهيل المريض ، وإنه لمن الواجب الابتعاد تمام عن كل المنافسات الرياضية في مثل هؤلاء المرضي .